Факторы риска отслойки плаценты

- Преэклампсия

- Артериальная гипертония

- Отслойка плаценты в предыдущих родах

- Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифосфолипидный синдром).

- Диабетическая ангиопатия.

- Фиброзные опухоли

- Возраст старше 35 лет

- Хорионамнионит

- Длительный безводный период (более 24 ч)

- Низкий социально-экономический статус

- Употребление наркотиков, курение

- Травма

- Мужской пол плода

- Внезапная декомпресия (амниоцентез)

Причины отслойки

1. Фоновые факторы (предрасполагающие):

· Экстрагенетальная патология: АГ, СД, гломерулонефрит, васкулопатии.

· Осложнения беременности – тяжелая преэклампсия

· Дефицит производных фолиевой кислоты в организме

· Возраст матери, высокий паритет, курение, миома матки.

· Многоводие, маловодие

· ПОНРП в анамнезе (риск рецидива от 10% до 17%)

2. Провоцирующие факторы:

· Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии и многоплодии

· Травма живота

· Абсолютно короткая пуповина в родах (меньше 40 см)

· Грубые врачебные манипуляции

· Чрезмерная подвижность плода

Классификация:

Отечественная классификация основана на площади отслоившейся плаценты и соответствует:

0 степень – «немая» отслойка; не имеет клинических проявлений, выявляется как «находка» при УЗ исследовании или при осмотре плаценты после ее рождения на основании обнаружения «фасеток» (блюдцеобразные вдавления на материнской поверхности плаценты со старым сгустком крови и фибриноидными наложениями по краю);

I степень – легкая; отслойка плаценты до 1/3 ее площади с не резко выраженной клиникой и признаками острой внутриутробной гипоксии плода, возможна его гибель, если отслойка плаценты произошла на фоне хронической гипоксии;

II степень – среднетяжелая; отслойка плаценты до 1/2 ее площади, выраженные клинические признаки патологии, острая внутриутробная гипоксия плода и его гибель;

III степень – тяжелая; отслойка плаценты более 1/2 ее площади (субтотальная, тотальная), сопровождается резко выраженными клиническими симптомами, внутриутробной гибелью плода и прогрессированием ДВС-синдрома.

При прогрессирующей отслойке плаценты и нарастании клинических симптомов степень тяжести возрастает.

Зарубежная классификация основана на выраженности клинических симптомов, состоянии плода, объеме ретроплацентарной гематомы и наличии коагулопатии. Данная классификация предусматривает три степени тяжести ПОНРП:

I степень – клинических проявлений нет, плод не страдает, коагулопатии нет, объем ретроплацентарной гематомы до 150 мл;

II степень – есть клинические признаки ПОНРП, острая гипоксия плода, коагулопатии нет, объем ретроплацентарной гематомы от 150 до 500 мл;

III степень – выраженные симптомы ПОНРП, внутриутробная гибель плода, объем ретроплацентарной гематомы более 500 мл, коагулопатия в одном из вариантов:

– проффузное коагулопатическое кровотечение;

– кровотечение незначительное с выраженной полиорганной недостаточностью.

Клиническая картина

Максимально выраженные классические признаки преждевременной отслойки плаценты встречаются только в 10 % случаев патологии и проявляются в следующем:

1. Кровотечение, тяжесть которого обусловлена площадью отслойки плаценты (частичная, полная) и быстротой ее развития. Кровотечение может быть внутренним, наружным и комбинированным. Варианты кровотечения зависят от локализации отслойки плаценты (центральная, краевая). При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и быстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки (матка Кувелера). Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком. Внутреннее кровотечение считается наиболее опасным, так как часто сопровождается развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома.

2. Боль и гипертонус матки возникают вследствие растяжения серозного покрова матки. При объеме ретроплацентарной гематомы от 150 до 500 мл боль и гипертонус могут носить локальный характер, но при прогрессировании отслойки болевой синдром нарастает вплоть до развития болевого шока, а гипертонус матки становится тотальным.

3. Нарушение сердечной деятельности плода связано с развитием циркуляторной гипоксии и пропорционально зависит от площади и темпа отслойки плаценты. При острой отслойке до одной третьей площади плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке на треть и более – погибает. Гибель плода может наступить и при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные признаки недостаточности.

4. Коагулопатический синдром развивается при гематоме более 1000 мл и связан с проникновением в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.

Диагностика ПОНРП основана на:

· клинической картине заболевания;

· данных УЗИ;

· изменениях гемостаза.

Клинические симптомы, позволяющие заподозрить ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус, болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксия плода или антенатальная гибель; симптомы геморрагического шока.

При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. В первом периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжён, иногда наблюдают умеренное количество кровяных выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря изливающиеся ОВ могут содержать примесь крови.