Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии и

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии и

Семейной медицины

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

 ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ»

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

 

Тюмень

Г.

Методические указания для самостоятельной подготовки по дисциплине «Профессиональные болезни» содержат тестовые задания, ситуационные задачи, вопросы для итогового собеседования, перечень тем рефератов и электронных презентаций.

Методические указания составлены сотрудниками кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины: профессором, д.м.н. Болотновой Т.В.; доцентом, к.м.н., Кирсанкиной Е.В.

 

Методические указания утверждены на заседании кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины протокол № 5 от 30 ноября 2009 г.

 

Методические указания утверждены на заседании цикловой методической комиссии по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» № 4 от 4 декабря 2009 г.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Знакомство с клиникой профессиональных болезней. Принципы организации и проведения профилактических медицинских осмотров рабочих промышленных предприятий, диспансеризация, экспертиза трудоспособности при профессиональных болезнях. Курация больных.

ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Предварительным и периодическим медицинским осмотрам принадлежит существенное место в системе мероприятий, направленных на охрану здоровья трудящихся, раннюю диагностику и профилактику профессиональных и общих заболеваний. Врачу любой специальности необходимо знать современную нормативно-правовую базу, регламентрующую проведение медицинских осмотров работников и расследование случаев профессиональных заболеваний, правила экспертизы связи заболевания с воздействием вредных производственных факторов.

От компетентности врачей, участвующих в проведении медицинских осмотров, зависит качество медицинской помощи работникам, профилактика общих и профессиональных болезней, сохранение квалифицированных кадров.

 

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:

Научиться организации и проведению медицинских осмотров работников, подвергающихся воздействию вредных производственных факторов, уметь анализировать результаты осмотров, разрабатывать рекомендации, направленные на сохранение здоровья трудящихся.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научиться на основании действующих приказов определять необходимый объем обследования для проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих в контакте с вредными факторами производственной среды; формулировать заключения по их результатам; анализировать результаты осмотров и разрабатывать на этой основе лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, направленные на их совершенствование; направлять больных с подозрением на профессиональное заболевание в центр профпатологии; представлять особенности истории болезни в центре профпатологии.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

Гигиена труда:

1. Понятие «вредный производственный фактор».

2. Классификация вредных производственных факторов.

3. Гигиеническая классификация условий труда.

Пропедевтика внутренних болезней:

1. Методика объективного обследования больного по органам и системам.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. На основании каких приказов Министерства здравоохранения РФ проводится обязательные предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры работников, подвергающиеся воздействию вредных производственных факторов?

2. Какой порядок расследования и учета случаев профессиональных заболеваний профессиональных заболеваний существует в нашей стране?

3. Изложите классификацию профессиональных заболеваний по этиологическому принципу.

4. Каковы особенности течения профессиональных заболеваний на современном этапе?

5. Назовите документы, необходимые для решения вопроса о связи заболевания с воздействием вредных производственных факторов. Кто их должен составлять?

6. Перечислите основные особенности диагностики профессиональных заболеваний и интоксикаций.

7. Каким лечебно-профилактическим учреждениям дано право первичного установления диагноза профессиональных болезней.

Выберите обязательные документы для экспертизы связи заболевания с условиями труда: 1) копия трудовой книжки; 2) санитарно-гигиеническая характеристика условий труда; 3) данные аттестации рабочих мест предприятия; 4) выписка из амбулаторной карты больного; 5) направление из поликлиники.

а) верно 1, 2, 3, 4

б) верно 2, 3, 4, 5

в) верно 1, 2, 4, 5

г) верно 2, 3, 4

8. Для диагностики острых или хронических профессиональных интоксикаций необходимо:

а) подтверждение специфической сенсибилизации к промышленным аллергенам по данным аллергологического обследования

б) наличие в биологических жидкостях химического вещества или его метаболитов

в) длительный стаж работы в контакте с химическими веществами

9. В структуре профессиональной заболеваемости в России 1 место занимает:

а) вибрационная болезнь

б) нейросенсорная тугоухость

в) пылевые заболевания органов дыхания (пневмокониозы, пылевой бронхит)

г) профессиональные аллергические заболевания

10. Этиологическим методом лечения в медицине труда является:

а) временное или постоянное прекращение контакта с вредным производственным фактором

б) назначение лекарственных препаратов, влияющих на основные звенья патогенеза

в) физиотерапевтические методы лечения

г) санаторно-курортное лечение

Тема занятия: Вибрационная болезнь. Современная классификация, этиология, патогенез, клинические формы, диагностика, принципы лечения и профилактики. Особенности течения вибрационной болезни в условиях Крайнего Севера.

Значение темы: В настоящее время вибрационная болезнь является одной из самых распространенных форм профессиональной патологии, а в Тюменской области занимает ведущее место среди всех профзаболеваний. Это обусловлено широким внедрением во все отрасли народного хозяйства механизированных инструментов и оборудования, генерирующих при эксплуатации вибрацию.

Значительную роль в развитии заболевания играют также сопутствующие профессиональные факторы: шум, охлаждение, значительное статическое напряжение мышц плечевого пояса, вынужденное положение тела и т.д. Немаловажную роль играют и такие факторы, как длительность воздействия вибрации, специфика организации трудового процесса, режим труда и отдыха, а также индивидуальные особенности организма.

 

   ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:

Изучить клинику вибрационной болезни, особенности течения, современные методы диагностики, профилактики и медико-социальной экспертизы; научить студентов проводить лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия при вибрационной болезни.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов оценивать санитарно-гигиенические условия труда; выявлять характерные клинические признаки вибрационной болезни; самостоятельно выполнять функциональные методы диагностики (паллестезиометрию, альгезиометрию, капилляроскопию, холодовую пробу, термометрию) и уметь их оценивать; обосновывать диагноз, определять состояние трудоспособности при вибрационной болезни; осуществлять проведение лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при различных формах заболевания.

ДЛЯ ЭТОГО НАДО:

а) знать патогенез, классификацию, клинические проявления вибрационной болезни

б) уметь проводить сбор жалоб, анамнеза, осмотр больного с вибрационной болезнью, назначать этиолгическое, патогенетическое, симптоматическое лечение и проводить экспертизу трудоспособности больных с вибрационной болезнью

в) иметь навыки проведения и интерпретации функциональных методов исследования (паллестезиометрии, альгезиометрии, динамометрии, капилляроскопии ногтевого ложа, электротермометрии)

г) интерпретировать результаты рентгенографии кистей, позвоночника, реоэнцефалографии, реовазографии, электроэнцефалографии, эхоэнцефалоскопии, электронейромиографии.

 

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

Патологическая физиология:

· патофизиология периферического кровообращения

· патофизиология сосудистого тонуса

· патогенез и стадии стресса

Биохимия:

· биологическое окисление

· роль медиаторов в передаче нервных импульсов

Фармакология:

· препараты, улучшающие микроциркуляцю

· антиоксиданты

Рентгенология:

· рентгендиагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

Нервные болезни:

· заболевания периферической нервной системы (полиневропатии, невриты)

· синдромы поражения ЦНС (астеновегетативный, энцефалопатия)

Общая хирургия:

· заболевания сосудов конечностей.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. На каких современных производствах встречается производственная вибрация?

2. Как классифицируется вибрация по частоте и виду контакта с телом человека?

3. Нервно-рефлекторное, нейро-гуморальное и местное звенья патогенеза вибрационной болезни.

4. Современная классификация вибрационной болезни.

5. Какими синдромами представлена вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации?

6. Какими синдромами представлена вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации?

7. Функциональные пробы при вибрационной болезни, их проведение и интерпретация результатов.

8. Методы диагностики вибрационной болезни.

9. Основные принципы терапии вибрационной болезни.

10. Особенности экспертизы профпригодности в зависимости от стадии вибрационной болезни.

11. Методы профилактики вибрационной болезни.

Наиболее неблагоприятно производственная вибрация влияет на: 1) центральную и периферическую нервную систему; 2) сердечно-сосудистую систему;  3) опорно-двигательный аппарат; 4) желудочно-кишечный тракт;  5) вестибулярный анализатор и орган слуха

а) верно 2, 3, 4

б) верно 1, 2, 3

в) верно 3, 4, 5

г) верно 1, 3, 5

Основными жалобами при периферическом ангиодистоническом синдроме являются: 1) онемение в руках по ночам; 2) приступы побеления пальцев рук на холоде; 3) чувство покалывания и ползания мурашек в кончиках пальцев;      4) повышенная чувствительность конечностей к холоду; 5) ломящие, ноющие боли в конечностях вечером и ночью

а) верно 2, 3

б) верно 2, 4

в) верно 3, 4

г) верно 3, 5

Основными жалобами при вегетативно-сенсорной полиневропатии конечностей являются:   1) онемение в руках по ночам; 2) приступы побеления пальцев рук на холоде; 3) чувство покалывания и ползания мурашек в кончиках пальцев;  4) повышенная чувствительность конечностей к холоду 5) ломящие, ноющие боли в конечностях вечером и ночью

а) верно 2, 3, 4

б) верно 2, 4, 5

в) верно 3, 4, 5

г) верно 1, 3, 5

4. По какому типу нарушается чувствительность в дистальных отделах конечностях при вибрационной болезни:

а) по корешковому

б) по полиневритическому

Какие методы инструментальной диагностики применяются выявления вибрационной болезни от воздействия общей или комбинированной вибрации: 1) реовазография сосудов конечностей; 2) электроэнцефалография; 3) реоэнцефалография;    4) ангиография сосудов конечностей; 5) эхокардиография

а) верно 2, 3, 4,

б) верно 2, 4, 5

в) верно 3, 4, 5

г) верно 1, 2, 3

6. Для выявления вегето-сенсорной полиневропатии конечностей при вибрационной болезни основным методом диагностики является:

а) реовазография сосудов конечностей

б) электронейромиография

в) ангиография сосудов конечностей

г) электроэнцефалография

д) паллестезиометрия

7. Для патогенетической терапии вибрационной болезни применяются: 1) холинолитики; 2) ганглиоблокаторы; 3) антагонисты кальция; 4) дезагреганты;   5) спазмолитики и периферические вазодилататоры; 6) витамины группы В:

а) верно 1, 2, 4, 5

б) верно 2, 4, 5, 6

в) верно 3, 4, 5, 6

г) верно 1, 3, 5, 6

8. Для диагностики вибрационной болезни длительный стаж работы в контакте с вибрацией и уровни вибрации, превышающие ПДУ:

а) имеют решающее значение

б) не имеют решающего значения

9. Консультации каких врачей необходимо использовать для диагностики вибрационной болезни: 1) невролога; 2) отоларинголога или сурдолога; 3) хирурга; 4) офтальмолога; 5) гинеколога:

а) верно 2, 3, 4,

б) верно 1, 2, 4

в) верно 3, 4, 5

г) верно 1, 3, 5

10. Какие рентгенологические методы диагностики применяются для диагностики вибрационной болезни: 1) рентгенография кистей; 2) рентгенография легких; 3) рентгенография позвоночника; 4) рентгенография желудка; 5) рентгенография кишечника:

а) верно 2, 3

б) верно 2, 4

в) верно 3, 4

г) верно 1, 3

 

Дополнительными производственными факторами, существенно влияющими на формирование клинических синдромов вибрационной болезни, являются: 1) физические нагрузки; 2)  неблагоприятные метеорологические факторы (низкая температура, влажность); 3) производственная пыль; 4)    шум; 5) вынужденная рабочая поза.

а)    верно 1, 2 и 3

б)   верно 2, 3 и 4

в)    верно 3, 4 и 5

г)    верно 1, 2 и 5

д)   верно 1, 3 и 4

К профессиям, в которых может быть трудоустроен больной с вибрационной болезнью, относятся: 1) слесарь по ремонту оборудования; 2) лаборант-химик; 3) шлифовщик оптического стекла; 4) рабочий холодильной установки; 5) мастер цеха полировки.

а)    верно 1, 2 и 3

б)   верно 2, 3 и 4

в)    верно 3, 4 и 5

г)    верно 1, 2 и 5

д)   верно 1, 3 и 4

7. В лечении вибрационной болезни могут быть использованы все перечисленные средства, кроме:

а)    сосудорасширяющих

б)   витаминов группы B

в)    комплексонов

г)    физиотерапии

д)   бальнеотерапии

8. Показанием для выдачи трудового листка нетрудоспособности сроком на 2 месяца при вибрационной болезни является:

а)    I степень заболевания

б)   II степень заболевания

в)    III степень заболевания

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Больная С., 34 года, обратилась в медико-санитарную часть; работает полировщицей на наждачных кругах в течение 8 лет. Жалобы на боли, парестезии в дистальных отделах рук, побеление концевых фаланг пальцев верхних конечностей, которые появляются при общем охлаждении, особенно в холодное время года. Данные симптомы беспокоят около 2 лет, к врачам не обращалась

Объективно: со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Артериальное давление 120/80-130/85 мм.рт.ст. Пульс хорошего наполнения, 76 в минуту. Неврологический статус: общемозговая симптоматика отрицательная. ЧМН в норме. Пальце-носовая проба - верно. В позе Ромберга – устойчив. Сухожильные рефлексы симметричные, оживлены.

Status localis: Кисти рук холодные на ощупь, кончики пальцев слегка отечны и цианотичны, отмечается “кружевной рисунок” кистей, положительный симптом “белого пятна”; трофических нарушений нет. Движения в мелких суставах кистей не ограничены, безболезненны.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 2

Больной К., 30 лет, работает клепальщиком в течение 6 лет. Считает себя больным около года. Беспокоят резкие боли в плечевом поясе, особенно в ночное время, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении, стал раздражительным.

Объективно: кисти отечные, холодные, цианотичные. Резко снижены все виды чувствительности (болевая, температурная, вибрационная) по типу длинных перчаток. Отмечается слабость в приводящих мышцах V пальца; приведение V пальца на правой руке ограничено, изменена электровозбудимость. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации определяется значительное уплотнение типа миофасцикулитов в надлопаточных мышцах и мышцах предплечья, мышцы при пальпации болезненны, в местах перехода их в сухожилия - крепитация.

На рентгенограммах в мелких костях кистей имеются небольшие очаги уплотнения костной ткани. При капилляроскопии - выраженные изменения на обеих руках с преобладанием спастико-атонического состояния капилляров. По данным плетизмографии значительно снижен артериальный приток.

Со стороны внутренних органов отклонений нет. Обнаружено повышение порога восприятия шума на высокие частоты.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 3

Больной Б., 29 лет, работает 4 года камнерезчиком с пневматическим инструментом. Вибрация больше передается на левую руку, удерживающую боек.

Во время очередного медицинского осмотра предъявлял жалобы на побеление пальцев левой руки, появившееся в течение последнего года. Болей в руках не ощущает. Побеление пальцев началось с мизинца, затем при охлаждении начали белеть III и IV пальцы. После приступов побеления появляются неприятные парестезии, иногда - отек лучезапястного сустава.

Объективно: легкая гипестезия лишь на концевых фалангах IV и V пальцев рук; мышцы не изменены; по данным капилляроскопии - незначительная тенденция к спазму.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 4

Больной С., 45 лет. 15 лет работает забойщиком в шахте. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда продолжительность рабочего дня составляет 6 часов. Выемкой угля отбойным молотком типа МО-5 и МО-9, генерирующем среднечастотную вибрацию, занят 75% рабочего времени. Превышение ПДУ вибрации на 6-8 дБ.

Предъявляет жалобы на быструю утомляемость, раздражительность, боли в лучезапястных и локтевых суставах, болезненность в области шеи при движении головой, слабость и чувство онемения в руках.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс – 84 уд/мин. АПД=125/70 мм.рт.ст. В неврологическом статусе: Гипостезия по полиневритическому типу до уровня лучезапястных суставов, болезненность паравертебральных точек в шейно-грудном отделе позвоночника, мышцы не изменены, рефлексы с рук ослаблены, симметричны, в усложненной позе Ромберга – устойчив. тремор пальцев вытянутых рук. Дермографизм красный, быстрый, разлитой, нестойкий. Кисти холодные, влажные. Положительный симптом «белого пятна».

РВГ верхних конечностей: повышенный тонус сосудов прекапиллярного русла и сниженная интенсивность кровенаполнения больше справа. Капилляроскопия: фон бледный, капилляры извитые, артериальные бранши сужены, венозные – расширены, кровоток прерывистый, пристеночных тромбов нет. Вибрационная чувствительность с пальцев рук: D=15 с., S=10с. Рентгенологически: костных патологических изменений не выявлено.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 5

Больной А., 49 лет работает слесарем-сборщиком в течение 28 лет. Работа заключается в сборке машин с помощью ручных и пневматических инструментов, имеет контакт с вибрацией и шумом. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда 20% рабочего времени занят на обработке швов после электросварки металлических деталей с помощью пневматической ручной машинки, генерирующую вибрацию на частотах 133-160 Гц. С превышением ПДУ на 1-4 дБ.

Жалобы: боли и онемение в руках, покалывание и зябкость кистей, боли в эпигастральной области, неустойчивый стул, сухость в носу. Боли в руках беспокоят около 10 лет, никогда не лечился, активно к врачам не обращался. За последний год из-за болей и онемений в руках плохо спит. С работой справляется.

Объективно: в легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, пульс - 64 в минуту. АД - 130/75 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Неврологический статус: Черепно-мозговые нервы в норме. В надлопаточных мышцах пальпируются единичные, болезненные валики, болезненные тяжи в мышцах предплечий. Гипестезия на кистях и предплечья. Сухожильные рефлексы Д=S, живые. Координация не нарушена. Кисти цианотичные, холодные, кончики пальцев пастозны, ладони влажные.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 6

Больная К., 42 лет, работает клепальщицей в течение 24 лет. Перенесенные заболевания: грипп, аппендэктомия.

Жалобы: редкие побеления (при общем охлаждении) концевых фаланг IV-V пальцев обеих кистей, онемения кончиков пальцев, зябкость кистей. Побеление и онемение пальцев появились 5-6 лет тому назад. Неоднократно получала физиотерапию и медикаментозное лечение с положительным эффектом. С работой справляется.

Объективно: Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД - 120/70 мм рт. ст., пульс - 72 в минуту. Черепные нервы без патологии. Мышцы плечевого пояса не уплотнены, безболезненны. Координация не нарушена. Гипестезия на кончиках пальцев. Сухожильные рефлексы D=S, живые. Кисти холодные с цианотичным оттенком, ладони влажные. Кончики пальцев напряжены и беловаты.

Паллестезиометрия: вибрационная чувствительность на верхней границе нормы. Динамометрия - 28 кг с обеих сторон. Эмоционально лабильна, при волнении появляется тремор пальцев рук, яркие пятна на лице, груди. Дермографизм яркий, разлитой, стойкий; общий гипергидроз.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 7

Больная Ч., 45 лет, работает клепальщицей в течение 25 лет. Перенесенные заболевания: простудные заболевания.

Жалобы: ломящие боли в руках в покое, покалывания, онемения, жжение в кистях, слабость в руках, из-за чего выпадают предметы из рук, судороги в пальцах кистей, раздражительность, плохой сон, снижение памяти, шум, звон в ушах, снижение слуха. Находится под наблюдением невропатолога МСЧ. Лечилась неоднократно в амбулатории и в санаториях с нестойким положительным эффектом.

Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс - 72 в минуту. АД - 130/70 мм рт. ст. Черепно-мозговые нервы в норме. Мышцы плечевого пояса не уплотнены, безболезненны, гипестезия на руках, более выраженная в дистальных отделах. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены, с расширенной зоной. Тремор пальцев рук функционального характера, неточность при пальценосовой пробе. Кисти цианотичные, отечные, кончики пальцев напряжены и беловаты. Кисти холодные, ладони мокрые. Паллестезиометрия: пороги вибрационной чувствительности повышены (25-30 дцб). Динамометрия: справа - 20 кг, слева - 18 кг.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 8

Больной С., 40 лет. 15 лет работает обрубщиком. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда работает с отбойным молотком в течение 70-80% рабочего времени. Частота вибраций –8-16 Гц., превышает ПДУ на 3-6 дБ.

Предъявляет жалобы на побеление пальцев левой руки при общем и местном охлаждении, боли и чувство онемения в руках. Перечисленные симптомы появились 3 года назад.

Объективно: состояние удовлетворительное. В неврологическом статусе: кисти теплые, мраморной окраски. Гипальгезия кончиков пальцев. Мышцы не изменены. Рефлексы с рук и ног равномерно оживлены, симметричные. Координационные пробы выполняет уверенно. ЭКГ – синусовая тахикардия. Пульс – 100 уд/мин. АД=140/80-150/95 мм.рт.ст. РЭГ – умеренное снижение кровенаполнения церебральных сосудов. РВГ пальцев рук – тонус снижен, повышенное венозное давление, кровенаполнение снижено слева, проба с нироглицерином - положительная. Вибрационная чувствительность пальцев рук D=6 сек., S=6 сек. Капилляроскопия: фон бледный, капилляры в виде точек, кровоток отсутствует. Рентгенологически: в костях кистей умеренные явления остеопороза.  Со стороны других органов и систем изменений не выявлено.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

 

Тема занятия: Пылевые болезни легких: Пневмокониозы, хронический пылевой бронхит, профессиональная бронхиальная астма. Современные принципы классификации, диагностики, лечения, профилактики. Особенности пылевой патологии у рабочих Тюменского региона.

Значение темы: Пыль является одной из основных производственных вредностей в машиностроительной промышленности (заточно-шлифовальные, электросварочные работы и пр.), в горнодобывающей промышленности (добыча угля, металлических руд и других полезных ископаемых), в производстве строительных материалов (огнеупорные изделия, кирпич, декоративные плитки, цемент), в текстильной, мукомольной промышленности, сельском хозяйстве и многих других отраслях народного хозяйства. Длительное вдыхание пыли в производственных условиях может привести к развитию пылевых заболеваний дыхательной системы - пневмокониоза, пылевого бронхита, бронхиальной астмы. Прогредиентность течения патологии бронхолегочного аппарата, частые и рано развивающиеся осложнения, нередко приводящие больных к инвалидности в самый трудоспособный период жизни определяют особую социально-медицинскую остроту проблемы.

Цель обучения

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:

Изучить клиническую картину, варианты течения, методы диагностики, лечения, профилактики, особенности МСЭ при пневмокониозах, хронических пылевых бронхитах, профессиональной бронхиальной астме; научиться проводить лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия при этих заболеваниях.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научиться оценивать условия труда на “пылевых” производствах; самостоятельно обследовать больного, собирать аллергологический анамнез, обосновывать диагноз и прогноз; назначать лечения больного и выносить экспертное решение относительно его трудоспособности

ДЛЯ ЭТОГО НАДО:

а) знать этиологию, патогенез, современную классификацию пылевых заболеваний легких;

б) уметь проводить сбор жалоб, анамнеза, осмотр больного, оценивать санитарно-гигиеническую обстановку рабочего места пациента для подтверждения ее роли в развитии и течении заболевания; подбирать рациональную, патогенетически обоснованную терапию с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии; решать вопросы профилактики, реабилитации, трудоспособности больных с полевой патологией;

в) иметь навыки обследования системы дыхания, интерпретации рентгенограмм органов грудной клетки, результатов исследования функции внешнего дыхания.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

Патологическая физиология:

· патогенез аллергических реакций, патогенез воспаления;

Биологическая химия:

· биологическое окисление;

Р ентгенология:

· рентгенодиагностика заболеваний легких.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

1. В каких сферах производства работающие подвергаются воздействию пылевых факторов?

2. Какие свойства пылевых частиц определяют их фиброгенное действие?

3. Какие виды пыли обладают фиброгенной активностью, синсибилизирующим, раздражающим и комбинированным действием?

4. Основные теории патогенеза силикоза.

5. Опишите морфологическое строение силикотического узелка.

6. Основные ренгенологические признаки пневмокониозов.

7. Какова клиническая картина пневмокониозов в зависимости от стадии.

8. перечислите методы диагностики пневмокониозов.

9. Перечислите осложнения пневмокониозов.

10. Принципы терапии пневмокониозов.

11. этиология и патогенез пылевого бронхита.

12. клиника пылевого бронхита в зависимости от стадии.

13. Приведите данные основных инструментальных методов исследования, используемых для диагностики пылевого бронхита.

14. Назовите принципы лечения больных хроническим пылевым бронхитом.

15. Назовите промышленные аллергены.

16. Особенности клиники профессиональной бронхиальной астмы.

17. этапы диагностики профессиональной бронхиальной астмы.

18. Принципы терапии профессиональной бронхиальной астмы.

19. Как решаются вопросы экспертизы профпригодности при профессиональной пылевой патологии?

 

Основными жалобами больного с пылевым бронхитом являются: 1) кашель с мокротой; 2) колющие или давящие боли в грудной клетке; 3) одышка при физической нагрузке или в покое; 4) приступы удушья; 5) слабость, утомляемость.

а) верно 2, 3

б) верно 1, 2

в) верно 3, 4

г) верно 1, 3

6. Основными методами диагностики пылевого бронхита являются: 1) бронхоскопия; 2) рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции; 3) спирография + тест с бронхолитиками; 4) общий анализ мокроты; 5) компьютерная томография органов грудной клетки

а) верно 2, 3

б) верно 1, 3

в) верно 3, 4

г) верно 1, 5

Клиническими особенностями профессиональной бронхиальной астмы являются: 1) неотягощенный аллергологический анамнез; 2) связь приступов удушья с пребыванием на рабочем месте; 3) сезонный характер приступов удушья; 4) отсутствие приступов удушья в домашней обстановке, в отпуске; 5) начало заболевания с аллергического конъюнктивита, ринита, дерматита.

а) верно 2, 3, 4, 5

б) верно 1, 2, 4, 5

в) верно 1, 2, 3, 5

г) верно 1, 3, 4, 5

8. Для диагностики профессиональной бронхиальной астмы стаж работы в контакте с промышленными аллергенами и концентрация аллергена:

а) имеет решающее згачение

б) не имеет решающего значения

Ситуационные задачи

Задача 1

Больной Н., 43 года, направлен в противотуберкулезный диспансер для консультации. В прошлом 13 лет работал обрубщиком в контакте с кремниевой пылью; 2 года назад был диагностирован силикоз I стадии. При очередном обследовании в медсанчасти обнаружено усиление одышки, учащение кашля, появление болей в подлопаточных областях.

Объективно: Перкуторный звук над нижними отделами легких с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких ограничена. Дыхание ослабленное, жестковатое, прослушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены.

На рентгенограмме отмечается диффузное усиление и деформация легочного рисунка в нижних и средних долях легких, на фоне которого имеются множественные узелковые тени размером 2-4 мм в диаметре. Уплотнение междолевой плевры справа. Корни “обрубленной” формы с обызвествленными по типу яичной скорлупы лимфатическими узлами.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 2

Больной С., 42 года, в течение 16 лет работает формовщиком литейного производства в контакте с кремниевой пылью. В последние 2 года стал ощущать колющие боли в области лопаток, периодически беспокоит сухой кашель, при больших физических нагрузках появляется одышка.

Объективно: При внешнем осмотре объективных изменений не отмечается. В нижнебоковых отделах грудной клетки перкуторный звук с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких не изменена. В легких прослушиваются сухие хрипы в большом количестве.

Анализы крови и мочи без отклонений от нормы.

Спирография: ЖЕЛ составляет 78% от должного, ОФВ 1 – 70% от должного, проба Тиффно 61%.

На рентгенограмме отмечается усиление и деформация легочного рисунка, преимущественно в средних и нижних отделах легких, видны немногочисленные узелковые тени размером 2-3 мм, округлой формы. Корни легких несколько расширены и уплотнены. Прозрачность базальных отделов легких повышена.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 3

Больной Е., 44 года, на протяжении 10 лет работает в производстве кремниевых сплавов, контактирует с пылью свободного диоксида кремния. Других контактов с неблагоприятными производственными факторами не имел. Жалуется на сухой кашель, периодически боль в грудной клетке, повышенную утомляемость.

Объективно: Перкуторный звук над легкими не изменен, при аускультации дыхание везикулярное. Со стороны других органов и систем отклонений не выявлено.

Функция внешнего дыхания не нарушена. Анализы крови и мочи в норме.

На рентгенограмме прозрачность легочных полей не изменена, легочный рисунок в нжних длях легких умеренно усилен и деформирован с обеих сторон. В верхней доле правого легкого определяются полиморфные очаговые тени. Небольшие плевродиафрагмальные спайки справа.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 4

Больной Ч., 53 года, в течение 6 лет работает по размолу кварцевого песка в контакте с кремниевой пылью. Основными жалобами являются кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, боли в грудной клетке, одышка при небольших физических нагрузках, боли в суставах рук и ног.

Объективно: пониженного питания, кожа сухая, слегка шелушится; атрофия мышц кистей, межфаланговые суставы кистей деформированы; пальцы в состоянии ладонной флексии; контуры лучезапястных суставов сглажены, движение в них ограничено.

Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно на всем протяжении коробочный звук. Аускультативно - ослабленное дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы, под левой лопаткой - мелкопузырчатые влажные хрипы. Границы сердца в пределах нормы, тоны глухие. Пульс 78-80 уд/мин, ритмичный, АД 90/60 мм рт. ст Язык чистый, живот мягкий, безболезненный, размеры печени не увеличены.

Общий анализ крови: гемоглобин 120,0 г/л, эритроциты 3,6 млн, лейкоцитов 10 тыс, СОЭ 29 мм/час. БК в мокроте не найдены, реакция Манту отрицательная.

Спирография: ЖЕЛ - 70 % от должного, ОФВ1 - 90 % от дожного.

На ЭКГ умеренные обменные изменения миокарда.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля в базальных отделах эмфизематозны. Легочный рисунок диффузно усилен и деформирован в нижних и средних отделах легких; на фоне него имеются множественные мелкие плотные очаги, местами сливающиеся. Корни легких расширены, уплотнены. Купола диафрагмы фиксированы спайками. Сердце не увеличено, конфигурация его не изменена.

Рентгенография кистей: на левой кисти отмечаются остеопороз всех костей, костный анкилоз лучевой кости и костей запястья, ногтевые и средние фаланги III и IV пальцев в состоянии ладонной флексии, подвывихи.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 5

Больная Г., 32 года, в течение 11 лет работает на ткацком производстве, где имеет контакт с хлопчатобумажной пылью. Заболеваний в прошлом не отмечает. Жалоб не предъявляет.

Во время периодического медицинского осмотра на рентгенограмме легких у нее было обнаружено небольшое усиление легочного рисунка нижних отделов легких и наличие мелкоочаговых теней с обеих сторон, а также увеличение и уплотнение лимфатических узлов корней легких.