Методы исследования в акушерстве и гинекологии

Лекция№1

Тема: Акушерство и гинекология как две отрасли единой науки. Методы исследования в акушерстве и гинекологии. Диагностика беременности. Определение срока беременности и даты родов. Диагностика беременности на ранних сроках беременности. Диагностика беременности на поздних сроках.

Признаки беременности.

Сомнительные (предположительные) признаки

К сомнительным признакам относят общие изменения, связанные с беременностью:

· Пигментация кожи лица и околососковых кружков;

· Изменения в поведении: появление эмоциональной нестабильности, утомляемости, раздражительности;

· Обострение обонятельных ощущений;

· Изменения вкусовых ощущений, а также рвота и тошнота.

Вероятные признаки

Эта группа признаков включает изменения в половых органах и протекании менструального цикла:

· Лабораторные анализы по определению в крови и моче хорионического гормона (ХГ);

· Изменения матки (консистенция, форма, размеры);

· Цианоз (синюшность) шейки матки и слизистой влагалища;

· Появление молозива;

· Прекращение менструации.

Достоверные признаки

· Пальпация живота женщины и определение частей тела плода;

· Ощущение движений плода при УЗИ или пальпации;

· Выслушивание пульса у плода. Сердечные сокращения определяют с 5-7 недель при помощи УЗИ, кардиотокографии, фонокардиографии, ЭКГ, а с 19 недели — аускультации. Беременность подтверждается, если прослушивается частота ударов 120-140/мин.

Признаки беременности

Увеличение матки. Матка заметно увеличивается в размерах, начиная с 5-6 недели. На конец II месяца, она имеет размер с гусиное яйцо.

Признак Горвица-Гегара. Признаком матки в положении является ее мягкая консистенция, особенно сильно это выражено в области перешейка. Пальцы рук при исследовании встречаются на уровне перешейка без всякого сопротивления. Данный признак характеризует начальные сроки беременности.

Признак Снегирева. Матка с плодным яйцом способна изменять свою консистенцию. Если на размягченную матку воздействовать механически при двуручном исследовании - она становится боле плотной и сокращается, уменьшаясь в размерах. После прекращения воздействия она возвращается к первоначальной консистенции.

Признак Пискачека. Для начальных сроков беременности характерна асимметрия матки, как следствие куполообразного выпячивания одного из углов. Происходит это на 7-8 неделе срока. Именно в месте выпячивания осуществляется имплантация яйца. К 10 неделе выпячивание исчезает.

Признаки беременности выявляются следующими методами:

· Обследование с помощью зеркал;

· Осмотр входа во влагалище и наружных половых органов;

· Опрос;

· Выдавливание молозива и ощупывание молочных желез;

· Обследование женщины (двуручное влагалищно-абдоминаьное или влагалищное).

С наступлением беременности постепенно увеличиваются размеры матки. Метаморфозы происходят и с формой матки. У небеременной женщины она грушевидной формы, а форма матки с плодным яйцом претерпевает следующие изменения:

· 5-6 неделя — шаровидная форма;

· 7-8 неделя — асимметричная с выпячиванием одного из углов;

· 10 неделя — шаровидная;

· Конец беременности — овоидная форма.

Пальпацию живота беременной женщины проводят по определенному плану, последовательно применяя четыре приема Леополь­да - Левицкого. При проведении данного исследования беременная лежит на спине.

I прием:

Цель - определение уровня стояния дна матки и крупной части плода, находящейся в дне матки. Техника проведения:

· - садятся справа от женщины лицом к ней;

· - располагают ладонные поверхности рук врача на дне матки;

· - погружают руки вглубь, определяя уровень стояния дна, а также часть плода, располагающуюся в дне матки (рис. 1).

·

Рис. 1. Первый прием Леопольда — Левицкого

 

II прием:

Цель — определение спинки и мелких частей плода, позиции, вида позиции.

·

· Рис. 2. Второй прием Леопольда - Левицкого

· Техника проведения:

· - перемещают обе руки врача со дна матки на ее боковые поверхности;

· - слегка согнув пальцы, осуществляют поочередную пальпацию частей плода;

· - на той стороне, где лежит спинка, под рукой ощущается равномерная продолговатая площадка;

· - на противоположной стороне, где располагаются мелкие части плода, прощупываются небольшие возвышения, часто меняющие положение из-за дв-ний конечностями (рис. 2).

 

III прием:

· Цель — определение предлежащей части плода.

· Техника проведения:

· - располагают правую руку врача над лоном так, чтобы большой палец находился справа, а четыре остальных - слева от средней линии матки;

· - пальцы медленно погружаются вглубь и захватывают предлежащую часть:

· • головка прощупывается в виде плотной округлой части,

· • тазовый конец прощупывается в виде объемной мягковатой части, не имеющей округлых очертаний,

· • при поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется;

· - короткими легкими толчками стараются сдвинуть предлежащую головку справа налево и наоборот (баллотирование головки) (рис. 3).

·

· Рис. 3. Третий прием Леопольда- Левицкого

 

IV прием:

· Цель — определение уровня стояния предлежащей части относительно входа в малый таз.

· Техника проведения:

· - врач поворачивается лицом к ногам женщины.

· - располагают ладони рук справа и слева от предлежащей части, чтобы кончики пальцев касались симфиза;

· - пальцами осторожно проникают вглубь в сторону полости малого таза, пытаясь продвинуть их между предлежащей частью и стенками таза;

· - проводят скольжение пальцами рук вверх по головке плода

 

· • если при этом кисти рук сходятся - головка стоит большим сегментом во входе малого таза или опустилась глубже;

· • если пальцы исследующих рук расходятся - головка располагается во входе малым сегментом;

· • если наружными приемами невозможно определить головку плода - она опустилась в полость таза;

· • при высоком стоянии головки под нее можно подвести пальцы рук (рис. 4).

·

· Рис. 4. Четвертый прием Леопольда – Левицкого

Аускультация плода

Выслушивание живота беременной и роженицы производится акушерским стетоскопом, широкой воронкой которого прикладывается к обнаженному животу женщины. При аускультации определяются сердечные тоны плода (но можно уловить и другие звуки, исходящие от организма матери: биение брюшной аорты, совпадающее с пульсом женщины, дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки, они также совпадают с пульсом женщины; неритмичные кишечные шумы и организма плода: шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода).

Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются с начала второй половины беременности. Они прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевом предлежании сердцебиение плода отчетливее со стороны его грудной клетки, так как она прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.

При затылочном предлежании сердцебиение прослушивается ниже пупка слева (при первой позиции) или справа (при второй позиции), а при тазовом предлежании -выше пупка. При переднем виде сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, а при заднем виде - дальше от средней линии, сбоку живота. При поперечном положении плода сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.

+При выслушивании сердечных тонов плода оценивается их частота (нормальная ЧСС плода 120-160 ударов в минуту), ритмичность, звучность сердечных тонов.

Влагалищное исследование

На поздних сроках представляет опасность в отношении возможности занесения патогенных микробов в родовые пути, что может привести к послеродовым заболеваниям. Поэтому соблюдается определенный порядок проведения влагалищного исследования.

Во второй половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у тех женщин, которые явились в консультацию первично в поздние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых путей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей таза) и размер диагональной конъюгаты.

В конце беременности через свод влагалища можно определить предлежащую часть, поэтому влагалищное исследование можно применить для уточнения положения и предлежания плода, если эти данные при наружном исследовании достаточно отчетливо не выявляются.

У рожениц влагалищное исследование производится при поступлении в родовспомогательное учреждение; в дальнейшем влагалищное исследование применяется по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения в течении родов и оказать нужную помощь.

Влагалищное исследование прозводится при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики; перед исследованием осуществляется обеззараживание рук врача или акушерки и наружных половых органов беременной (роженицы). Техника. Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и раздвинуты. I и II пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во влагалище, клитора, наружного отверстия уретры, промежности. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони) (рис.).

Исследование производят в определенном порядке:

1. Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний.

2. Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца; при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).

3. Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько сантиметров или раскрытие полное. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное, с учетом толщины пальца исследующего (один палец 1,5—2 см). Предложены специальные инструменты для точности измерения степени раскрытия шейки матки, но они не нашли широкого применения. Раскрытие на 10—12 см считается полным.

4. У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (цел, нарушен, степень напряжения).

5. Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке — швы, роднички, на тазовом конце — крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов.

6. Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового сочленения и др.) и судить о емкости таза.

7. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату. Влагалищное исследование в конце беременности и в родах относится к самым надежным методам диагностики в акушерстве. В связи с тем что влагалищное исследование (особенно повторное) небезопасно в отношении занесения микробов в родовые пути, предложены так называемые заменяющие методы, которые особенно широко использовались до внедрения в практику современных антибактериальных препаратов.

Показание для проведения

1. Определение беременности на ранних сроках.

2. Наблюдение за пациентками с патологическим развитием плода.

3. Если ранее в анамнезе был самопроизвольный аборт.

4. Для исключения внематочной беременности.

5. При сильных кровотечениях из матки.

6. Если нет месячных, а беременность не обнаружена.

7. Для обнаружения опухолей, продуцирующих гормон.

8. Чтобы выявить признаки внутриутробного нарушения в развитии плода.

9. После проведения медикаментозного аборта.

10. При подозрении на внутриутробное замирание плода.

КТГ проводится

· с целью определения ЧСС плода и частоты маточных сокращений,

· оценки состояния плода как до родов, так и во время родового процесса (в период схваток и между схватками),

· выявления ди-стресса плода и решения вопросов родоразрешения.

Дополнительными показаниями к проведению КТГ служат:

· отягощенный акушерский анамнез;

· гестоз;

· артериальная гипертензия;

· малокровие женщины;

· резус-конфликтная беременность;

· перенашивание;

· много- и маловодие;

· угроза преждевременных родов;

· оценка эффективности лечения фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода;

· контроль после неудовлетворительных результатов КТГ;

· многоплодие;

· задержка развития плода;

· тяжелая экстрагенитальная патология матери.

 

Сроки проведения

Проведение кардиотокографии показано с 32 недель гестации. Возможно и более раннее проведение КТГ, с 28 недель, а в меньших сроках беременности КТГ вообще не проводят из-за невозможности правильной интерпретации результатов. Указанные сроки беременности для проведения КТГ основаны на том, что лишь к 28 неделе сердце плода начинает регулироваться вегетативной нервной системой, и его ЧСС реагирует на движения, им совершаемые. Кроме того, к 32 неделе гестации формируется цикличность сна и бодрствования будущего ребенка.

Если беременность протекает без осложнений, то КТГ проводится 1 раз в 10 дней, при осложнениях, но «хороших» результатах предыдущих КТГ исследование повторяют через 5-7 дней. В случае внутриутробной гипоксии показано ежедневное или через день проведение КТГ (либо до нормализации состояния плода, либо до решения вопроса о необходимости родоразрешения).

В родах (без отклонений от нормы) КТГ проводится каждые 3 часа. В случае развития осложнений – чаще, что определяется врачом. Период схваток желательно вести под беспрестанным контролем КТГ.

Подготовка к КТГ

Специальной подготовки к проведению исследования не требуется. Следует заранее ознакомить женщину с некоторыми правилами:

· процедура абсолютно безопасна для плода и безболезненна;

· исследование не проводится натощак и сразу после приема пищи, лишь через 1,5-2 часа;

· перед КТГ стоит посетить туалет (исследование занимает от 20 до 40 минут);

· в случае курения пациентке следует воздержаться от сигарет 2 часа до проведения КТГ;

· во время проведения КТГ пациентка не должна двигаться и менять положение тела;

· получить письменное согласие на проведение КТГ у женщины.

Методы проведения

КТГ может быть непрямой (наружной) и прямой (внутренней).

Исследование проводится в положении женщина либо на левом боку, либо полусидя (предотвращение синдрома сдавления нижней полой вены). Ультразвуковой датчик (который регистрирует ЧСС плода) обрабатывают специальным гелем, чтобы обеспечить максимальный контакт с кожей беременной. Датчик размещают на передней брюшной стенке в районе максимальной слышимости сердечных сокращений плода. Тензометрический датчик, регистрирующий маточные сокращения, располагают в районе правого угла матки (гелем не смазывается).

Пациентке в руку дают специальное устройство, с помощью которого она самостоятельно отмечает шевеления ребенка. Процедура занимает 20-40 минут, что связано с периодичностью периодов сна (как правило, не более 30 минут) и бодрствования плода. Регистрацию базального ритма ЧСС плода проводят не менее 20 минут, пока не зафиксируют 2 шевеления длительностью не менее 15 секунд и вызывающие ускорение сердечного ритма на 15 сердечных сокращений в 1 минуту.

Амниоцентез.

Амниоцентез — операция, целью которой является по­лучение околоплодных вод для биохимического, гормонально­го, иммунологического, цитологического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода.

Показаниями к амниоцентезу являются изосерологическая несо­вместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перена­шивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика пола, необходимость кариотипирования при подозрении на пороки развития плода, микробиологическое исследование. Операцию всегда выполняют под ультразву­ковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода.

Амниоскопия.

Амниоскопия - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При амниоскопии обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки.

Показания: подозрение на хроническую гипоксию, перенашивание беременности, изосерологическая несовмести­мость крови матери и плода.

Противопоказания: воспалительные процессы во влагалище и шейке матки, а также предлежание плаценты.

Для проведения амниоскопии беременную укладывают в гинекологи­ческое кресло и производят влагалищное исследование для определения проходимости канала шейки матки. При необходимости производят осто­рожное пальцевое расширение его. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки зеркалами в шеечный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном. Диаметр тубуса подбирают в зависимости от раскрытия шейки (12-20 мм). После извлечения мандрена и включения осветителя тубус располагают таким образом, чтобы была видна предлежащая часть плода, от которой от­ражается световой луч. Если ос­мотру мешает слизистая проб­ка, ее осторожно удаляют с по­мощью тупфера. При низком расположении плаценты на плодных оболочках четко виден со­судистый рисунок. При предлежании плаценты все поле зре­ния имеет темно-красный цвет, в этом случае исследование не­обходимо немедленно прекра­тить.

Лекция№1

Тема: Акушерство и гинекология как две отрасли единой науки. Методы исследования в акушерстве и гинекологии. Диагностика беременности. Определение срока беременности и даты родов. Диагностика беременности на ранних сроках беременности. Диагностика беременности на поздних сроках.

Методы исследования в акушерстве и гинекологии

I. Субъективное исследование – знакомство с пациенткой, сбор информации о состоянии здоровья (опрос).

1. Паспортные данные – возраст, национальность, семейное положение, место жительства.

2. Профессия.

3. Выявление существующих проблем по жалобам побудившим пациентку обратиться за медицинской помощью.

4. Выявление сведений о возможных причинах возникших проблем.

5. Сбор информации о предшествовавшей жизни (анамнез жизни) – перенесенные ранее заболевания, наследственные заболевания, аллергологический анамнез, вредные привычки.

6. Специальный гинекологический анамнез – сбор информации о состоянии специфических функциях женщины:

- менструальная функция – начало менархе, изменение менструального цикла в течение жизни, менструальная формула (продолжительность менструального цикла, продолжительность менструации, количество теряемой крови, болезненная или безболезненная), дата последней менструации и ее характеристика.

- Детородная функция – сведения о имевшихся в прошлом беременностях в хронологическом порядке, исход каждой беременности: роды- срочные или преждевременные, ребенок жив или нет, течение послеродового периода; аборты- в каком сроке, течение, причины, течение послеабортного периода.

- Половая функция - начало половой жизни, ее регулярность, количество партнеров, состоит в браке или нет, зарегистрирован брак или нет, который по счету.

- Секреторная функция - есть или нет бели. Если есть, то их характер, количество, цвет, запах, когда появились, с чем связано появление белей.

1. Состояние функций соседних органов Прямой кишки и мочевого пузыря).

II. Объективное исследование.

Общее исследование производится по общим правилам по органам и системам. Особое внимание обращают на рост, телосложение, вес, осмотр живота, состояние кожных покровов и видимых слизистых, состояние и степень развития молочных желез, у беременных измеряют АД на обеих руках.

1. влагалищное исследование и влагалищно- брюшностеночное – однороучное – определяют состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия влагалища, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки; двуручное (бимануальное) – определяют положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность матки и придатков.

Ректальное и ректально- абдоминальное исследование применяется у девственниц.

Влагалищное исследование проводится всем женщинам обратившимся за медицинской помощью с целью обследования органов малого таза – влагалища, шейки матки, матки и ее придатков. Так же влагалищное исследование проводится всем роженицам поступающим на роды и в течение родов для изучения степени открытия шейки матки, целостности плодного пузыря, уточнения предлежащей части. Влагалищное исследование производится на гинекологическом кресле с соблюдение всех правил асептики и антисептики.

2. наружное акушерское исследование проводится всем беременным женщинам при взятии их на диспансерный учет и в процессе диспансерного наблюдения за ними, а также роженицам. При исследовании измеряют: -наружные размеры таза;

- окружность живота;

- высоту стояния дна матки;

- положение плода в матке;

- характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз;

- сердцебиение плода.

Объем наружного акушерского исследования определяется сроком беременности и этапом родов.

III. Дополнительные методы исследования. Их необходимость и объем определяются индивидуально для каждой женщины, после определения существующих и потенциальных проблем.

1. лабораторные методы исследования. Беременным: ОАМ, ОАК, кровь на RW, групповую и резус принадлежность, анализ выделений со слизистой половых путей на степень чистоты и гонококк, которые производятся при взятии беременной на учет, при выдаче дородового отпуска (30 недель) и за 2 недели до родов. Пациенткам с гинекологическими заболеваниями: мазок со слизистой половых путей на онкоцитологию (атипичесие клетки) с целью раннего выявления рака, на гонококк, на гормональную насыщенность и измерение базальной температуры (тесты функциональной диагностики).

2. инструментальные методы исследования применяются индивидуально, после определения существующих и потенциальных проблем.

- осмотр влагалища на зеркалах проводится каждой женщине обратившейся за медицинской помощью перед влагалищным исследованием;

- зондирование полости матки;

- пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводится при подозрении на наличие в брюшной полости свободной патологической жидкости;

- биопсия – прижизненное взятие пробной вырезки из органа или ткани для гистологического исследования (из шейки матки);

- диагностическое выскабливание полости матки и слизистой цервикального канала или аспирация слизистой полости матки;

3.эндоскопические методы исследования:

- кольпоскопия – осмотр шейки матки после обработки 3% раствором уксусной кислоты и раствором Люголя с помощью кольпоскопа. Из измененного участка производится прицельная биопсия;

- гистероскопия – осмотр внутренней поверхности матки при помощи гистероскопа;

- лапароскопия – осмотр наружной поверхности матки и других органов малого таза при помощи эндоскопа через разрез в брюшной стенке;

- кульдоскопия – осмотр наружной поверхности матки и других органов малого таза при помощи кульдоскопа через разрез в заднем своде влагалища.

4. рентгенологический метод исследования – цервикогистеросальпингография (ЦГСГ) – исследование контуров матки и маточных труб на рентгенограмме. В матку вводится контрастное вещество (водное- кардиотраст, верографин, чаще жировое –йодлипол), затем производится ряд снимков.

5. ультразвуковое исследование (эхография) – основан на свойстве тканей различной плотности по-разному поглощать ультразвуковую энергию. Отраженные импульсы регистрируются на экране электронно-лучевой трубки в виде эхограмм.

Признаки беременности.