Операции при раке прямой кишки

Хирургическое вмешательство может быть радикальным или паллиативным. Лучевую терапию применяют в качестве предоперационной подготовки и в комбинации с хирургическим методом как один из вариантов радикального лечения.

Объём и метод оперативного вмешательства в значительной мере зависят от гистологической структуры опухоли, её локализации в прямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, сопровождающих опухолевый процесс. Помимо этого, на выбор метода и объёма оперативного вмешательства существенное влияние оказывают общее со­стояние больного, его возраст и сопутствующие заболевания.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

® операция Хартманна + лучевая или лекарственная  терапия ® наложение двуствольного противоестественного заднего прохода (при неудалимых опухолях прямой кишки – более целесообразно)

• Сфинктеросохраняющие операции: ♦ Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмовидного отделов (нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно-заднепроходной линии). ♦ Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7-12 см от прямокишечно-заднепроходной линии). • Сфинктеронесохраняющие операции: ♦ Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняют при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии). ♦ Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартманна) рекомендуют выполнять при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10-12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Независимо от типа предполагаемой операции больного укладывают на спину. Под крестец подкладывают валик. Копчик, заднепроходное отверстие и ягодицы выводят за край стола. Ноги, согнутые в тазобедренных и коленных суставах под углом около 45°, укладывают на подставки в разведённом состоянии. Головной конец стола опускают под углом 10°. В качестве оперативного доступа обычно используют нижнюю срединную лапаротомию от лобка с обходом пупка слева и выше него на 3-4 см.

Ревизию брюшной полости и полости ма­лого таза начинают с последовательного осмотра и пальпации брыжейки сигмовидной, нисходящей, поперечной ободочной кишок и стенок малого таза. Пальпаторно исследуют обе доли печени, забрюшинное пространство, брыжейку тонкой кишки и др. При отсутствии метастазов приступают к начальному этапу мобилизации прямой кишки, т.е. к ревизии вскрытого забрюшинного пространства и клетчатки таза. После этого производят мобилизацию брыжейки сигмовидной кишки снаружи и изнутри.

Разрез наружного листка корня брыжейки сигмовидной кишки продолжают в направлении прямокишечно-маточной (у женщин) или прямокишечно-пузырной (у мужчин) складки. Оба разреза у наружного и внутреннего листков корня брыжейки в дистальном направлении соединяют спереди от прямой кишки, а в проксимальном — на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. После рассечения брюшинных листков клетчатку таза осторожно отсепаровывают тупым путём в сто­рону прямой кишки вместе с лимфатическими узлами, расположенными по ходу общих подвздошных сосудов, в области их бифуркации по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов. Тупым путём проникают в позадипря-

мокишечное пространство. Надсечение соединительнотканных тяжей между фасциями прямой кишки и крестца облегчает мобилизацию прямой кишки. Отслойку необходимо производить именно между ними. Повреждение фасции прямой кишки может привести к нарушению целостности отводящих лимфатических путей и оставлению части око лопрямокишечной клетчатки с лимфатически­ми узлами, содержащими метастазы опухоли. Повреждение крестцовой фасции может при­вести к трудноостанавливаемому кровотечению из крестцового венозного сплетения. При опухоли задней стенки прямой кишки возможность проведения радикальной операции оценить не­сложно, поскольку для этого необходимо исключить лишь прорастание опухоли в крестец. Мобилизацию по задней стенке из брюшной полости считают законченной, если концы пальцев свободно доходят до мышц тазового дна и ощущают переднюю поверхность копчика.

Ревизия и мобилизация передней стенки прямой кишки чреваты опасностью повреждения органов таза. Для облегчения ориентировки в мочеиспускательный канал перед операцией вводят катетер. Войдя кистью правой руки (тыльная поверхность кисти обращена к крестцу) в позадипрямокишечное пространство, стремятся пальцами обхватить кишку. Переднюю стенку мобилизуют ножницами по ходу апоневроза Денонвиллье (во избежание кровотечения).

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса)

Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе с клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и наложении постоянного одноствольного противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку. Операция выполняется в два этапа из двух доступов — абдоминального и промежностного. Ее можно осуществить двумя бригадами, работающими синхронно, и одним хирургом, который последовательно оперирует сначала через абдоминальный, а затем промежностный доступ. Начальные этапы операции описаны выше. После завершения мобилизации дистальной части сигмовидной кишки она подтягивается кверху. Пальпаторно определяется верхняя прямокишечная артерия у места ее от хождения от нижней брыжеечной артерии. Артерия и одноименная вена перевязывается и пересекаются.

Затем осуществляется мобилизация прямой кишки с обеих сторон. Выделение ее производится частично тупым, частично острым путем. При этом параректальная клетчатка вместе с лимфатическими узлами должна смещаться от стенок таза к кишке. Накладываются зажимы на боковые связки, в которых проходят средние прямокишечные артерии. Последние перевязываются и пересекаются. Дальнейшая мобилизация прямой кишки производится строго вдоль брюшинно-промежностного апоневроза.

Одна из двух пластинок этого апоневроза покрыват предстательную железу с семенными пузырьками и семявыносящими протоками (у мужчин) или влагалище (у женщин), а другая — переднюю стенку прямой кишки. Мобилизация передней стенки прямой кишки осуществляется до мышц диафрагмы таза. Мобилизацию боковых стенок прямой кишки осуществляют рассечением ножницами соединительнотканных связей. Мобилизацию прямой кишки следует считать завершенной, когда она выделена вместе с футляром, образованным собственной фасцией. Вслед за этим этапом начинается промежностный этап. Толстой нитью зашивается заднепроходное отверстие и отступя от него на 1-2 см производится окаймляющий разрез кожи. На кожные края вокруг ануса накладываются дополнительные швы для большей герметизации просвета прямой кишки. Далее рассекаются подкожная клетчатка, волокна прямокишечно-копчиковой мышцы и заднепроходно-копчиковая связка. Выделяется в пределах фасции задняя стенка дистального отдела прямой кишки.

Мобилизацию передней стенки прямой кишки следует осуществлять ориентируясь у мужчин пальпаторно на катетер, введенный в мочеиспускательный канал. У женщин в связи с топографоанатомическими особенностями это сделать легче, особенно, если ввести палец во влагалище. Пересекается поперечная мышца промежности, при этом следует также попасть между двумя листками брюшно-промежностного апоневроза. Остро и тупо постепенно прямая кишка полностью отделяется от мочеиспускательного канала (или влагалища) предстательной железы, семенных пузырьков. После того, как достигается m. levator ani, в полость малого таза вводится рука и мышца подтягивается к средней линии. Ее волокна парциально пересекаются на зажимах и прошиваются, после чего заканчивается мобилизация прямой кишки со стороны промежности. После пересечения сигмовиднои кишки можно произвести удаление пораженной опухолью прямой кишки.

Пересечение сигмовидной кишки удобно и асептично можно осуществить после прошивания остающегося и удаляемого отрезков с помощью аппарата УКЛ или УО. Аппарат снимают и оба конца кишки погружают кисетным швом. Через промежностную рану удаляют прямую кишку вместе с дистальной частью сигмовидной. Если операция выполняется одной бригадой, то прежде, чем приступить к промежностному этапу, необходимо погрузить удаляемый отдел кишки в полость таза и зашить над ней тазовую брюшину. После этого хирург осуществляет промежностный этап операции, а ассистент формирует одноствольную колостому. После удаления прямой кишки осуществляют дополнительный гемостаз, полость таза промывают раствором антисептика, ушивают рану, дренируя через нее полость таза пресакрально введенной резиновой трубкой. Операцию завершают туалетом брюшной полости и ушиванием передней брюшной стенки.