Характеристика наиболее часто встречающихся врожденныхиммунодефицитов

Первичные иммунодефициты, связанные с преимущественной недостаточностью гуморального иммунитета. Для дефектов гуморального звена общими характерными проявлениями считаются бактериальные воспалительные процессы, вызванные кокковой флорой (синуситы, отиты, бронхиты, бронхоэктазы, пневмонии, сепсис и др.), лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия.

Первичные дефекты гуморального иммунитета в основном представлены: - Х–сцепленной агаммаглобулинемией; - общей вариабельной иммунологической недостаточностью; - транзиторнойгипогаммаглобулинемией (поздний иммунологический старт); - избирательной недостаточностью иммуноглобулинов (селективный иммунодефицит Ig-ов).

Транзиторнаягипогаммаглобулинемия (поздний иммунологический старт) у детей связана с физиологической особенностью поэтапного формирования системы Ig-ов. Это так называемый синдром дефицита АТ, вариабельная гипогаммаглобулинемия или транзиторная младенческая иммунологическая недостаточность. В наибольшей степени «запаздывает» созревание IgM и IgA. У здоровых детей содержание материнских IgG постепенно снижается и после полугода возрастает выработка собственных IgG. Однако у некоторых детей нарастание уровня Ig-ов задерживается. Заболевание выявляется у детей 3-6 месячного возраста и продолжается в течение 6-18 месяцев. Прогноз благоприятный.

Критерии диагностики.

 √ Клинические: - склонность к частым респираторным инфекциям (особенно у недоношенных детей).

 √ Лабораторные: - снижение уровня Ig-ов всех классов, особенно IgG (ниже 0,4 г/л); - содержание В-лимфоцитов в норме; - часто снижение Т-лимфоцитов.

Принципы лечения: √ У большинства пациентов заместительная терапия Ig-ми не проводится. √ При развитии тяжелых инфекций и у недоношенных детей (до 32 недель) с массой тела до 1500 грамм введение Ig-ов в терапевтических дозах; √ Терапия инфекций.

 

Х – сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона, брутоновский синдром) Заболевание наследуется по типу рецессивного, сцепленного с Х-хромосомой и проявляется нарушением синтеза Ig-ов всех классов и рецидивирующими бактериальными инфекциями. Болеют мальчики, носительницами мутантного гена (нарушается кодировка тирозинкиназыВtk) являются их матери. Генетический дефект локализован в длинном плече X-хромосомы (Хq21.3-Хq22). К счастью, заболевание выявляется очень редко (1:1млн.- 1:3млн.). Как правило, иммунодефицит диагностируется после 5 лет.

 Критерии диагностики. √ Клинические: - болеют только мальчики (спорадические случаи среди девочек) со второго полугодия жизни; - отмечается отставание в развитии; -характерна высокая частота выявления инфекции, вызванной Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, E. coli, Salmonella, Proteus, Klebsiella, Haemophilusinfluenzae, Pseudomonas, Fungi, Giardialamblia,  (повторные бронхиты, пневмонии с быстрым развитием бронхолегочного процесса, гнойный синусит и отит, гнойный конъюнктивит, фурункулез, абсцессы, остеомиелит, лимфаденит, тяжелые острые, так и хронические энцефалиты и энцефаломиелиты); - высокая частота развития сепсиса; - наблюдается гипоплазия небных миндалин, лимфоузлов;

 Лабораторные: - снижение CD3 -CD19+ лимфоцитов (менее 2%); - резкое снижение или отсутствие IgM, IgA (менее 0,2 г/л), уровень IgE не нарушен; - концентрация IgG при рождении нормальная, но к 6-ти месяцам резко снижается (менее 20 г/л); - у 10-15% пациентов концентрации Ig-ов может быть несколько выше; - нейтропения (в 20% случаев). - количественные и качественные характеристики Т-лимфоцитов не изменены.

√ Инструментальные: - в пунктате костного мозга отсутствуют плазматические клетки, - пре-В-клетки обнаруживаются в нормальном количестве.

Принципы лечения:

 √ ТКМ или гемопоэтических стволовых клеток.

 √ Пожизненная терапия Ig-ми (внутривенно 2 раза в неделю в дозе 0,1-0,2 г/кг. Альтернативный вариант – вводится нативная плазма 2 раза в неделю в дозе 15-20 мл/кг.

По показаниям применяют муколитики, антигистаминные препараты, местные антисептики. √ При хронических бронхолегочных инфекциях, требуются ежедневный вибрационный массаж грудной клетки и постуральный дренаж. При обострениях применяются санационные бронхоскопии (3-5 процедур за одну госпитализацию).

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) Это группа синдромов, характеризующихся дефектом синтеза АТ и клеточного иммунитета. Распространенность 1:50 000 - 1:200 000.

Синдром может проявляться в раннем детстве, в подростковом возрасте или у молодых людей. Заболевание встречается у лиц обоего пола. В основе развития заболевания лежит нарушение дифференцировки В-лимфоцитов в плазмоциты, вследствие чего развиваются дефекты антителообразования, возможна дисфункция T-лимфоцитов. У некоторых больных причиной развития заболевания является мутации генов, кодирующих молекулы, вовлеченные в процессы созревания и выживания В-клеток.

Достоверный диагностический критерий ОВИН - значительное снижение содержания Ig-ов двух или трех основных изотипов у лиц обоего пола в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:

- дебютом заболевания в возрасте старше 2 лет;

 - отсутствием изогемагглютининов и/или низким ответом на вакцинацию;

- исключением других причин гипогаммаглобулинемии.

 Критерии диагностики.

 √ Клинические: - рецидивирующиепиогенные инфекции с локализацией преимущественно в дыхательных путях и околоносовых пазухах; -атипичные формы энтеровирусной инфекции (энцефаломиелиты, полиемиелито-идерматомиозитоподобный синдромы, поражения кожи и слизистых оболочек); -у 30% больных наблюдается спленомегалия и/или диффузная лимфоаденопатия; -склонность к аутоиммунным заболеваниям (аутоиммунный тиреодит, ревматоидный артрит и др.), гнойным артритам, вызываемых микоплазмами и уреаплазмами, - высокая предрасположенность к диарее, мальабсорбции, потере веса.

 √ Лабораторные: - снижение концентраций Ig-ов всех классов (уровни IgG и IgA снижены, примерно, у 50% больных, уровень IgM снижен вплоть до невыявляемых количеств); - содержание В-лимфоцитов в норме, уровень NK-клеток снижен; - у тяжелых больных возможно развитие лимфопении (менее 1500x103 клеток в 1 л крови

 Принципы лечения:

 √ Применение препаратов Ig-ов каждые 3-4 недели пожизненно.

√ Терапия инфекций с учетом микробиологического исследования.

√ При аутоиммунных осложнениях - иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, азатиоприн, циклоспорин А) и возможно назначение препаратов МАК (инфликсимаб и др.).