Психические заболевания позднего возраста

Развитие учения о депрессивных психозах позднего возраста связано с проблемой «инволюционной меланхолии». Основным содержанием этой проблемы всегда являлся вопрос, формируются ли в процессе инволюции особые нозологические формы аффективных психозов или этот процесс лишь модифицирует симптоматологию и особенности течения аффективных психозов, встречающихся и в другие возрастные периоды.

До XIX в. депрессии обозначались как «меланхолия» и не рассматривались в качестве специфического заболевания позднего возраста, т. е. значение этого термина имело мало общего с современным его пониманием. Этот термин в прежнем своем значении не имеет аналога в современной психиатрии. Он не противопоставлялся «мании», а включал широкий круг расстройств — депрессию, бред, галлюцинации и даже деменцию. По существу «быть меланхоликом означало быть безумным» [Berrios G., 1988].

В середине XIX в. I. Guislain (1854) выделил ряд синдромальных форм меланхолии, а именно бредовую меланхолию, ипохондрическую меланхолию, тревожную меланхолию и др. E. Kraepelin (1886) использовал этот термин для обозначения выделенной им клинико-нозологической формы — «инволюционной меланхолии», объединившей все тревожно-депрессивные состояния позднего возраста. Однако после выхода в свет в 1907 г. монографии швейцарского психиатра G. Dreyfus «Меланхолия — состояние маниакально-депрессивного помешательства» E. Kraepelin пересмотрел свои взгляды и в 8-м издании своего учебника (1913) включил «инволюционную меланхолию» в группу маниакально-депрессивного психоза.

Последующее развитие учения об инволюционной меланхолии характеризовалось постоянно существующими разногласиями между представителями разных психиатрических школ по наиболее принципиальным аспектам проблемы, в том числе по вопросу о существовании собственно возрастных психозов, их диагностике и дифференциально-диагностическом отграничении от симптоматологически сходных психических заболеваний другой нозологии.

В настоящее время проблема депрессий в позднем возрасте представляет собой быстро развивающийся раздел геронтологической психиатрии, включающий целый ряд научных направлений (эпидемиологический, клинический, патогенетический, терапевтический и т. д.). Особенность развития исследований депрессий в старости состоит в том, что кардинальное влияние на них оказывают геронтологические аспекты проблемы.

Расширение границ геронтологической психиатрии, связанное с увеличением продолжительности жизни, вызывает необходимость разделения всего периода старения на отдельные этапы, причем на каждом из которых возникают свои исследовательские задачи. В частности, предлагается отграничивать «старых больных» (старше 65 лет) от «очень старых» (старше 80 лет).

Особое значение имеют вопросы, связанные с ролью как самого процесса старения (соматического, мозгового, психического), так и сопутствующих ему «факторов риска» (соматогенные и психогенные вредности) в патопластической модификации клинических проявлений и исходах поздних депрессий.

В проблеме психозов позднего возраста большое место занимает вопрос о соотношении депрессий и деменции (псевдодеменции) и их клиническом разграничении.

Кроме того, на современных подходах к исследованию депрессий в старости сказывается влияние новых тенденций изучения проблемы депрессий в целом. Наиболее важной из них является отход от нозологического принципа диагностики в пользу синдромологической квалификации депрессий.

Общеизвестным является факт, что процессы старения способствуют возникновению депрессий. Это подтверждается возрастанием их частоты в позднем возрасте. Однако результаты проведенных эпидемиологических исследований оказались весьма противоречивыми. Согласно A. Henderson (1994), во многих публикациях распространенность поздних депрессий варьирует от 5 до 44 %. По мнению Е. Murphy (1989), главная причина таких расхождений эпидемиологических данных состоит в трудностях идентификации «случая депрессии» и соответственно принципов формирования выборки обследуемых.

На результаты эпидемиологических исследований влияет методика их проведения. В частности, различия эпидемиологических данных неизбежны при использовании разных диагностических критериев. Показано, что при использовании некоторых клинических критериев распространенность поздних депрессий выше, чем при использовании критериев DSM-III [Kay D. et al., 1985]. Такая же закономерность отмечена E. Jorm (1994): критерии МКБ-10 оказались более «чувствительными» в отношении старческих депрессий, чем критерии DSM-III-R.

Таким образом, несмотря на достаточно большое число исследований, прямое сопоставление их результатов затруднительно. Но важным итогом стало доказательство, что независимо от их методики распространенность депрессий в период старения в 2 раза и более превышает таковую в молодом и среднем возрасте.

В эпидемиологических исследованиях последних лет выявлены более дифференцированные соотношения распространенности депрессивных состояний и факторов старения. Эти результаты, несмотря на различия в методах оценки и формирования выборки, оказались достаточно сопоставимыми. Установлено, что общая распространенность депрессий в старческом возрасте составляет 2—4 %, распространенность отдельных депрессивных симптомов — от 9 до 16,4 %.

R. Gerner (1989) приводит дифференцированные показатели распространенности «большой депрессии» среди пожилого населения: в городских популяциях — 1,8 %, в сельских — 2,9 %. Распространенность симптомов депрессии, по данным автора, составила соответственно 2,4 и 9 %. Показатели распространенности депрессии в целом он оценивает как относительно низкие. По данным психиатрических учреждений, симптомы депрессии наблюдаются у 20 % пациентов больниц общего профиля и у 1/3 больных психиатрических стационаров для пожилых; в домах престарелых распространенность «большой депрессии» без деменции составляет 6 %.

К важным результатам исследований относятся данные об изменениях соотношений различных типов депрессий в зависимости от увеличения возраста. В работах D. Blazer (1991) и M. Madianos (1992) было показано, что в популяции по мере старения снижается частота так называемых первичных (эндогенных) депрессий и возрастает частота вторичных («симптоматических») депрессий. Возможно, эти изменения отражают недостатки классификации, так как по мере увеличения возраста повышается частота соматических заболеваний и, естественно, неизбежно снижается частота случаев депрессий, не осложненных соматическими болезнями; соответственно возрастает численность депрессий, сочетающихся с различными болезнями. D. Blazer указывает, что изменение соотношений различных депрессий может быть обусловлено разным сочетанием таких факторов, как когнитивные нарушения, плохое социальное положение больных и беспомощность, нарастающая по мере старения.

Наконец, при анализе материалов эпидемиологических исследований обсуждается вопрос о роли пола в частоте депрессий в период старения. Четкого ответа на этот вопрос пока нет. Если, по материалам M. Weissman, G. Klerman (1987), депрессии встречаются чаще у женщин всех возрастов, то по данным F. Jorm (1994), депрессии у женщин преобладают лишь в среднем возрасте, а в старости различия в распространенности депрессий, связанные с полом, практически отсутствуют. В работе R. Kessler и соавт. (1985) различий в распространенности депрессий, связанных с полом, во всех возрастных группах вообще не существует.

В наиболее типичных случаях инволюционная меланхолия проявляется развернутым синдромом тревожно-бредовой депрессии, клиническая картина которой складывается из угнетенного настроения, тревожного возбуждения со страхом, вербальных иллюзий, бреда осуждения и бреда Котара. Формирование этого синдрома происходит довольно стереотипно. На инициальном этапе отмечается подавленность настроения с угрюмостью, дисфорией, нарушением сна. В дальнейшем нарастают явления тревоги с двигательным беспокойством и идеаторным возбуждением, развиваются различные формы депрессивного бреда — осуждения, наказания, гибели, ипохондрические идеи; суицидальные идеи. Бред трансформируется в нигилистический и депрессивный вариант бреда Котара.

Особенностью инволюционной меланхолии является наличие некоторых симптомов, придающих этому психозу характерные клинические черты. Среди них преобладает двигательный аспект психоза. Тревожное двигательное беспокойство на высоте развития психоза достигает степени выраженного двигательного возбуждения, может чередоваться с состоянием заторможенности в виде двигательного оцепенения, отражающего переживаемые больным страх и отчаяние. Особая выразительность жестов, демонстративно-вычурное поведение больных иногда расцениваются как истероформный компонент.

Другой симптоматологической особенностью этого психоза является уже отмеченное своеобразие депрессивного бреда. Бредовые переживания охватывают практически все многообразие тем «вины» и «наказания». Характерен также ипохондрический бред, содержание которого обычно сосредоточено на нарушениях функции кишечника и связанных с ними «разрушительных» для организма последствиях (гниение, отравление, атрофия органов). Ипохондрический бред при инволюционной меланхолии часто приобретает мегаломаническую нигилистическую окраску и отличается особой причудливостью и нелепостью содержания.

Третья особенность инволюционных депрессий состоит в динамике проявлений психоза. На отдаленных этапах развития заболевания клиническая картина стабилизируется, становится все более однообразной, снижается острота напряженности депрессивного аффекта, трансформирующегося в состояние монотонной тревоги с однообразным двигательным беспокойством.

Психоз завершается формированием особого дефекта, обозначаемого как «депрессивная психическая слабость» [Bumke О., 1924], который характеризуется снижением психической активности, постоянной угнетенностью настроения и уменьшением эмоционального резонанса.

В настоящее время общепризнано, что типичные случаи инволюционной меланхолии встречаются редко. Возможно, это связано с общим патоморфозом психических заболеваний, а также с введением активных методов терапии (психофармакотерапии, электросудорожной терапии). Диагноз «инволюционная меланхолия» стал исчезать из современных классификаций. После работ A. Stenstedt (1959), доказавшего, что «инволюционная меланхолия» не может быть отграничена от других депрессий, этот диагноз был исключен из международных классификаций МКБ-9 и DSM-III. Несмотря на то что термин «инволюционная меланхолия» был снят и так называемые «собственно возрастные депрессии» исчезли из международных классификаций; весь комплекс вопросов, связанных с природой возникновения, диагностикой и терапией депрессивных состояний в старости, остался.

Ранние исследования поздних депрессий, как уже было отмечено, были направлены на поиски клинических признаков, либо обосновывающих, либо отрицающих нозологическую самостоятельность депрессий позднего возраста. Кроме того, изучались признаки нозологического разграничения депрессий внутри группы поздних эндогенных психозов. Современные исследования ориентированы прежде всего на синдромологические принципы диагностики собственно депрессивных состояний в старости.

Как известно, диагностические системы (DSM-III-R, DSM-IV, МКБ-10) применительно к аффективной патологии основаны на симптоматологии депрессий молодого возраста. Некоторые критерии применимы и к депрессиям старческого возраста (депрессивное настроение, утрата интересов, похудение или прибавка массы тела, трудность концентрации внимания и затруднения мышления, мысли о смерти и суицидальные идеи). Однако нередко депрессии в старости проявляются многообразными атипичными симптомами, которые затрудняют распознавание соответствующих аффективных расстройств. Одно из направлений современных исследований связано с определением, чем депрессии старости отличаются от депрессий более ранних периодов жизни.

При анализе клинических проявлений депрессий позднего возраста под таким углом зрения можно выделить некоторые симптоматологические особенности, наиболее связанные с возрастными изменениями психической деятельности. В структуре депрессий позднего возраста чаще всего встречаются тревога, ипохондрия, симптомы бреда и мнестико-интеллектуальные нарушения.

Тревога в структуре старческих депрессий наблюдается в 55,6—84 % случаев [Вертоградова О. П. и др., 1986; Grunhause L. et al., 1982; Blazer D. et al., 1991]. Тревога может доминировать в картине развернутого депрессивного состояния (тревожная ажитация, острая фобическая реакция) или быть компонентом клинических разновидностей «малых депрессий» (беспокойная суетливость, тревожные жалобы).

Ипохондрические расстройства в структуре старческих депрессий отмечаются с частотой от 47 до 97 % случаев [Вертоградова О. П. и др., 1986; Grunhause L. et al., 1983], т. е. значительно чаще, чем у больных молодого возраста. Ипохондрия при таких депрессиях включает широкий спектр нарушений. Наблюдается тревожная фиксация на соматовегетативных компонентах самой депрессии (похудение, расстройство сна), а также на реально существующих хронических соматических заболеваниях. При более сложной психопатологической структуре депрессий в ипохондрические проявления включаются разнообразные соматические сенсации (патологические ощущения, различные алгии). Сочетание ипохондрических расстройств со снижением витального тонуса и анестезией витальных чувств придает клинической картине старческих депрессий оттенок физического страдания. При старческих депрессиях часто собственно депрессивные симптомы «скрыты» за массивными соматоформными расстройствами в рамках невротической ипохондрии. Такие больные, по данным Т. Ban (1984), составляют от 1/2 до 1/3 обращающихся к врачам общесоматического профиля.

Бредовые расстройства встречаются в клинической картине поздних депрессий в 27,9—37 % случаев [Штернберг Э. Я., Рохлина М. Л., 1970; Cole M. et al., 1976]. Бред при депрессиях включает бредовую тематику: виновность, страх наказания, обнищание, нигилистические идеи, высказывания о гниении внутренних органов и предстоящей смерти. Характерно сочетание «мелкомасштабных» бредовых тем с гиперболическими бредовыми представлениями. При наличии бредовых расстройств формируется классическая картина «психотической депрессии», соответствующая инволюционной меланхолии.

Мнестико-интеллектуальные изменения встречаются в клинической картине поздних депрессий в 5—25 % случаев [Glatzel J., 1982]. Обычно в период старения при депрессиях бывает нарушена концентрация внимания и имеются затруднения в принятии решений. Однако при проведении психометрических исследований и тестов, непосредственно направленных на изучение способности к репродукции, значительные отличия от здоровых пожилых людей часто не выявляются [Murphy E., 1989]. Однако есть небольшая группа пожилых депрессивных больных, которых трудно отграничить от больных деменцией. Эта группа и определяет существование одной из актуальных проблем современной геронтопсихиатрии — проблему «псевдодеменции».

Полученные в многочисленных исследованиях данные свидетельствуют о гетерогенности психоорганических симптомов (в отношении их феноменологической структуры и механизмов развития) при поздних депрессиях. Некоторые из этих симптомов связаны с депрессией, возникают в период пониженного настроения и подвергаются редукции по мере исчезновения аффективных расстройств. Такая дисфункция познавательной деятельности при поздних депрессиях может рассматриваться как специфическая реакция стареющего мозга. Однако ряд когнитивных расстройств, встречающихся в период депрессии, генетически с ней не связан, а представляет собой отдельные дефицитарные симптомы старения.

Течение депрессивных состояний в позднем возрасте оказывается менее благоприятным, чем в более ранние возрастные периоды. В этих случаях наряду с существованием относительно непродолжительных (по 3—6 мес) периодически рецидивирующих депрессивных фаз (эпизодов) нарастает частота затяжных депрессий, длящихся от 12 до 18 мес. Особенностью течения депрессий является также ухудшение исхода отдельных депрессивных фаз. Частота развития полных ремиссий в позднем возрасте по сравнению с более молодым сокращается в 2—3 раза и составляет примерно 28—40 % случаев. Депрессивные фазы чаще завершаются формированием резидуальных расстройств, которые в основном представляют собой отдельные симптоматологические компоненты депрессивного синдрома. После завершения депрессивного эпизода у больных обнаруживаются остаточные аффективные нарушения либо в виде стойкого гипотимного фона, либо в виде периодических спадов настроения. Эти расстройства сочетаются с отдельными соматовегетативными проявлениями депрессии (расстройствами сна, аппетита). На фоне аффективных изменений развиваются рудиментарные признаки соматоформных расстройств, появляются элементы сверхценной ипохондрии. Для поздних депрессий характерно развитие феномена, получившего название «двойной депрессии», когда на фоне стойкой гипотимии возникают повторные очерченные депрессивные фазы. Кроме того, на более отдаленных этапах рецидивирования нередко наблюдаются инверсия полюса аффективных фаз и развиваются атипичные маниакальные состояния.

Параноиды позднего возраста — это бредовые и галлюцинаторные психозы, впервые возникающие в позднем возрасте и не приводящие к развитию органической деменции.

Психозы, обозначаемые как «параноиды позднего возраста», или «поздний параноид», по С. Г. Жислину (1965), отличаются рядом клинических особенностей. Бредовые и галлюцинаторные расстройства тематически связаны исключительно или преимущественно с ситуацией проживания больных. Их содержание направлено главным образом на лиц, непосредственно или рядом живущих с пациентом. Поэтому содержание бредовых идей часто представляется вполне правдоподобным и выглядит как обострившийся конфликт. Галлюцинаторные расстройства представлены главным образом элементарными обманами восприятия (акоазмы, обонятельные, тактильные, термические галлюцинации), которые также отличаются обыденностью содержания. Такие больные, как правило, сохраняют удовлетворительную социальную адаптацию и вне сферы бреда не обнаруживают заметных психических отклонений, что долго затрудняет распознавание заболевания.

История формирования современных представлений о функциональных бредовых психозах позднего возраста начинается с работы K. Kleist (1913). Автор обозначил такой психоз как «инволюционную паранойю» и указал его основные особенности: постепенное изменение аффективного отношения к окружающим, нарастание подозрительности, а также появление бреда ущерба, к которому могут присоединяться идеи громадности; отсутствие признаков нарастания деменции даже при длительном течении болезни. В связи с этим данная форма заболевания была отграничена от «пресенильного бреда ущерба», который, по мнению E. Kraepelin (1896), завершается развитием слабоумия.

Последующее изучение различных клинических аспектов проблемы «инволюционных бредовых психозов» связано с вопросами их нозологической природы. Здесь сложились два основных теоретических направления, отражающих различные диагностические подходы. Первое из них основано на теории «инволюционного параноида», в которой ведущая патогенетическая роль отводится фактору старения [Жислин С. Г., 1965; Шахматов Н. Ф., 1966; Kleist К., 1913; Seelert H., 1913; Serko A., 1919, и др.], второе — на теории о шизофренической природе большинства поздних бредовых психозов [Штернберг Э. Я., 1966, 1978; Пятницкий А. Н., 1979; Janzarik W., 1973; Berner P., 1977; Post F., 1980, и др.]. Во втором случае имеется в виду шизофрения с бредом малого размаха. Исследования, проведенные в последние годы, расширили представления о диапазоне психопатологических проявлений и клинических формах этих психозов.

О распространенности поздних параноидов точных эпидемиологических сведений нет. F. Post (1989) приводит данные, согласно которым при использовании короткой версии MMPI 4 % лиц старше 65 лет высказывают идеи преследования и при этом у половины из них нет признаков когнитивного снижения, например ухудшения памяти. Годовая заболеваемость (annual incidence) такими расстройствами у лиц старше 60 лет определяется величиной 0,5 на 1000 (аналогичный показатель для поздней шизофрении у лиц старше 65 лет — 0,02 %). Эти данные следовало бы уточнить, но проведение популяционных исследований сопряжено с большими трудностями дифференциальной диагностики рассматриваемой формы психической патологии.

Наиболее общей психопатологической особенностью рассматриваемой группы психозов является переживание враждебного отношения со стороны лиц, проживающих в непосредственной близости, и наряду с этим опасения утраты своего жилья. Диапазон содержания этих переживаний весьма широкий. Он может затрагивать различные аспекты домашней жизни — от межличностных отношений с соседями или родственниками до чисто физических факторов условий проживания. Поэтому для обозначения этих психозов был предложен термин «параноид жилья» [Медведев А. В., 1990], раскрывающий более полно и клинико-психопатологический аспект психозов, и возникающую в связи с ними социальную проблематику.

Одной из характерных особенностей этих психозов является то, что, несмотря на наличие постоянной бредовой напряженности и грубой конфронтации с соседями или родственниками, поведение больных длительное время может оставаться в рамках социально приемлемых норм. Многие больные путем многочисленных обращений с жалобами в различные административные инстанции пытаются защититься, изменить сложившуюся ситуацию в благоприятную для себя сторону. Если лицам, с которыми больные находятся в конфронтации из-за своих психотических переживаний, довольно быстро становится очевидным явно болезненный характер этих переживаний, то, напротив, те, кому больные жалуются на свою ситуацию и ищут помощи, чаще всего, особенно в первое время, не только не воспринимают это состояние как болезненное, а считают сообщение больных как реальное описание происходящих в месте их проживания событий. Вследствие этого больным удается привлечь к себе сторонников, уговорить к созданию различных комиссий и организации проверок. Сомнения в наличии болезни связаны и с тем, что пациенты не обнаруживают ни явных нарушений памяти, ни расстройств мышления и сохраняют достаточно высокую приспособленность в быту и на работе.

Варианты клинической картины поздних бредовых психозов сводятся к 3 основным типам, различающимся некоторыми особенностями бредового синдрома, проявляющимися на всем протяжении психоза. В соответствии с этим выделяют интерпретативный параноид, галлюцинаторный параноид и параноид с бредом физического воздействия.

Интерпретативный вариант параноида представлен в основном параноидом жилья. В целом он соответствует бреду ущерба, описанного E. Kraepelin (1912), и психопатологически определяется идеями морального и материального ущерба. Этот бред чаще всего носит «внутриквартирный» характер, т. е. в него в первую очередь вовлекаются лица, с которыми больной вынужден вместе проживать. Наиболее типичны жалобы таких больных на то, что в их комнату проникают посторонние лица. При возвращении даже после кратковременного отсутствия они «обнаруживают» перемещение и порчу вещей, подмену новых вещей старыми, их пропажу, подбрасывание мусора и т. п. Одновременно с этим больные утверждают, что соседи изменили к ним отношение, ведут себя подчеркнуто развязно, демонстрируя свое пренебрежение, игнорируют их интересы, ограничивают свободу, препятствуя посещению в квартире мест общественного пользования.

Для этого клинического варианта психоза характерен особый вид бредовой защиты: больные делают многочисленные запоры, навешивают замки, препятствующие проникновению в их жилье. Наряду с этим больные используют разные приемы с целью изобличить своих преследователей: они следят за расположением предметов в комнате и их изменением, для фиксации их расположения наклеивают полоски бумаги, посыпают пол порошком для обнаружения следов. Такие больные стремятся не покидать жилье, т. е. для них характерна как бы «жизнь в осаде» (выражение Э. Я. Штернберга). Они стремятся разместить в комнате все имущество, в том числе кухонные принадлежности и продукты, выполняя в ней все домашние дела, включая стирку, приготовление пищи, а отдельные из них совершают в ней и естественные отправления. Такие больные стремятся досконально изучить распорядок жизни соседей, чтобы избегать непосредственной встречи с ними и наряду с этим препятствовать их проникновению в свою комнату. Даже если больному необходимо выйти из комнаты на непродолжительное время, он тщательно запирает замки. Поскольку несмотря на предпринимаемые меры больные продолжают замечать следы проникновения посторонних в комнату, они «вынуждены» прибегать к повторной смене замков.

Галлюцинаторный вариант параноида также представлен главным образом параноидом жилья. Он встречается в настоящее время не менее часто, чем параноид интерпретативный. Этот вариант характеризуется преобладанием перцептивных обманов в картине психоза, что определяет своеобразие и патологических переживаний, и поведения больных.

В центре клинической картины в таких случаях оказываются не столько идеи морального и материального ущерба (как это отмечается при интерпретативном варианте позднего параноида), сколько жалобы на невыносимые условия физического проживания в квартире и связанные с этим тягостные изменения самочувствия. Ведущими феноменологическими проявлениями болезни служат так называемые элементарные слуховые, обонятельные, тактильные, термические, а иногда и зрительные галлюцинации. Если возникают вербальные галлюцинации, то они чаще всего бывают эпизодическими, а как ведущие проявления психоза встречаются редко. В соответствии с этим одни больные жалуются на то, что в их квартире слышатся постоянные стуки и шумы, другие чувствуют неприятные запахи, третьи ощущают потоки горячего или холодного воздуха; некоторые больные испытывают комплексные патологические восприятия. Независимо от модальности галлюцинаций почти во всех случаях они характеризуются протопатическим оттенком восприятия с неприятными ощущениями в голове, сердце, на коже. Такие ощущения носят то более разлитой, то более локальный характер. Именно поэтому галлюцинаторные феномены переживаются больными прежде всего как физикальные тягостные расстройства.

В отличие от интерпретативного варианта в этих случаях в сферу бредовых построений больных вовлекаются не столько лица, проживающие с ними в общей квартире, сколько живущие в соседних квартирах, подчас совершенно им незнакомые, т. е. такие психозы носят не «внутриквартирный», а «межквартирный» характер. При этих психозах отсутствует такой в высшей степени типичный для интерпретативных параноидов признак, как «проникновение соседей в жилье». Вместо этого «преследование» со стороны соседей приобретает более изощренный дистанциированный характер.

Поведение больных при этих психозах также имеет некоторые особенности. Оно направлено на предотвращение тягостных ощущений (использование берушей при акустических обманах, частое проветривание помещения, затыкание щелей при обонятельных галлюцинациях).

Особенностью структуры бредовых расстройств, наблюдаемых при галлюцинаторном параноиде, является наличие ярких образных бредовых представлений, сочетающихся с интерпретативным бредом. Эти расстройства тесно связаны с галлюцинациями и также отличаются обыденностью содержания. Образные бредовые представления, которые возникают одновременно с галлюцинаторными феноменами, придают последним предметную завершенность. Именно благодаря участию образного бреда сами галлюцинации приобретают сложность и сценоподобность, достигающую временами степени «реального видения».

Иногда галлюцинозы сочетаются с персекуторным бредом, а в некоторых случаях протекают без такового. В первом случае больные убежденно говорят о том, что соседи преднамеренно создают различные шумы и стуки, чтобы их травмировать, нарушать их покой, расстраивать сон. В других случаях больные считают, что звуки и запахи, которые доносятся из соседних помещений и вызывают болезненные ощущения, связаны с определенной формой деятельности соседей (столярные работы, перекраска тканей и т. п.), т. е. соседи вредят им непреднамеренно. Особый интерес последнего типа галлюциноза состоит в том, что при нем отсутствует присущий любому бреду межличностный аспект, а бредовой галлюциноз носит как бы «экологический характер» [Медведев А. В., 1990]. Клинико-типологическая самостоятельность этих вариантов галлюцинаторных параноидов относительна, и, как правило, на более отдаленных этапах развития болезни в ряде случаев «неперсекуторный бредовой галлюциноз» усложняется присоединившимися идеями преследования.

Параноид с бредом физического воздействия лишь с известной условностью может быть отграничен от собственно галлюцинаторного параноида. Основными психопатологическими расстройствами, занимающими центральное место в структуре психоза, здесь также являются разнообразные, преимущественно элементарные галлюцинации. Однако в отличие от галлюцинаторного варианта параноида, где все патологические звуки и запахи по своим проявлениям носят правдоподобный, обыденный характер, при параноиде с бредом физического воздействия в момент галлюцинирования развивается феномен целенаправленного воздействия на тело больного. У больных появляется чувство «прицельного» воздействия на их тело струями холодного или горячего воздуха, электрического тока, световыми лучами, осуществляемого с помощью особых аппаратов. При этом возникают чувство «открытости», незащищенности тела от постороннего физического влияния и представления о наличии у соседей специального аппарата для наблюдения за ними, благодаря чему они оказываются доступными для воздействия в любом месте квартиры. Для этого варианта параноида характерны генерализация расстройств, «выход» бредовых расстройств за пределы жилья. Наряду с этим наблюдаются различного рода фантастические представления, касающиеся как соседей-преследователей и способов преследования, так и различных фантастических событий, происходящих в жилье.

Необходимо отметить, что описанные варианты параноидов могут не только сочетаться друг с другом, но иногда как бы независимо друг от друга сосуществовать у одного и того же больного. Например, при паранойяльном бреде ущерба, в который больной включает соседей по коммунальной квартире, имеющиеся у него галлюцинаторные расстройства могут проецироваться на соседей, проживающих над ним. При этом какие-либо тематические связи в сознании больного между этими двумя параноидами не устанавливаются.

В структуре параноидов независимо от их синдромального варианта с большим постоянством обнаруживаются различные аффективные нарушения. Расстройства аффекта с отрицательным знаком могут варьировать либо в виде собственно бредового аффекта (аффекта злобности, страха, боязни), либо в виде состояний, приближающихся к эндогенно-депрессивным синдромам (тоска, тревога с элементами витальности). Столь же разнообразны аффективные расстройства с положительным знаком. Они могут проявляться стенической приподнятостью с элементами гневливости либо гипоманиакальной оживленностью с повышенной говорливостью; кроме того, может наблюдаться стойко-благодушный фон настроения.

Особенности аффективных изменений могут во многом определять степень активности и направленность бредового поведения больных. В период сниженного настроения больным в основном свойственны пассивно-оборонительные формы бредового поведения. Они редко самостоятельно обращаются за помощью, их защитное поведение в основном ограничивается различного рода переустройством квартиры. При наличии повышенного аффективного фона защитные мероприятия больных, как правило, выходят за пределы квартиры.

Больные обычно активно обращаются в различные административные инстанции, пишут многочисленные жалобы, привлекают к себе сторонников, внимание корреспондентов газеты, добиваются создания повторных комиссий, пытаются организовать проведение судебной экспертизы и т. д. В этот период больные могут оказаться социально опасными, проявлять агрессивные действия в отношении соседей и родственников, вовлеченных в бред.

Кроме перечисленных основных клинических признаков различных синдромологических вариантов поздних параноидов, существуют психопатологические особенности, которым исследователи придают важное значение, рассматривая их либо как отражение процессов психического старения, либо как свидетельство шизофренического предрасположения. К числу таких особенностей, в частности, относится симптоматология инициальных проявлений психоза. Нередко заболевание начинается с появления стойкой бессонницы, гиперакузии, изменения витального самочувствия, патологических ощущений, напоминающих сенестопатии. Такие симптомы, несмотря на их явную «возрастную окраску», могут быть сопоставлены со своеобразными «морбогенными» инициальными проявлениями шизофренического процесса [Штернберг Э. Я. и др., 1979; Sullwold L, 1977; Huber G., Gross G., 1977]. Важной особенностью поздних параноидов является то, что на фоне систематизированного интерпретативного бреда временами возникают состояния экзацербации, сопровождающиеся тревожной генерализацией бреда преследования и качественным его видоизменением; состояние больных приобретает черты острого параноида со свойственными шизофрении симптомами бредового восприятия и ложными узнаваниями. Характерная черта поздних параноидов — особая привязанность галлюцинаторных и бредовых расстройств к месту проживания больного. Это наглядно иллюстрируется хорошо известным фактом: при поступлении больного в психиатрический стационар развитие бреда прекращается, бредовая напряженность снижается, бредовые интерпретации приобретают черты резидуального бреда.

Развитию заболевания независимо от синдромологической структуры позднего параноида свойственна явная тенденция к хроническому непрерывному течению с периодическими экзацербациями, возникновение которых во многих случаях связано с влиянием внешних факторов. При длительном многолетнем течении заболевания основная синдромологическая структура психоза, как правило, сохраняется. При этом, однако, симптоматологические проявления чаще упрощаются и редуцируются. Наряду с этим больные сохраняют в целом удовлетворительную социальную адаптацию.

Генетические исследования депрессий позднего возраста прошли в своем развитии два этапа. В более ранних работах было установлено, что наследственное отягощение при депрессиях инволюционного периода имеет сходство с наследственной отягощенностью лиц, страдающих рекуррентным депрессивным психозом [Angst J., 1966; Penis С., 1966; Angst J., Penis С., 1968]. Это дало основание включить все так называемые инволюционные депрессии в группу монополярно протекающих депрессий. Однако последующие генетические исследования, ориентированные на сравнение депрессий различных возрастных периодов, показали относительно низкую наследственную отягощенность поздних депрессий [Mendlewicz J. et al., 1991]. В настоящее время низкая наследственная отягощенность рассматривается как одна из важнейших особенностей поздних депрессий. Более того, с этим связывают, в частности, особое значение дополнительных экзогенных провокаций (соматических заболеваний, психогений) в манифестации депрессий.

Все особенности наследованного отягощения, отличаемые при депрессиях позднего возраста, в определенной степени могут быть отнесены и к поздним параноидам, хотя таких сведений в литературе очень мало и они достаточно противоречивы.