Эталон ответа к ситуационной задаче № 25

Эталон ответа к ситуационной задаче № 25

 

 

1. Диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Не исключается вовлечение в процесс печени.

2. неонатальный скрининг иммунореактивеый трипсин кровиКомпьютерная томография легких; УЗИ печени; эластаза-1 в кале; ДНК-диагностика.

3. Активно ЗОЖ, белки в диете а) ферментная терапия:

- пульмозим 2,5 мг дорназа альфа в ингаляциях 1 раза в день;

- креон из расчета 5 000 ЕД на кг массы тела в сутки.

б) антибиотики с профилактической целью: макролиды – азитромицин10мг/кг сут дома через день.

в стационаре АГ (Амикацин) + Цефотаксим или Цефриаксон, ЦФ 3 поколения - Цефтазидин100 мг/кг, цефоперазон Сульфаперазон, Резерв: Карбопинемы

с) муколитики: АЦЦ 30мг/кг/сут- пероральный прием с одновременным назначением стимуляторов МЦК – амброксола 2 мл/кг сут (3мг/мл - 5 мл) ингаляционно или перорально.

д) урсосан из расчета 30 мг/кг массы тела.

е) кинезитерапия.

 4. Развитие пневмонии, бронхоэктатической болезни, формирование фиброза легкого, легочного сердца, цирроза печени.

 5. Неблагоприятный.

 6. Диспансеризация у пульмонолога, участкового педиатра, гастроэнтеролога.

 

Ситуационная задача № 60.

 

Ребенок 11 месяцев находится в стационаре, в отделении раннего возраста с предварительным диагнозом: Острый обструктивный бронхит.

Из анамнеза: ребенок от I беременности, протекавшей на фоне гестоза II половины. Родился с массой 3300 г, длиной 50 см. В родах однократное обвитие пуповины. Меконий отошел через 36 часов. С первого месяца жизни отмечалось затрудненное отхождение стула с замазкообразной консистенцией, блестящего цвета, стул с трудом отстирывался от пеленок. На 2-ом месяце жизни ребенок впервые перенес острый обструктивный бронхит. В 5 месяцев – двустороннюю очаговую пневмонию; до настоящего момента переболел трижды обструктивным бронхитом, в связи с чем наблюдался по месту жительства с диагнозом: Рецидивирующий обструктивный бронхит. С 2-х месяцев отмечается уплощенная весовая кривая. Со слов мамы ребенок постоянно кашляет, периодически отмечаются приступы кашля до рвоты.

Объективно: состояние тяжелое, ребенок постоянно подкашливает. Температура 37,5º. Масса тела 8500 г, длина 71 см. Кожа бледная, сухая, цианоз носогубного треугольника. В области волосистой части головы налеты творожистого вида, белого цвета. Саливация снижена. Слизистая зева чистая. Крылья носа напряжены. Грудная клетка бочкообразной формы. Ход ребер горизонтальный. Втяжение уступчивых мест грудной клетки. ЧД - 60 в минуту. Одышка смешанного характера. При перкуссии в легких перемежаются тимпанический и коробочный звук, аускультативно дыхание жесткое, местами ослаблено, рассеянные сухие свистящие и крепитирующие хрипы. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены. ЧСС – 150 в 1 мин. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Диурез адекватный. Стул 4-5 раз в сутки, обильный, кашицеобразный, зловонный.

ОАК: Эр – 4,0 х 10¹² /л, Нв - 115 г/л, ЦП - 0,86, Лк. - 15,2 х 10⁹ /л, Э- 3%, юные- 2%, П - 5%, С - 69%, Л – 17%, М - 4%, СОЭ – 28 мм/час.

ОАМ: уд. плотность – 1012, белок- отр, лк.- 1-2 в п/зр.

Копрологическое исследование: макроскопически – неоформленный, гомогенный, микроскопически – нейтральный жир +++, жирные кислоты+++, йодофильная флора++.

Рентгенография грудной клетки: корни легких неструктурны. Выраженное усиление бронхолегочного рисунка на фоне повышенной воздушности легких с обеих сторон.

Задание:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.

3. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.

4. Возможные осложнения.

5. Прогноз заболевания

6. Диспансеризация.                             

Неотложное состояние

 

 

                             Ситуационная задача № 58

 

Мальчик 10 лет с массой тела 25 кг поступил в приемный покой стационара. Больной в течение 4-х последних лет наблюдается с диагнозом: Бронхиальная астма. Получает базисную терапию – будесонид. Последний приступ месяц назад. В течение последних 7 дней базисная терапия не проводилась. Накануне (вчера) развился приступ удушья. Амбулаторное лечение ингаляциями беродуала в течение 12 часов не дали эффекта.

Из анамнеза жизни: в раннем возрасте у ребенка были проявления атопического дерматита, у матери ребенка - рецидивирующая крапивница. 

Объективно: состояние тяжелое, сознание – сомнолентность. Кожные покровы бледные, акроцианоз, «мраморность», температура тела - 36˚ С. Выраженная экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД – 30 в минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук; аускультативно дыхание резко ослаблено, в нижних отделах не прослушивается. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ритмичные. ЧСС – 180 в минуту. АД – 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный, печень увеличена на 2 см. Селезенка не увеличена.

 

 

Задание:

 

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. В чем причина резкого ухудшения состояния ребенка?

3. Тактика оказания неотложной помощи.

4. Назначение (с обоснованием) необходимого больному лечения.

5. Диспансеризация.

 

Неотложное состояние

 

 

                             Ситуационная задача № 59.

 

Мальчик 3-х лет с массой тела 15 кг поступил в приемное отделение стационара. Заболевание началось остро на фоне нормальной температуры тела с проявления сухого приступообразного кашля, затруднения дыхания. За последний год дважды находился в стационаре с подобными симптомами. Приступы удушья до 2-3 раз в месяц, провоцируются физической нагрузкой. Связь с приемом пищевых продуктов, характеризующихся аллергенными свойствами, отчетливо не прослеживается. Данное состояние развернулось в период цветения растений, несмотря на проводимое амбулаторно лечение (антигистаминные препараты). Наследственный анамнез: у матери мальчика хроническая экзема.

Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 36,6˚ С. Слышны дистантные хрипы, дыхание через нос затруднено, одышка с удлиненным выдохом до 40 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, слизистые чистые. Перкуторно над легкими – коробочный звук. Аускультативно дыхание в легких ослаблено, рассеянные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена на 1 см.

 

Задание:

 

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. В чем причина резкого ухудшения состояния здоровья ребенка?

3. Тактика оказания неотложной помощи.

4. Назначение (с обоснованием) необходимого больному лечения.

5. Возможные осложнения и прогноз.

6. Диспансеризация.

 

 

Неотложное состояние

 

 

Ситуационная задача № 66.

 

Ребенок 4 лет, болен в течение 2 дней: субфебрильная температура, насморк, кашель. На 3-й день кашель усилился, стал сухим, надсадным. Появилась одышка.

При объективном исследовании ребенок бледный, раздувание крыльев носа, носовое дыхание затруднено; в зеве – гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Ребенок постоянно подкашливает. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, выдох удлинен. В легких с обеих сторон прослушиваются рассеянные сухие хрипы. ЧД 40 в минуту, ЧСС 126 в минуту. Перкуторно тимпанический звук. Аускультативно дыхание жесткое, проводится равномерно, рассеянные сухие хрипы, более выраженные на выдохе.

Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление легочного рисунка на фоне эмфизематозного вздутия легких.

 

Задание:

 

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз. Определить степень ДН.

2. Тактика оказания неотложной помощи.

3. План дальнейшего обследования.

4. Диспансеризация

 

Неотложное состояние

 

 

Ситуационная задача № 68.

 

В детскую больницу в неотложном порядке доставлен ребенок 5 лет в тяжелом состоянии с выраженной экспираторной одышкой. Жалобы на повышение температуры тела до 38,0º С, сухой, навязчивый кашель, затруднение дыхания.

Девочка больна 3-й день, на фоне катаральных явлений появилось учащенное дыхание с затрудненным выдохом. Дыхание стало свистящим, ночью развился приступ удушья, что и послужило причиной вызова скорой помощи.

Из анамнеза известно, что девочка родилась от первой беременности, протекавшей с токсикозом и угрозой выкидыша во второй половине. В родах гипоксия плода. С 3-х месячного возраста появились аллергические кожные проявления, связанные с погрешностями в питании матери. К 1,5 годам на фоне терапии кожный процесс купировался. С 2-х летнего возраста, после посещения детского коллектива, стала часто болеть ОРВИ. В 3 года на фоне ОРВИ впервые развился бронхообструктивный синдром. В дальнейшем бронхообструктивный синдром повторялся на фоне каждой респираторно-вирусной инфекции (2-3 раза в год). Приступы удушья возникали при перемене погоды и после физической нагрузки, купировались ингаляциями беродуала. Летом ребенок чувствовал себя хорошо.

Наследственный анамнез: у матери ребенка бронхиальная астма.

До вызова скорой помощи приняла 6 доз беродуала. Эффекта нет. Длительность приступа 4 часа.

Объективно: при поступлении состояние очень тяжелое. Больная возбуждена, дыхание свистящее с участием вспомогательной мускулатуры. Занимает вынужденное положение. Девочка бледная, отмечается цианоз носогубного треугольника. Экспираторная одышка до 40 в 1 минуту. Грудная клетка вздута. Перкуторно звук коробочный. Дыхание ослаблено, выдох удлинен, над всей поверхностью легких выслушиваются свистящие, “музыкальные” хрипы. Тоны сердца умеренно приглушены. Пульс 140 уд в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, плотноватой консистенции.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. В чем причина резкого ухудшения состояния ребенка? Почему отсутствует эффект от использования беродуала?

3. Тактика оказания неотложной помощи.

4. Назначение (с обоснованием) необходимого больному лечения.

5. Дальнейшее обследование.

 

Неотложное состояние

 

 

Ситуационная задача № 69.

 

Ребенок А., возраст 6 месяцев (масса 7,5 кг) поступил в приемно-диагностическое отделение на 3-й день заболевания с выраженными катаральными явлениями (насморк, кашель), температурой 39,4 С.

Объективно: общее состояние тяжелое. Ребенок беспокойный, капризничает. Кожные покровы бледные, выражен периоральный цианоз. ЧД 72 в мин. ЧСС 144 в мин. Слизистая оболочка зева умеренно гиперемирована, отечна. Из носа - обильное серозно-слизистое отделяемое. Кашель влажный. Дыхание шумное, с участием вспомогательной мускулатуры, выдох затруднен. Грудная клетка ригидна. Ход ребер приближается к горизонтальному. При перкуссии легких – коробочный оттенок звука; аускультативно – дыхание слабо проводится во все отделы легких, над всей поверхностью легких масса влажных мелкопузырчатых хрипов, единичные сухие свистящие хрипы.

На рентгенограмме органов грудной клетки – усиление бронхо-легочного рисунка, расширение корней легких, эмфизематозное вздутие легких, двойной контур сердца, низкое стояние диафрагмы.

 

Задание:

1.Ваш предварительный диагноз.

2.План лечебных мероприятий на первую неделю пребывания больного в стационаре.

 

Эталон ответа к ситуационной задаче № 25

 

 

1. Диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Не исключается вовлечение в процесс печени.

2. неонатальный скрининг иммунореактивеый трипсин кровиКомпьютерная томография легких; УЗИ печени; эластаза-1 в кале; ДНК-диагностика.

3. Активно ЗОЖ, белки в диете а) ферментная терапия:

- пульмозим 2,5 мг дорназа альфа в ингаляциях 1 раза в день;

- креон из расчета 5 000 ЕД на кг массы тела в сутки.

б) антибиотики с профилактической целью: макролиды – азитромицин10мг/кг сут дома через день.

в стационаре АГ (Амикацин) + Цефотаксим или Цефриаксон, ЦФ 3 поколения - Цефтазидин100 мг/кг, цефоперазон Сульфаперазон, Резерв: Карбопинемы

с) муколитики: АЦЦ 30мг/кг/сут- пероральный прием с одновременным назначением стимуляторов МЦК – амброксола 2 мл/кг сут (3мг/мл - 5 мл) ингаляционно или перорально.

д) урсосан из расчета 30 мг/кг массы тела.

е) кинезитерапия.

 4. Развитие пневмонии, бронхоэктатической болезни, формирование фиброза легкого, легочного сердца, цирроза печени.

 5. Неблагоприятный.

 6. Диспансеризация у пульмонолога, участкового педиатра, гастроэнтеролога.

 

Ситуационная задача № 60.

 

Ребенок 11 месяцев находится в стационаре, в отделении раннего возраста с предварительным диагнозом: Острый обструктивный бронхит.

Из анамнеза: ребенок от I беременности, протекавшей на фоне гестоза II половины. Родился с массой 3300 г, длиной 50 см. В родах однократное обвитие пуповины. Меконий отошел через 36 часов. С первого месяца жизни отмечалось затрудненное отхождение стула с замазкообразной консистенцией, блестящего цвета, стул с трудом отстирывался от пеленок. На 2-ом месяце жизни ребенок впервые перенес острый обструктивный бронхит. В 5 месяцев – двустороннюю очаговую пневмонию; до настоящего момента переболел трижды обструктивным бронхитом, в связи с чем наблюдался по месту жительства с диагнозом: Рецидивирующий обструктивный бронхит. С 2-х месяцев отмечается уплощенная весовая кривая. Со слов мамы ребенок постоянно кашляет, периодически отмечаются приступы кашля до рвоты.

Объективно: состояние тяжелое, ребенок постоянно подкашливает. Температура 37,5º. Масса тела 8500 г, длина 71 см. Кожа бледная, сухая, цианоз носогубного треугольника. В области волосистой части головы налеты творожистого вида, белого цвета. Саливация снижена. Слизистая зева чистая. Крылья носа напряжены. Грудная клетка бочкообразной формы. Ход ребер горизонтальный. Втяжение уступчивых мест грудной клетки. ЧД - 60 в минуту. Одышка смешанного характера. При перкуссии в легких перемежаются тимпанический и коробочный звук, аускультативно дыхание жесткое, местами ослаблено, рассеянные сухие свистящие и крепитирующие хрипы. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены. ЧСС – 150 в 1 мин. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Диурез адекватный. Стул 4-5 раз в сутки, обильный, кашицеобразный, зловонный.

ОАК: Эр – 4,0 х 10¹² /л, Нв - 115 г/л, ЦП - 0,86, Лк. - 15,2 х 10⁹ /л, Э- 3%, юные- 2%, П - 5%, С - 69%, Л – 17%, М - 4%, СОЭ – 28 мм/час.

ОАМ: уд. плотность – 1012, белок- отр, лк.- 1-2 в п/зр.

Копрологическое исследование: макроскопически – неоформленный, гомогенный, микроскопически – нейтральный жир +++, жирные кислоты+++, йодофильная флора++.

Рентгенография грудной клетки: корни легких неструктурны. Выраженное усиление бронхолегочного рисунка на фоне повышенной воздушности легких с обеих сторон.

Задание:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.

3. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.

4. Возможные осложнения.

5. Прогноз заболевания

6. Диспансеризация.