Профилактика и диспансерное наблюдение. · после консервативного или хирургического лечения детей с травмой ПЖ рекомендовано

· После консервативного или хирургического лечения детей с травмой ПЖ рекомендовано диспансерное наблюдение у педиатра, эндокринолога и детского хирурга.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Катамнестические наблюдения в течение 4-х лет за детьми с травмой ПЖ 3-4 степени тяжести и консервативным лечением показывают атрофию тела и хвоста ПЖ в 75% случаев, что свидетельствует о резорбции поврежденных участков органа. При этом не наблюдалось случаев недостаточности экзокринной или эндокринной функций ПЖ [23]. После консервативного и хирургического лечения травмы ПЖ у 26,4% детей существует вероятность развития посттравматического панкреатита. Почти у 80% детей с посттравматическим панкреатитом он отмечается после травмы ПЖ 1-2 степени тяжести [26]. Наиболее значимым осложнением травмы ПЖ является развитие ложных кист, частота которых в среднем составляет 44% [7,23]. Примерно у 50% детей псевдокисты исчезнут спонтанно (диаметр кист менее 10 см), а у остальных детей потребуется их лечение (различные варианты дренирующих операций). Существует опасность развития осложнений кист (инфицирование, кровотечение, перфорация, желтуха, кишечная непроходимость) [2].

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Нет

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнен комплекс необходимых диагностических исследований: осмотр ребенка, физикальное исследование, рентгенография органов грудной клетки, клинический анализ крови	4	D
2.	Проведена оценка гемодинамического статуса: измерение АД, исследована частота пульса	4	D
3.	Проведено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Определены признаки повреждения поджелудочной железы	4	D
4.	При наличии стабильной гемодинамики проведено КТ-исследование поджелудочной железы и установлена степень ее повреждения	4	D
5.	При нестабильной гемодинамике назначена инфузионная терапия. При положительной реакции на инфузионную терапию и стабилизации гемодинамики проведено КТ-исследование поджелудочной железы	4	D
6.	При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении, отсутствии стабильной гемодинамики и отсутствии положительной реакции на инфузионную терапию выполнено хирургическое лечение. Соблюден принцип максимально возможной органосохраняющей операции.	2	B
7.	В случае травмы поджелудочной железы 1-2 степени проведено консервативное лечение	2	B
8.	Диспансеризация под наблюдением педиатра, эндокринолога и хирурга	4	D
9.	Проведена просветительская беседа с пациентами в отношении возможных осложнений и путей их профилактики.	4	D

 

Список литературы

1.  Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И.Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей.- М: Медицина, 1981.- 208 с.

2. Pokorny W.J. Pancreatic injuries. In book: Buntain W.L. Management of pediatric trauma / W.L.Buntain. – 1 st ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995. - pp.330- 341.

3. Englum B.R, Gulack B.C, Rice H.E, et al. Management of blunt pancreatic trauma in children. Review of the National Trauma Data Bank. Journal of Pediatric Surgery, 2016. – Vol 51. – No 11. – pp. 1526-1531.

4. Тихомирова О.Е, Бойков И.В, Железняк И.С и др. Возможности компьютерной томографии в диагностике травмы живота, связанной с причинением физического вреда у детей. Вестник Российской военно-медицинской академии, 2015. – Т. 52. - № 4. – с. 21-26.

5. Stylianos S, Pearl R.H. Abdominal trauma. In book: Pediatric surgery. – 6 th ed. / edited by J. L. Grosfeld … et al., 2006.

6. Maeda K, Ono S, Baba K. Management of blunt pancreatic trauma in children. Pediatr Surg Int, 2013. – 29 (10): рр.1019-1022.

7. Blaauw I, Winkelhorst J.T, Rieu P.N, et al. Pancreatic injury in children: good outcome of nonoperative treatment. Journal of pediatric surgery, 2008. – Vol 43. – No 11. – pp. 1640-1643.

8. Sjovall A, Hirsch K. Blunt abdominal trauma in children. Risks of nonoperative treatment. Journal of pediatric surgery, 1997. – vol 32. – No 8. – pp1169-1174

9. Mattix K.D, Tataria M, Holmes J, et al. Pediatric pancreatic trauma: predictors of nonoperative management failure and associated outcomes. Journal of pediatric surgery, 2007. – Vol 42. – No 2. – pp. 340-344.

10. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1998. – 192 с.

11. Moore E.E. et al. Organ injury scaling II: pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum // J. Trauma. – 1990. – Vol. 30, N 9. – P. 1427.

12. Tepas J.J. Triage, trauma scores, and transport. In book: Buntain W.L. Management of pediatric trauma / W.L.Buntain. – 1 st ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995. - pp. 57-69.

13. St-Louis E, Seguin J, Roizblatt D, et al. Systematic review and need assessment of pediatric trauma outcome benchmarking tools for low-resource settings. Pediatr Surg Int.

14. Herman R, Guire K.E, Burd R.S, et al. Utility of amylase and lipase as predictors of grade of injury or outcomes in pediatric patients with pancreatic trauma. Journal of pediatric surgery, 2011. – Vol 46. – No 6. – pp. 923-926.

15. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 832 с.

16. Miele V, Piccolo C.L, Trinci M, et al. Diagnostic imaging of blunt abdominal trauma in pediatric patients. Radiol med., 2016; 121 (5); рр.409-430.

17. Rescorla F.J, Plumley D.A, Sherman S, et al. The efficacy of early ERCP in pediatric pancreatic trauma. Journal of pediatric surgery, 1995. – Vol 30. – No 2. – pp. 336-340.

18. Garvey E.M, Haakinson D.J, McOmber M. Role of ERCP in pediatric blunt abdominal trauma: A case series at a level one pediatric trauma center. Journal of pediatric surgery, 2015. – Vol 50. – No 2. – pp. 335-338.

19. Haugaard M.V, Wettergren A, Hillingso J.G, et al. Non-operative versus operativ treatment for blunt pancreatic trauma in children (Review).   

20. Antonsen I, Berle V, Soreide K. Blunt pancreatic injury in children. Tidsskr Nor Laegeforen, 2017. – 137 (17). – pp. 1-12.  

21. Keller M.S. Blunt injury to solid abdominal organs. Seminars in pediatric surgery, 2004. – Vol 13. – No 2. – pp. 106-111. 

22. Kouchi K, Tanabe M, YoshidaH, et al. Nonoperative management of blunt pancreatic injury in children. Journal of pediatric surgery, 1999. – Vol 34. – No 11. – pp. 1736-1739.

23. Wales P.W, Shuckett B, Kim P.C.W. Long-term outcome after nonoperativ management of complete traumatic pancreatic trisection in children. Journal of pediatric surgery, 2001. – Vol 36. – No 5. – pp. 823-827.

24. Григорьев Е.Г. Хирургия изолированных и сочетанных повреждений поджелудочной железы / Е.Г. Григорьев, Р.И. Расулов, В.Н. Махутов. – Новосибирск: Наука; Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2010. – 152 с.

25. Морозов Д.А, Пименова Е.С, Филиппов Ю.В, и др. Полный травматический разрыв поджелудочной железы с циркулярным разрывом желудка. Детская хирургия, 2015. - № 1. – с. 51-53.

26. Машков А.Е., Сигачев А.В., Щербина В.И., и др. Тактика хирургического лечения посттравматического панкреатита у детей. Детская хирургия, 2016. - № 1. – с. 12-17.

27. Котлобовский В.И. Травматические панкреатиты у детей. В кн.: Детская хирургия: национальное руководство/ под ред. Ю.Ф.Исакова, А.Ф.Дронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – с.

28. Физическая реабилитация: Учебник для академий и институтов физической культуры / Под общей ред. проф. С. Н. Попова. — Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 1999.– 608 с

29. Медицинская реабилитация: учебное пособие / под ред. С.С. Алексанина; Всерос. центр экстрен. и радиац. медицины им. А.М. Никифорова МЧС России. – СПб.: Политехника-сервис., 2014 – 184 с.

 

Приложение А1. Состав Рабочей группы

1. Григорьев Е.Г. – доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН. Российское общество хирургов.

2. Карасева О.В. - доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

3. Козлов Ю.А. – доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

4. Комиссаров И.А. – доктор медицинских наук, профессор, Российская ассоциация детских хирургов

5. Морозов Д.А. – доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

1. Ольхова Е.Б. – доктор медицинских наук, профессор, ­Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине

6. Пикало И.А. – кандидат медицинских наук. Российская ассоциация детских хирургов

7. Подкаменев А.В. – доктор медицинских наук. Российская ассоциация детских хирургов

8. Подкаменев В.В. – доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

9. Разумовский А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН. Российская ассоциация детских хирургов

10. Розинов В.М. – доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

11. Стальмахович В.Н. - доктор медицинских наук, профессор, Российская ассоциация детских хирургов

12. Цап Н.А. - доктор медицинских наук, профессор, Российская ассоциация детских хирургов

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

«Целевая аудитория данных клинических рекомендаций»

1. Детские хирурги (специальность «детская хирургия»)

2. Хирурги (специальность «хирургия»)

3. Преподаватели высших медицинских образовательных учреждений

4. Учащиеся медицинских вузов

Таблица П 1. Уровни достоверности доказательств

(Oxford Centre for Evidence-based Medcine Levels of Evidence,2001)

Уровень	Терапия \ профилактика, этиология \ факторы риска	Прогноз	Диагноз	Дифференциальная диагностика \ частота симптомов
1а	Систематические обзоры при условии гомогенности входящих в рандомизированные клинические испытания	Систематиче-ские обзоры гомогенных инцептивных когортных исследований; алгоритмы принятия решений, апробирован-ные в различных популяциях	Систематическ-ие обзоры гомогенных диагностических исследований с уровнем доказательности 1b; алгоритмы принятия решений, апробированные в нескольких клинических центрах	Систематические обзоры гомогенных проспективных когортных исследований
1b	Отдельные рандомизированные клинические испытания с узким диапазоном значений доверительного интервала	Отдельные инцептивные когортные исследования при динамическом наблюдении за не менее, чем 80% пациентов; алгоритмы принятия решений, апробирован-ные в отдельных популяциях	Валидизирую-щие когортные исследования с хорошими референтными стандартами; алгоритмы принятия решений, апробированные в одном клиническом центре	Проспективные когортные исследования с невысоким процентом «потерь» для динамического наблюдения
1с	Принцип «все или никто»	Принцип «все или никто»	Абсолютные SpPin и SnNout	Серии клинических наблюдений, удовлетворяющ-их принципу «все или никто»
2а	Систематические обзоры гомогенных когортных исследований	Систематичес-кие обзоры, основанные на гомогенных ретроспектив-ных когортных исследованиях или обследовании нелеченных контрольных наблюдений в ходе рандомизиров-анных клинических испытаний	Систематическ-ие обзоры гомогенных диагностических исследований с уровнем доказательности 2b	Систематические обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 2b
2b	Отдельные когортные исследования и рандомизированные клинические испытания неудовлетворитель-ного качества (например, основанные на динамическом наблюдении за менее чем 80% пациентов)	Ретроспектив-ные когортные исследования или динамические наблюдения за пациентами, не получавшими лечения в ходе рандомизиров-анных клинических испытаний; производные от имеющихся алгоритмов принятия решений или алгоритмы, испытанные на урезанных выборках	Эксплоративные когортные исследования с хорошими референтными стандартами; алгоритмы принятия решений, апробированные на ограниченной группе лиц	Ретроспективные когортные исследования или проспективные когортные исследования с высоким процентом «потерь» для динамического наблюдения
2с	Исследования, основанные на изучении «исходов», экологические исследования	Исследования, основанные на изучении «исходов»		Экологические исследования
3а	Систематические обзоры гомогенных исследований типа «случай-контроль»		Систематическ-ие обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 3b	Систематические обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 3b
3b	Отдельные исследования типа «случай-контроль»		Исследования без последовательн-ого использования референтных стандартов	Когортное исследование, основанное на ограниченном числе наблюдений
4	Серии наблюдений, когортные исследования и исследования типа «случай-контроль» неудовлетворитель-ного качества	Серии наблюдений или прогностическ-ие когортные исследования неудовлетвори-тельного качества	Исследования по принципу «случай-контроль»; использование неудовлетворит-ельных или не являющихся независимыми референтных величин	Серии клинических наблюдений или использование неудовлетворите-льных референтных величин
5	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования

Примечания:

1. Под гомогенностью понимается однонаправленность и сходство выраженности изучаемых эффектов во всех исследованиях, вошедших в систематический обзор.

2. Принцип «все или никто» выполняется в тех случаях, когда без лечения погибают все пациенты, а на фоне лечения некоторые выживают или, наоборот, без изучаемого воздействия часть пациентов выживают, а на фоне этого воздействия погибают все.

3. Под «абсолютным SpPin» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой специфичности диагностического метода; под «абсолютным SnNout» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой его чувствительности.

4. Валидизирующее исследование направлено на оценку качества специфического диагностического теста на основании уже имеющихся сведений о принципиальной возможности его практического применения.

5. Эксплоративное исследование направлено на выявление значимых диагностических признаков и обоснование возможности практического применения теста как такового.

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Основание рекомендации
A	все проанализированные публикации удовлетворяют 1 уровню доказательности
B	проанализированные публикации удовлетворяют 2 или 3 уровням доказательности или являются экстраполяцией исследований 1 уровня (использованием результатов исследований, полученных в одних клинических ситуациях, в отношении других ситуаций, отличных от оригинальных)
C	проанализированные публикации соответствуют 4 уровню доказательности или являются результатом экстраполяции исследований 2-3 уровня
D	проанализированные публикации соответствуют 5 уровню доказательности, дают противоречивую и неубедительную информацию

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 562н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия»

· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

· Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012г. №1705н "О порядке организации медицинской реабилитации"

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациента

Родителям хорошо известны наиболее частые виды повреждений у детей, такие как ссадины, царапины, ушибы, растяжения, которые не являются опасными для жизни. Менее частыми, но потенциально более опасными являются повреждения органов брюшной полости, когда ребенок сталкивается с внешними факторами, обладающими большой энергией. Этот тип повреждения связан с автодорожными происшествиями, ездой на велосипеде, мотоцикле, при падении с высоты или контактных видах спорта. Повреждения органов брюшной полости могут сопровождаться быстрой потерей крови, что требует их ранней диагностики и транспортировки в специализированное лечебно-диагностическое отделение. Родители должны знать, что у ребенка с абдоминальной травмой могут отмечаться следующие признаки: боль в животе, усиление боли в животе при пальпации, напряжение передней брюшной стенки, боль, иррадиирущая в левое или правое плечо, кровь в моче, тошнота и рвота, быстрый пульс и снижение артериального давления. Наиболее опасными являются быстрый пульс и снижение кровяного давления, которые свидетельствуют о кровотечении в брюшную полость, что требует экстренной госпитализации ребенка в хирургический стационар. Если показатели гемодинамики не стабилизируются после переливания препаратов крови и жидкости, то ребенку показано хирургическое лечение. При стабильных показателях кровяного давления и пульса пациенту выполняется УЗИ и КТ исследование органов брюшной полости, от результатов которых будет зависеть тактика дальнейшего лечения ребенка.