Страхование от несчастных случаев и болезней

Страхование от несчастных случаев и болезней представляет собой совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного лица, вызванных наступлением страхового случая.

Под несчастным случаем, понимается непредвиденное, внезапное событие, произошедшее помимо воли застрахованного (страхователя, выгодоприобретятеля), повлекшее за собой: травму, увечье, острое отравление (кроме токсичного и алкогольного), случайные вывихи, переломы. Острые хронические заболевания и их обострение не рассматриваются как несчастный случай. Критерии понятия «заболевание» определяются соответствующими правилами страховщика.

В договорах страхования от несчастных случаев и болезней объектом страхования являются имущественные интересы, связанные со здоровьем и как следствием качеством жизни, а также трудоспособностью страхователя или застрахованного.

Страховыми случаями, считаются:

- временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая и/или болезней (за исключением видов страхования, относящихся к медицинскому страхованию);

- наступление инвалидности (постоянная утрата трудоспособности);

- смерть застрахованного в результате несчастного случая.

Страхование от несчастных случаев и болезней производится в добровольном и обязательном виде. Договор страхования может быть заключен в свою пользу или в пользу третьего лица. Застрахованный имеет право назначить любое лицо в качестве получателя страховой суммы в случае своей смерти. В договоре этот человек будет называться выгодоприобретателем. Если выгодоприобретатель в договоре не определен, а застрахованный умер, то в такой ситуации получателями средств будут его наследники по закону.

Страхование от несчастного случая и болезней может проводиться в коллективной форме (за счет средств работодателя) и в индивидуальном порядке.

Медицинское страхование

Медицинское страхование – страхование здоровья – определяется как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению выплат страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных его обращением в медицинские учреждения за услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Медицинское страхование является формой социальной защиты имущественных интересов населения страны в охране здоровья. Его цель – гарантировать медицинскую помощь (при наступлении страхового случая) за счет накопленных целевых средств страхового фонда (резерва), а также финансирование профилактических мероприятий.

Медицинское страхование позволяет получать застрахованному лицу бесплатные медицинские услуги в рамках, оговоренных полисом страхования[11;80].

Медицинское страхование может быть добровольным и обязательным. 

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Регламентируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Объект ОМС – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Страховой риск по ОМС – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховой случай по ОМС – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Основными принципами осуществления ОМС являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного   медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

В гл. 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регламентирован правовой статус субъектов и участников ОМС,           в гл. 4 ­ - права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Положения гл. 7 посвящены программам обязательного медицинского страхования, гл. 8 регламентирует аспекты системы договоров в сфере ОМС, гл. 5 связана с вопросами финансового обеспечения ОМС, а в гл. 10 содержатся условия по организации персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования[6].

Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, является полис ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверхустановленных программами. Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основании договора добровольного медицинского страхования, под которым понимается письменное соглашение между страхователем и страховщиком, в силу которого страховщик обязуется за обусловленную договором плату организовать и финансировать оказание медицинской помощи застрахованному определенного объема или иных услуг по страховым программам, а страхователь обязуется уплатить страховую премию (страховые взносы) в установленные договором страхования сроки и в соответствующем размере.

Основные виды ДМС различаются в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; тип страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организаций разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы добровольного медицинского страхования.

Правила ДМС содержат общие условия страхования:

- определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

- порядок заключения и ведения страхового договора;

- условия выплаты страхового возмещения;

- перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

Страховым случаем по договору ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора ДМС в медицинскую или аптечную организацию из числа предусмотренных договором ДМС или согласованных со страховщиком при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением медицинской (лечебной, диагностической, консультативной, реабилитационно-восстановительной, оздоровительной, диспансерной профилактической, в том числе иммунопрофилактической, фармацевтической и др.) и иной (в том числе медико-социальной, медико-транспортной, транспортной, сервисной и др.) помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором ДМС и в соответствии со страховой программой, на условиях которой заключен договор ДМС.

Страховое покрытие по ДМС определяется твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается объем конкретных медицинских расходов застрахованного за период действия договора, либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения, либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду[7;265].

Таким образом, личное страхование – это отрасль страхования, с помощью которой осуществляется страховая защита семейных доходов граждан или укрепление достигнутого ими семейного благосостояния.

В качестве объектов личного страхования выступают жизнь, здоровье и трудоспособность человека, а конкретными событиями, на случай которых оно производится, являются дожитие до окончания срока страхования, обусловленного возраста или события, наступления смерти страхователя или застрахованного либо потеря ими здоровья в период страхования от оговоренных событий, как правило, от несчастных случаев.