Влажные повязки и ванны противопоказаны.

ЗАДАЧА № 69

Больная, 55 лет, поступила в хирургическое отделение с карбункулом задней поверхности шеи. У больной взяты об­щий анализ крови и мочи.

1. Какое исследование Вы порекомендуете сделать еще?

2. Ка­кое лечение назначите больной?

- Необходимо исследовать кровь и мочу на наличие сахара (глюкозы), отделяемое гнойника отправить на бактериологический посев с целью определения микробной флоры и чувствительности микробов к антибиотикам.

- Лечение: Наиболее часто применяют крестообразный разрез с удалением некротических масс и дренирование. При возможности (очень редко) можно иссечь карбункул в пределах здоровых тканей. Антибиотикотерапия, физиотерапия. Обязательна коррекция сахара крови (инсулинотерапия).

ЗАДАЧА № 70

 

В женскую консультацию обратилась кормящая мать с жалобами на боли в левой молочной железе, повышение температуры тела до 38⁰ С, озноб, головную боль. В верхнем наружном квадранте молочной железы определяется резко болезненное уплотнение с нечеткими границами. Кожа над уплотнением гиперемирована. Флюктуации нет.

1. Какое заболевание у больной?

2. Какое лечение Вы назна­чите?

3. Какую манипуляцию и исследование необходимо выполнить для поиска гнойной полости?

 

- У больной инфильтративная форма мастита.

- Лечение консервативное: придают молочной железе приподнятое положения, эвакуируют молоко молокоотсосом, кормление грудью по-возможности не прекращают, пенициллин-новокаиновая блокада в ретромаммарное пространство, физиотерапия (УВЧ, УФО). Для поиска гнойника полости можно выполнить пункцию молочной железы.

ЗАДАЧА № 71

При осмотре 2-го пальца левой кисти выявлено, что он резко увеличен в объеме, отечен, имеет неправильную форму, движения в нем отсутствуют. Имеются множествен­ные свищи, через которые выделяется гной, костные секвест­ры, кусочки омертвевшего сухожилия, кожа некротизирована.

1. Какое заболевание у больного?

2. Какое лечение Вы на­значите?

- У больного имеется поражение всех тканей пальца – пандактелит.

- Показана секвестрэктомия с дренированием, но чаще лечение завершается ампутацией пальца.

ЗАДАЧА № 72

Домохозяйка обратилась в поликлинику с жалобами на припухлость, гиперемию и болезненность околоногтевого валика, наличие флюктуации. Заболевание развилось на сле­дующий день после маникюра.

1. Какое заболевание развилось у больной?

2. Какое лечение Вы назначите?

 

- В данном случае у домохозяйки имеется воспаление околоногтевого валика (паронихия).

- Лечение амбулаторное: показано вскрытие, удаление гноя, обработка антисептиками и дренирование.

 

ЗАДАЧА № 73

В хирургическое отделение доставлен больной, 67 лет, с жалобами на высокую температуру, боли в области правой ягодицы, возникшие через 6 дней после инъекции сернокислой магнезии. У больного выраженные признаки интоксикации. Диагностирован постинъекционный абсцесс правой ягодицы. После вскрытия гнойника состояние больного улучшилось, нормализовалась температура и показатели периферической крови.

1. Чем была обусловлена тяжесть состояния больного до вскрытия гнойника?

2. Какое лечение необходимо проводить больным в таких случаях?

- Тяжесть состояния больного с абсцессом ягодицы до его вскрытия обусловлена резорбцией бактериальных токсинов и продуктов распада тканей при гнойном расплавлении – гнойно-резорбтивная лихорадка.

- Лечение: вскрытие гнойника и затёков, пальцевая ревизия полости гнойника с устранением перегородок (спаек), промывание антисептиками, дренирование, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. После вскрытия гнойника состояние больного сразу улучшается (в отличие от сепсиса).

ЗАДАЧА № 74

В поликлинику обратился молодой человек с неосложненной формой подкожного панариция указательного пальца левой кисти в области ногтевой фаланги.

1. Какое лечение должно быть основным?

2. Какое общее лечение Вы назначите?

- Показано вскрытие панариция, промывание антисептиками, дренирование резиновым выпускником, повязка с гипертоническим раствором.

- Покой, антибиотики per os.

 

ЗАДАЧА № 75

У больного, 62 лет, после переохлаждения на задней поверхности шеи появился болезненный инфильтрат размера­ми 4х6 см. Кожа над ним гиперемирована, напряжена. В цент­ре имеется несколько гнойно-некротических стержней, около некоторых из них выделяется гной.

1. Какое заболевание у больного?

2. Какое общее и местное лечение необходимо провести?

3. Укажите особенности хирургического вмешательства.

 

 

- У больного имеется карбункул задней поверхности шеи (рис.).

- Местное лечение: крестообразный разрез под внутривенным обезболиванием (или под м. анестезией), некрэктомия. Обработка антисептиками, дренирование гнойника.

- Общее лечение: антибиотики, обильное питьё, дезинтоксикационная и коррегирующая терапия. Обязателен контроль за содержанием глюкозы крови!

ЗАДАЧА № 76

Больному К., 43 лет, вскрыта флегмона гипотенара. Полость гнойника обработана антисептиками, дренирована резиновыми выпускниками. Наложена повязка с гипертониче­ским раствором хлористого натрия.

1. Все ли сделано больному?

2. Если нет, то,  что Вы еще предложите?

3. Профилактику каких заболеваний необходимо выполнить?

 

- Нет, не всё.

- Не наложена гипсовая лангета и не выполнена фиксация руки, не назначены антибиотики и физиотерапия.

- Профилактика распространения гнойного процесса на кисть и предплечье.

ЗАДАЧА № 77

Работник консервного завода обратился к врачу с жалобами на сильный зуд, покраснение, жжение, чувство на­пряжения и припухлости на тыльной поверхности безымянно­го пальца правой кисти. С его слов, 2 дня назад повредил па­лец во время разделки свиного мяса. При осмотре: края припухлости резко очерчены от неизмененной кожи, неровные. Температура тела нормальная. Изменений в анализе крови нет.

1. Какое заболевание у больного?

2. Какое лечение Вы назна­чите?

3. Применяется ли при этом заболевании хирургическое лечение?

 

- У больного эризепелоид, который вызывается палочкой свиной рожи (чаще данным заболеванием страдают работники консервных заводов и домохозяйки). Заражаются при разделке мяса, рыбы.

- Лечение консервативное (УФО, антибиотики, иммуностимуляторы).

- Хирургическое лечение не применяется.

ЗАДАЧА № 78

У молодого человека имеется выраженная отечность верхней губы с переходом на правую щеку. Кожа губы гиперемирована больше справа. Здесь же находится болезнен­ный инфильтрат с некротическим стержнем в центре. Темпе­ратура тела 38⁰ С.

1. Какое заболевание у больного?

2. Какое лечение Вы назначите?

3. Можно ли больного лечить амбулаторно?

4. Чем опасна данная локализация процесса? 

 

- Фурункул верхней носогубной складки с инфильтратом в области щеки.

- Лечение: фурункулы на лице вскрывают только при абсцедировании. Обработка 70% спиртом или 2% салициловым спиртом, УВЧ – терапия. После отхождения стержня – мазевые повязки с синтомициновой мазью. Антибиотикотерапия, стимулирующая терапия, витамины группы «В», антистафилококковая плазма, метилурацил.

- Лечение только в стационаре!

- Данная локализация опасна распространением гнойной инфекции по сосудам (венам лица) в поверхностный синус твёрдой мозговой оболочки (менингит, энцефалит).

ЗАДАЧА № 79

В хирургическое отделение доставлена больная из родильного дома. При поступлении хирург диагностировал серозную форму мастита.

1. Какое лечение Вы назначите больной?

2. Какая причина мастита, по Вашему мнению?

3. Возможно ли кормление ребен­ка в этой стадии?

 

- Больная с серозной формой мастита. Лечение: эвакуация молока, приподнятое положение молочной железы (избегать перегибы молочных ходов). Назначают УВЧ-терапию, пенициллин-новокаиновые блокады молочной железы в ретромаммарное пространство, белковые препараты, антибиотики.

- Причина – застой молока.

- Кормить ребёнка грудью можно и нужно.

 

ЗАДАЧА № 80

В хирургическое отделение доставлен больной с жа­лобами на высокую температуру, боли в области правого бедра, уплотнение ткани в этой зоне. При обследовании уста­новлено наличие инфильтрата правого бедра. Начато ком­плексное лечение: антибактериальная терапия, тепловые про­цедуры, иммобилизация конечности.

1. Какой возможен исход лечения инфильтрата?

2. Если не­обходима операция, то, в каком случае?

 

- Исход инфильтрата – нагноение, рассасывание или организация.

- В случае нагноения (появление флюктуации, зыбления) – показано вскрытие и дренирование гнойника.

ЗАДАЧА № 81

У пациентки имеется острый гнойный правосторонний лактационный мастит с наличием трех полостей.

1. В чём будет заключаться объём общего лечения больной?

2. В чём будет заключаться объём местного лечения больной?  

 

- Местное лечение: радиальные разрезы в проекции трёх полостей, пальцевая ревизия с удалением перемычек и некротических тканей, промывание антисептиками (перекись водорода, фурациллин), дренирование полостей, ватно-марлевая повязка.

- Общее лечение: дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин), антибиотики, сульфаниламиды, витамины, антистафилококковый гамма-глобулин.

ЗАДАЧА № 82

К врачу обратился спортсмен с жалобами на боль, припухлость в области левого коленного сустава, которые по­явились после травмы. При осмотре - контуры сустава сгла­жены, определяется флюктуация, локальная гиперемия кожи, повышение ее температуры по сравнению с окружающими тканями. Температура тела повышена. Пробная пункция су­става позволила получить желтоватую жидкость в объеме 60 мл.

1. Какое заболевание у больного?

2. Какое лечение Вы наз­начите?

3. Что необходимо сделать с эвакуированной из сустава жидкостью?

 

-Следует различать серозный геморрагический и гнойный артрит В данном случае в связи с наличием мутной тягучей желтоватой жидкости можно думать о гнойном посттравматическом артрите (гонит).

-Лечение: при гнойном артрите производят артротомию – вскрытие и дренирование полости сустава. Обязательна госпитализация в стационар. При серозном и геморрагическом артритах выполняется пункция сустава, эвакуация содержимого, введение раствора антибиотиков, покой конечности (гипсовая лонгета), физиотерапия. Эвакуированную жидкость из сустава необходимо направит в баклабораторию для исследования на флору и чувствительность к антибиотикам.

ЗАДАЧА № 83

У больного М. с хроническим остеомиелитом правого бедра имеется свищ, который длительное время не закрыва­ется.

1. Как узнать причину длительного функционирования сви­ща?

2. Какие методы хирургического лечения Вы можете предложить?

 

-Хронический воспалительный процесс продолжается и поддерживается наличием секвестра (ов). Необходимо выполнить фистулографию (введение контрастного вещества через свищевой ход), которая подтвердить наличие секвестров.

-Лечение:

- остеотомия;

- секвестрэктомия;

- просверливание костно-мозгового канала;

- удаление секвестров, санация секвестральной полости (антисептики, ультразвук);

- пломбировка остаточной полости;

-наложение гипсовой повязки.

Информационный материал. Остающаяся после удаления секвестральная полость подлежит заполнению (пломбировке) – пластике. Среди методов пластики остаточной костной полости наиболее распространены:

- кожная пластика по Захарову

-мышечная пластика – прилежащими мышцами

-костная пластика – чаще всего аутотрансплантат из крыла подвздошной кости

- гемопломба по Шеде – заполнение аутокровью

-аллопластика – заполнение костной полости аллогенным трупным материалом.

 

ЗАДАЧА № 84

При осмотре больного А., 15 лет: на передней наружной поверхности правого бедра имеют­ся 2 свища и инфильтрация мягких тканей. Рентгенологиче­ски: в нижнем трети бедренной кости определяется полость, диаметром до 4 см, с наличием свободно лежащего секвестра. Известно, что 2 года назад в этой зоне была вскрыта флегмона.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какой объем лечебных мероприятий необходимо прове­сти больному?

 

-Показано хирургическое лечение.

-Лечение – см. ответ в задаче №83.

-Остаточную полость никогда не дренируют.

ЗАДАЧА № 85

В хирургическое отделение поступил мужчина, 35 лет, с жалобами нa боли и припухлость в левой голени, повышение температуры до 38⁰ С. 12 месяцев назад перенес открытый перелом костей левой голени. Проводилось лечение скелетным вытяжением с последующей гипсовой иммобилизацией. При объективном обследовании левая голень увеличена в объеме по сравнению с правой на 5 см. По передне-наружной поверхности имеется инфильтрация мягких тканей, яркая гиперемия, резкая болезненность при пальпации, флюктуация.

1. Какое заболевание можно предположить у данного больного?

2. Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3. Предложите лечение.

 

- Острый посттравматический остеомиелит.

- Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенограмму в двух проекциях.

-- Лечение хирургическое. Если имеется межмышечная параоссальная флегмона необходимо вскрытие и дренирование флегмоны. Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, покой.

ЗАДАЧА № 86

В детское хирургическое отделение доставлен мальчик 5 лет с жалобами на боли в правом бедре, повышение температуры до 39,5⁰ С, недомогание, общую слабость. Из анамнеза выявлено, что за 10 дней до заболевания перенес ангину. Внезапно состояние ребенка ухудшилось, появились вышеперечисленные жалобы. При осмотре состояние больного тяже­лое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, правая нижняя конечность находится в вынужденном положе­нии (полусогнутом). Активные и пассивные движения в суставах резко ограничены из-за болезненности. При поколачивании по пяточной кости выявляется резкая болезненность в области бедра.

1. О каком заболевании идет речь?

2. Предложите объем ле­чебных мероприятий.

3. Показано ли хирургическое лечение?

4. Если да, то, в какие сроки?

 

- Можно думать об остром гематогенном остеомиелите.

- Лечение: дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, иммобилизация конечности.

- Для решения вопроса о лечении необходимо сделать рентгенографию в двух проекциях, при которой может быть выявлена характерная картина – периостит и др., но такая картина определяется не ранее чем на 12-14 день от начала заболевания.

- Если процесс прогрессирует, то лечение хирургическое – декомпрессионная остеоперфорация. Для снижения давления в кости делают мелкие перфорационные отверстия через которые вводят дренажные (промывные) трубки.

ЗАДАЧА № 87

Больной М. 42 лет поступил в хирургический стационар после ДТП (сбит машиной). Состояние больного средней степени тяжести. Пульс 88 ударов в минуту, АД 130/60 мм.рт.ст. Жалуется на интенсивные боли в правой половине грудной клетки, где при осмотре определяется крепитация в проекции 5 ребра, болезненность. На рентгенограмме выявлен перелом пятого ребра со смещением. В правом плевральном синусе определяется уровень жидкости.

1. Поставьте Ваш диагноз пациенту?

2. Какую манипуляцию необходимо провести с лечебной целью?

3. Назовите необходимый объем лечебных мероприятий.

 

1.Для исследования характера жидкости следует провести пункцию плевральной полости (в 7 межреберье по заднеаксилярной линии) и полученную жидкость отправить в бактериологическую лабораторию для исследования на флору и чувствительность к антибиотикам.

2. В ряде случаев с помощью нескольких пункций содержимого и введения в плевральную полость антибиотиков можно излечить больного. В хирургическом отделении чаще для лечения больного под местной анестезией выполняют торакоцентез. Для чего троакаром по задней подмышечной линии в 7 межреберье делаю прокол и дренируют плевральную полость по Бюлау.

 

ЗАДАЧА № 88

После плевральной пункции справа у больного через 3 дня обнаружен уровень жидкости до 6 ребра.

1. Что Вы предлагаете предпринять, если известно, что при первой пункции был обнаружен гной?

2. Укажите возможные причины данного заболевания?

3. Сформулируйте диагноз.

 

- У пациента правосторонний гнойный плеврит (эмпиема плевры).

- Возможные причины: пневмония, абсцесс, травма грудной клетки с гематороксом.

- Лечение: Торакоцентез с промыванием плевральной полости антисептиками и дренирование по Бюлау (пассивное дренирование) или дренирование с помощью фракционных электроотсосов (активный вид дренирования

ЗАДАЧА № 89

В приемное отделение доставлен больной с перфоративной язвой желудка. У больного живот доскообразно напряжен, определяется симптом раздражения брюшины.

1. Какая фаза перитонита, если с момента перфорации прошло 4 часа?

2. Что надо предпринять с целью лечения больного?

3. Перечислите объем лечебных мероприятий?

 

1.Это реактивная фаза перитонита, так как с момента прободения язвы желудка прошло 4 часа.

2.Показана экстренная операция. Объём лечебных мероприятий: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание язвы, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости, антибиотикотерапия, инфузионная противоязвенная и симптоматическая терапия.

Информационный материал. По фазам развития перитонита согласно классификацмм Симоняна различают:

- реактивная фаза (до 24 часов от начала заболевания)

-токсическая фаза (24-72 часа)

-терминальная фаза (более 72 часов)