Обоснование клинического диагноза

 

Диагноз: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хроническая форма, резистентное течение, постгеморрагическая анемия легкой степени, поставлен на основании:

Жалоб больного: высыпания на коже в виде множества подкожных кровоизлияний в виде петехий и экхимозов (синяков) разных размеров и формы по всему телу, преимущественно на нижних и верхних конечностях.

Анамнестических данных: считает себя больной с 2011 года, когда впервые заметила высыпания на коже в виде петехий и экхимозов, а также появились жалобы на слабость, утомляемость, озноб, повышение температуры до 37,4, головную боль и головокружение, носовые кровотечения, снижение количества тромбоцитов. Лечилась амбулаторно НПВС, а в 2013 году глюкокортикостероидами с незначительным и непродолжительным эффектом, затем эффект был утрачен, в январе 2014 года проведена спленэктомия. На фоне купирования воспалительного процесса в Лор органах отмечалась нормализация количества тромбоцитов, наблюдалась у гематолога. В феврале 2017 года наступило ухудшение состояния – появились вышеуказанные жалобы, выявлено снижение тромбоцитов минимально до 19*10х9 в амбулаторном общем анализе крови. С 03.03.2017 по 24.03.2017 находилась на лечении в клиниках СамГМУ. Проведена пульс – терапия солумедролом с положительным, но кратковременным эффектом. В динамике после выписки отмечено снижение тромбоцитов до 6*10х9, лечилась преднизолоном 8 таблеток в сутки, без эффекта, врач увеличил дозировку до 13 таблеток в сутки. На фоне лечения отмечено повышение тромбоцитов до 35*10х9, однако геморрагических синдром нарастает. 03.05.2017 госпитализирована в гематологическое отделение клиник СамГМУ. До госпитализации была проведена биопсия образования в поджелудочной железе в условиях СОКОД, результаты в работе.

  Клинического осмотра: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности. На туловище, конечностях - элементы геморрагической сыпи на разных стадиях развития, пальпация кожи над участками сыпи безболезненна.

  Постгеморрагическая анемия поставлена на основании жалоб больной на слобость,утомляемость, головокружение; данных осмотра - бледность кожных покровов, геморрагический синдром в виде петехий и экхимозов; данных общего анализа крови – снижение гемоглобина до 91 г/л и эритроцитов до 4,0*10х12.

  Лабораторных и инструментальных данных:

ОАК (на 04.05.2017г.)

Тромбоциты- 35*10x9

Нв-91 г/л

Эритроциты 4.0*10x9

УЗИ гепато – билиарной системы, почек и мочевого пузыря

Заключение: УЗ признаки диффузных изменений паренхимы печени, хронического холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы, состояние после спленэктомии, метаболические изменения паренхимы почек, микролитов почек.

Дневники

03.05.2017 Жалобы на повышение температуры тела до 37,0 °C, общую слабость, утомляемость, головокружение, на единичные подкожные кровоизлияния в виде петехий на нижних и верхних конечностях (преимущественно голени и предплечья) и экхимозов до 1 см. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела – 37,0оС. Дыхание в легких везикулярное. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 84 в минуту. Артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст. Живот при осмотре округлый, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут; при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Куратор    Невмержицкая Е.Н.                        Подпись

04.05.2017 Жалобы на повышение температуры тела до 37,1 °C, общую слабость, утомляемость, головокружение, на единичные подкожные кровоизлияния в виде петехий на нижних и верхних конечностях (преимущественно голени и предплечья) и экхимозов до 1 см. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела – 37,1оС. Дыхание в легких везикулярное. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 81 в минуту. Артериальное давление 120 и 70 мм рт. ст. Живот при осмотре округлый, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут; при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

 

Куратор   Невмержицкая Е.Н.                        Подпись

 

    Этапный эпикриз

Больная Хамина В.И., 54 года, поступила в гематологическое отделение Клиник СамГМУ с жалобами на повышение температуры тела до 37,1 °C, общую слабость, утомляемость, головную боль, головокружение, на единичные подкожные кровоизлияния в виде петехий на нижних и верхних конечностях (преимущественно голени и предплечья) и экхимозов до 1 см, тромбоцитопению по общему анализу крови. Продолжает находиться в стационаре повторно в связи с продолжением лечения глюкокордикоидами.

В анализах крови анемия легкой степени (эритроциты 4,0х10*12/л, Hb 91 г/л), тромбоцитопения 35*10х9.  По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирована идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хроническая форма; осложнение: постгеморрагическая анемия легкой степени.

Проводится лечение: метипред 13 таблеток в день (8 утром, 5 в обед), этамзилат 0.25 по 1 таблетке 3 раза в день, аскорутин 0,05 по 1 таблетке 3 раза в день, фолиевая кислота 0,5 по 1 таблетке 3 раза в день, ферроплекс по 1 дражже 3 раза в день.

Планируется продолжить лечение глюкокортикоидами, препаратами железа