Трансфузиологический анамнез

Гемотрансфузии отрицает.

 

Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции

 Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.

2012 г – удаление придатков слева, 2014 г – спленэктомия.

 

Семейный анамнез и данные о наследственности

Наследственность не отягощена. Отец и мать умерли по старости. В семье заболеваний туберкулезом, злокачественными новообразованиями, сифилисом, алкоголизмом, психическими заболеваниями, эндокринными заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы не было.

 

 

Данные объективного исследования

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, телосложение нормостенического типа, рост 158 см вес 67 кг.

Кожные покровы с геморрагической сыпью на верхних и нижних конечностях, в виде петехий и экхимозов до 1 см. подкожно-жировая клетчатка развита умеренно; видимые слизистые розовой окраски; периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Температура тела 37,10С.

Опорно-двигательная система

Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранён. Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается. Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные.

Нервная система

Косоглазия, нистагма не выявлено. Диаметр зрачков около 4 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Слух сохранён. Речь внятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание сохранено. Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Гиперкинезы отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Дермографизм розовый. Менингиальные симптомы отсутствуют.

 

Органы дыхания

 Голос обычный. Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии не обнаружено. Патологических искривлений позвоночника нет. Западений или выбуханий надключичных и подключичных пространств не выявлено.

Ширина межрёберный промежутков – 1,5 см.

Лопатки равномерно прилегают к грудной клетке.

При акте дыхания равномерное движение обеих половин грудной клетки.

Дыхание смешанного типа, средней глубины, ритмичное, частота дыхательных движений - 20 в одну минуту. Одышки в покое нет.

При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

Окружность грудной клетки – 108 см.

При сравнительной перкуссии над всеми областями грудной клетки выслушивается легочный тон.

Данные, полученные при топографической перкуссии

 

Опознавательные линии         Правое лёгкое Левое легкое

Парастернальная                      5 ребро 4 ребро

Срединноключичная               6 ребро 6 ребро

Передняя подмышечная          7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная            8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная               9 ребро 9 ребро

Лопаточная                               10 ребро       10 ребро

Паравертебральная                  На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

                                                   На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность лёгочного края по срединно-ключичной линии справа и слева – 3 см.

При аускультации лёгких – дыхание везикулярное, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа.

Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено.

Бронхофония одинакова с обеих сторон.

 

Органы кровообращения

Видимых изменений (сердечный горб, видимая пульсация) со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

Правая граница – 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от края грудины справа.

Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра.

Левая граница –5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 6,0 см, за пределы грудины не выходит.

При аускультации: тоны сердца ясные, шумов не выявлено, ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 86 в минуту.

Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Пульс регулярный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, равномерное нарастание и спадение пульсовой волны, умеренной скорости. Пульс – 86 в одну минуту, ритм регулярный, дефицита пульса не выявлено.

Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» не обнаружено.

АД – 110 и 70 мм рт. ст.

Варикозных расширений вен не обнаружено.

 

Органы пищеварения

Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый, без видимого налёта.

Живот – округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено. Живот при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный, мышцы живота не напряжены. Симптом Менделя – отрицательный.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, подвижного цилиндра, толщиной 5 см; слепая кишка – гладкий, безболезненный мало смещаемый цилиндр, толщиной 4 см; восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки – без особенностей. Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 3 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

При аускультации – тихая перистальтика.

Гепато-лиенальная система

Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 9 см., второй прямой – 8 см., третий косой – 7 см. Симптом Ортнера – отрицательный.

Точка желчного пузыря, холедо-панкреатическая зона – безболезненные при пальпации. Симптом Курвуазье, Френикус-симптом – отрицательные.

Селезёнка в положении больной на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии: длинник – 7см, поперечник – 6 см.

 

Органы мочеотделения

Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки – безболезненны. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется.

 

Эндокринная система

Щитовидная железа пальпируется,железа умеренной плотности, не спаянна с окружающими тканями, подвижна при пальпации. Эутиреоз.

Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Вторичные половые признаки – выражены по женскому типу, соответствуют полу и возрасту.