Наружное акушерское исследование

Пельвиометрия

       - Уложить пациентку на кушетку на спину

       - Расположить пуговки тазомера на обеих передне-верхних остях (D.spinarum = 25 sm)

       - Перевести пуговки тазомера на наиболее удаленные точки гребней подвздошных костей (D.cristarum = 28 sm)

       - Установить тазомер на больших вертелах бедерных костей (D.trohanterica = 30-31 sm)

       - Уложить пациентку на левый бок с согнутой в коленном суставе левой ногой

       - Измерить расстояние от верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки (C. externa = 20 sm)

       - Измерить окружность лучезапястного сустава сантиметровой лентой

       - Уложить пациентку на гинекологическое кресло

       - Надеть стерильные перчатки

       - Обработать наружные половые органы 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина

       - Двумя пальцами левой руки развести большие половые губы, ввести исследующие второй и третий пальцы правой руки во влагалище и измерить расстояние от нижнего края симфиза до крестцового мыса (C. diagonalis = 11.5-12 sm)

       - Снять перчатки, погрузить в дезраствор

       - Вычислить величину истинной конъюгаты C.vera = C. externa – 9 sm. C.vera = C. diagonalis – 1.5-2 sm

Наружное акушерское исследование

       - Беременную уложить на кушетку, ноги согнуты в тазобедренных суставах, врач справа от нее, лицом к ее лицу

       1 прием – позволяет определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне

                   - ладонные поверхности обеих рук располагают на дне матки,

                   - пальцы рук сближаю и осторожными надавливаниями вниз определяют уровень стояния дна матки

       2 прием – позволяет определить положение, позицию, вид плода

                   - ладони обеих рук перемещают на боковые поверхности матки

                   - определяют в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода

                   - по положению спинки судят о позиции и виде плода

       3 прием – позволяет определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу

                   - одну руку кладут немного выше лобкового сращения так, что бы большой палец находился на одной, а 4
                   остальных на другой стороне нижнего сегмента матки

                   - медленным и осторожным движением пальцы погружают вглубь и обхватывают пределжащую часть

       Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы.

       4 прием – позволяет определить уровень стояния предлежащей части по отношению ко входу в малый таз

                   - врач поворачивается к ножному концу исследуемой

                   - обе ладони кладут в надлобковой области концами пальцев навстречу

                   - пытаются соединить их между предлежащей частью и лоном.

Определить срок беременности.

     По дате последней менструации: настоящая дата - (ПМ + 7 дней).

1. По дате известной овуляции или дня оплодотворения: от этой даты рассчитать количество недель на настоящее время

2. По дате ощущения первого шевеления плода: у женщин, которые рожают впервые - шевеление определяется с 20 недель, у повторнородящих - с 18 недель.

3. По дате первого визита в женскую консультацию: к сроку беременности на то временя прибавить количество недель, которые прошли).

По объективным данным:

- В первые три месяца матка размещается в полости малого таза и ее размер определяют путем бимануального влагалищного исследования. Для этого следует уложить беременную на гинекологическое кресло, обработать наружные половые органы раствором антисептика, двумя пальцами левой руки развести большие половые губы, ввести исследующие второй и третий пальцы правой руки во влагалище, произвести бимануальное исследование, оценить размеры матки: 5 недель - матка увеличивается, становится более округлой; 8 недель - «гусиное яйцо»; 12 недель - на уровне симфиза.

- После 12-ой недели срок беременности определяют по высоте стояния дна матки над симфизом или в отношении -размещения к пупку и мечевидному отростку грудины. Таким образом, в период с 16 до 36 недель высота дна матки над симфизом в сантиметрах соответствует гестационному возрасту в неделях (±3 недели).

- Уложить беременную на кушетку,

- Начало сантиметровой ленты прижать к  верхнему краю симфиза,

- Ребром ладони определить высоту стояния дна матки в сантиметрах.

При помощи УЗИ:

♦ В I триместре для этого используют средний диаметр плодного яйца, копчиково-теменной размер эмбриона;

♦ Во II триместре проводят биометрию плода с измерением бипариетального размера (БПР) головки, окружности
или диаметра живота, длины бедра плода.

Срок беременности благодаря фетометрии во II триместре определяется с точностью + 7-10 дней, в Ш триместре ± 12-14 дней.

            7. Лабораторные методы: Уровень хорионического гонадотропина в I половине растет до 60-70 дня беременности, (β-ХГ оказывается в крови в день имплантации, его значение составляет - 1500-2500 МЕ/мл и соответствует 3-4 неделям беременности; экскреция с мочой 1500 МЕ/л ХГ соответствует 5 неделям беременности; 10000 - 15000 МЕ/л - 7 неделям.

Определение массы плода

Цель: иметь возможность оценить соответствие массы плода гестационному возрасту, своевременно диагностировать макро- и микросомию.

              Материальное обеспечение: кушетка, сантиметровая лента, стандартная вычислительные таблицы, результаты УЗ исследования.

Методика выполнения:

     Массу плода определяют с помощью:

1. Стандартных вычислительных таблиц

2. По данным УЗИ: корреляционная связь суммы показателей БПР + ДБ + ДЖ и массы плода.

В представленной формуле

БПР - бипариетальный размер головки плода;
                        ДБ - длина бедра;

ДЖ - диаметр живота.
3. Посредством формулы Лебедева: ОЖ х ВДМ = n ± 200, где

ОЖ - это окружность живота в см;
          ВДМ - высота стояния дна матки над лоном;

- Уложить беременную на кушетку,

- Начало сантиметровой ленты прижать к верхнему краю симфиза,

- Ребром ладони определить высоту стояния дна матки в сантиметрах.

- Окружность живота измерить на уровне пупка.

 

Методика выполнения:

Исследование проводится на кушетке или гинекологическом кресле при соблюдении правил асептики и антисептики. Наружные половые органы обработать 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Руки вымыть водой с мылом, потом обработать 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Исследование сделать двумя, введенными во влагалище пальцами левой руки, после разведения половых губ. Определить следующее:

1. Состояние мышц, которые поднимают задний проход - степень их развития;

2. Состояние влагалища - широкое, узкое, короткое, наличие перегородки или каких-либо образований;

3. Состояние шейки матки - укороченная, сглажена, раскрытие маточного зева - нет, есть. Не определяются ли впределах зева петли пуповины, плацентарная ткань, мелкие части плода;

4. Состояние плодного пузыря - целый, отсутствует, плоский, напряженный вне схваток;

5. Предлежащую часть: головка, ягодицы - где находятся, родничок, швы, их расположение относительно позвоночника или лона;

6. Состояние рельефа костного таза, внутренней поверхности лона и крестцовой впадины; измерить диагональную коньюгату.

7. Характер выделений из влагалища: количество, цвет, запах и др.

8. Санация влагалища 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.

Амниотомия

Цель: овладеть техникой операции, позволяющей лечить и профилактировать осложнения, возникающие в конце беременности и в родах, проводить родовозбуждение и родоусиление.

              Материальное обеспечение: фантом, кукла, имитация плодного пузыря, стерильные перчатки, бранша пулевых щипцов, одноразовый крючок для амниотомии.

Методика выполнения:

 

1. Поместить роженицу на гинекологическое кресло;

2. Обработать наружные половые органы 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина;

3. Сделать влагалищное исследование;

4. Под контролем внутренней руки ввести браншу пулевых щипцов и разорвать плодный пузырь;

5. Расширить отверстие в плодном пузыре (снять оболочки с предлежащей части);

6. Зажать пальцем отверстие в плодном пузыре и постепенно выпустить передние воды (опасность выпадения пуповины!!!).

 

 

Принятие нормальных родов.

Цель: овладеть совокупностью последовательных манипуляций в конце ІІ периода родов,.которые направлены на сохранение физиологического механизма родов и предупреждение родового травматизма матери.

              Материальное обеспечение: кушетка, гинекологическое кресло, кукла-фантом, перчатки, ватные шарики, пеленка.

Методика выполнения:

Ручное пособие оказывается после прорезывания головки и заключается в предупреждении преждевременного разгибания головки и связанным с ним нарушением мозгового кровообращения плода, а также в защите промежности от разрыва. Ручная акушерская помощь состоит из 5-ти моментов:

Ø регуляция потуг: при прорезывании головки предлагают женщине положить руки на грудь и глубоко дышать, при необходимости женщина тужиться с соответствующей силой;

Ø предотвращение преждевременного разгибания головки: при прорезывании головки, положив 3 пальца левой руки на головку, задерживают быстрое продвижение головки и предупреждают преждевременное разгибание, что бы прорезывание головки проходило окружностью по малому косому размеру;

Ø выведение головки из вульварного кольца вне потуги: как только заканчивается потуга, большим и указательным пальцами правой руки над головкой бережно растягиваем вульварное кольцо;

Ø уменьшение напряжения тканей промежности: для этого правую руку ладонью кладут на промежность так, чтобы 4 пальца плотно легли слева, а большой справа от половых губ. Надавливая кончиками пальцев на мягкие ткани, опускают их книзу, в связи с этим растяжение промежности уменьшается, кровообращение в ней улучшается;

Ø высвобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

 

 

Методика выполнения:

1. Ввести пластинчатое зеркало, осторожно отодвинуть им заднюю стену влагалища;

2. Ввести подъемник, поднять переднюю стенку влагалища;

3. Окончатыми зажимами захватить переднюю губу шейки матки на 1 и 2 часа;

4. Перекладывая зажимы по ходу часовой стрелки, осмотреть край шейки матки. При необходимости –восстановить целостность шейки матки;

5. Обработать ушитые места на шейке матки 0,5% раствором хлоргексидина;

6. Удалить подъёмник;

7. В левую руку взять корнцанг с зажатыми в нем ватно-марлевыми шариками (тупфер);

8. Правой рукой осторожно, медленно выводить зеркало, левой - корнцангом и тупфером отодвинуть шейку матки так, чтобы между тупфером и зеркалом оставался небольшой участок влагалища;

9. Осмотреть влагалищные своды;

10.  Левой рукой с тупфером не давать возможность шейке матки закрыть поверхности влагалища, которые осматривают. Правой рукой - медленно выводить зеркало;

11. Осмотреть все стенки влагалища. Зашить их разрывы.

12. Стерильными тупферами раздвинуть половые губы - внимательно осмотреть вульву. При необходимости – восстановить целостность;

13. При сохранённой промежности, или после ее восстановления - обработать мягкие родовые пути 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.

Методика выполнения

1. Ввести пластинчатое зеркало, осторожно отодвинуть им заднюю стенку влагалища;

2. Ввести подъёмник, поднять переднюю стенку влагалища;

3. Окончатыми зажимами захватить переднюю губу шейки матки на 1-2 часа;

4. Перекладывая зажимы по ходу часовой стрелки, осмотреть край шейки матки. При необходимости – восстановить целостность шейки матки;

5. Восстановление целостности шейки матки осуществляется двухрядным непрерывным кетгутовым швом (1-й ряд - со стороны цервикального канала, 2-й ряд - влагалищная порция шейки матки);

6. Обработать ушитые места 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина;

7. Удалить подъёмник;

8. В левую руку взять корнцанг с зажатыми в нем ватно-марлевыми шариками (тупфер);

9. Правой рукой осторожно, медленно выводить зеркало, левой - корнцангом и тупфером отодвинуть шейку матки так, чтобы между корнцангом и тупфером остался участок влагалища;

10. Осмотреть влагалищные своды;

11. Левой рукой с тупфером не давать возможность шейке матки закрыть поверхности влагалища, которые осматриваются. Правой рукой - медленно выводить зеркало;

12. Осмотреть все стенки влагалища. Ушить их разрывы однорядным непрерывным или узловатым кетгутовым швом;

13. Стерильными тупферами раздвинуть половые губы - внимательно осмотреть вульву. При необходимости – восстановить целостность;

14. Восстановить промежность:

Ø наложить шов на верхний угол раны;

Ø соединить несколькими узловатыми кетгутовыми швами разорванные мышцы промежности;

Ø ушить слизистую оболочку влагалища до задней спайки;

Ø ушить рану кожи узловатими шелковыми или лавсановыми швами;

Ø обработать промежность 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.

 

Методика выполнения

1. Вывернуть послед материнской поверхностью, уложить его на ровную поверхность;

2. Тщательным образом осмотреть на наличие дефектов плацентарной ткани, оборванных сосудов (признак задержки дополнительной части плаценты в полости матки);

3. Осмотреть плодовую поверхность последа: расправить края оболочек, обратить внимание на наличие оборванных
сосудов, дефектов оболочек;

4. Обратить внимание на дистрофические и воспалительные изменения плаценты, оболочек;

5. Измерить размеры плаценты, длину пуповины;

6. Взвесить послед;

7. Вычислить плодово-плацентарный коэффициент.

Методика выполнения

Кровопотерю во время родов определяют при помощи:

1. Объемно - весового метода;

2. Шокового индекса Альговера;

3. Гематокритного метода Мооге.

                                 Объемно - весовой метод:

 

Ø Под таз женщины подкладывают лоток;

Ø Сливают кровь в градуированный цилиндр;

Ø Количество потерянной крови определяют:

          -до рождения последа;

          - с последом;

          - через 2 часа после родов.

 

Ø Взвешивают пеленки, пропитанные кровью;

Ø От полученной цифры вычитают вес сухой пеленки;

Ø Полученную массу добавляют к массе крови в мерной посуде.

Ø Высчитывают кровопотерю методом Либова:

Ø

Ø Объем кровопотери = В: 2 х 15% (при кровопотере менее 1000 мл);

Ø Объем кровопотери = В: 2 х 30% (при кровопотере более 1000 мл);
где В - вес салфеток

15% или 30% - величина ошибки на околоплодные воды, дезинфицирующий раствор.

Шоковый индекс Альговера:

ШИ = ЧСС: АДС,

где ЧСС - частота сердечных сокращений

АДС - систолическое артериальное давление.

В норме индекс Альговера менее 1.

Гематокритний метод Moore:

 

KB = ОЦКдб (ГТ дб - ГТФ) / ГТдб

KB-кровопотеря

ОКЦдб – долженствующий объем крови

ГТдб - долженствующий гематокрит (у женщин = 42);

ГТФ - фактический гематокрит, который определили после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики.

 

Методика выполнения

Ø При наличии кровотечения в III периоде родов выполняется операция ручного отделения плаценты и выделение последа;

Ø В случае кровотечения, которое обусловлено задержкой отделившейся плаценты:

- выполнить попытку удаления плаценты наружными приемами (способы Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича);

- ручное выделение последа и обследование полости матки.

Ø Если есть подозрение на остатки плацентарной ткани, проводиться:

- ручное обследование полости матки с удалением остатков плацентарной ткани, сгустков крови;

- обязательное введение тономоторных средств.

Ø Гипотонические кровотечения:

- введение утеротоников;

- ручное обследование полости матки;

- хирургическая остановка кровотечения.

Методика выполнения

1. Отсосать слизь:

а) в момент рождения головки из ротовой полости и носа катетером с отсосом с целью профилактики аспирации;

b) после полного рождения головки - из ротоглотки и носоглотки катетером с отсосом.

2. Вытереть остатки первородной смазки и крови стерильными ватными шариками.

3. Провести профилактику гонобленорреи:

а) снять смазку с век ватными шариками;

b) ввести 1% тетрациклиновую глазную или 3% эритромициновую мазь в оба глаза;

с) девочкам дополнительно ввести в половую щель ту же мазь.

4. Антропометрия:

              - Взвесить новорожденного на лоточных весах в стерильной пеленке;

                   - Измерить клеенчатой сантиметровой лентой:

                        - рост - от затылочного до пяточного бугра при вытянутой ножке;

                        - окружность головки - через линию надбровных дуг и малый родничок;

                        - окружность грудной клетки - через линию сосков молочных желез и подмышечных впадин.

- Заполнить клеенчатые стерильные браслетки (три):

         - фамилия, имя, отчество

             - номер истории родов

         - дата и время рождения

         - пол новорожденного

         - масса новорожденного

         - рост новорожденного

- Сравнить данные с матерью

- Показать новорожденного матери.

- Положить ребёнка на грудную клетку матери между молочными железами для обсеменения флорой матери и первого прикладывания к груди. Через 2 часа перевести в палату совместного пребывания матери и ребенка.

Обработка пупочного остатка

Цель: профилактика септических осложнений в раннем неонатальном периоде

Материальное обеспечение: фантом-кукла, перчатки, ватные шарики, зажимы Кохера (3), ножницы. Скоба
Роговина, 0,5% спиртовый раствор хлоргексидина, ватно-марлевая салфетка.

Методика выполнения

Обработка пуповины в два этапа.

Первый этап:

Ø смазать пуповину 0,5% спиртовым раствором хлоргесидина, на расстоянии 8-15 см от пупочного кольца

Ø наложить два зажима Кохера посредине смазанного участка пуповины на расстоянии 2-3 см один от другого;

Ø рассечь пуповину стерильными ножницами между зажимами;

Ø перенести ребенка на пеленальный стол под источник лучистого тепла.

Второй этап:

Ø смазать пуповину от пупочного кольца до зажима 0,5% спиртовым раствором хлоргесидина

Ø наложить на пуповину на 1,5 см выше пупочного кольца скобу или лигатуру

Ø отсечь пуповину на 1,5 см выше скобы или лигатуры

Ø отжать студень сухим шариком

Ø смазать срез 96% спиртом (0,5% спиртовым раствором хлоргесидина)

Ø наложить повязку треугольной салфеткой.

 

 

 

Методика выполнения

Послеродовой период начинается с момента рождения последа и заканчивается через 6 недель. В течение этого периода репродуктивная система женщины осуществляет процессы инволюции и возвращается к состоянию, которое имело место до беременности, за исключением молочных желез.

1. Ведение послеродового периода:

Ø оценить общее состояние родильницы (ее самочувствие, сон, аппетит, настроение);

Ø наблюдение за цветом кожи и слизистых оболочек;

Ø оценить частоту дыхания, пульса;

Ø измерить артериальное давление, температуру тела;

Ø оценить состояние молочных желез (их плотность, наличие трещин сосков);

Ø измерить высоту дна матки, оценить ее плотность, форму;

Ø оценить выделения из матки (характер, количество);

Ø осмотреть наружные половые органы;

Ø оценить функцию мочевого пузыря и кишечника;

Ø проводить ЛФК;

Ø проводить туалет два раза в сутки.

2. Ведение послеродового периода после родоразрешения путем кесарева сечения:

Ø  вывести больную из наркоза;

Ø холод на участок послеоперационной раны на 2 часа;

Ø  перевести пациентку в палату интенсивного наблюдения;

Ø  наблюдать за цветом кожи и слизистых оболочек;

Ø оценить частоту дыхания;

Ø оценить пульс (частота, наполнение, напряжение);

Ø контролировать диурез;

Ø измерить артериальное давление;

Ø оценить выделения из матки, количество, характер;

Ø определить динамику инволюции матки;

Ø оценить плотность матки, ее форму.

Ø проводить инфузионную терапию, адекватное обезболивание с учетом индивидуального порога болевой чувствительности (промедол 2 % раствор, морфина гидрохлорид 1% по 1 мл каждые 4-6 часов, трамадол, трамал, кетанов).

Ø Заполнить необходимую документацию.

Прямокишечное обследование.

1) подготовка пациентки и всего необходимого для обследования:

Ø - предложить лечь на гинекологическое кресло; приготовить стерильные перчатки и напальчник; приготовить вазелин; обработать наружные половые органы;

2) проведение обследования:

Ø надеть перчатки и напальчник;

Ø второй палец опустить в вазелин;

Ø предложить пациентке потужиться;

Ø во время потуги ввести палец в прямую кишку;

Ø "внешнюю" руку разместить на передней брюшной стенке в проекции тела матки;

Ø обследовать необходимые структуры.

3) дезинфекция оснащения:

Ø перчатки и напальчник, ватные шарики, корнцанг положить в дезинфицирующий раствор;

Ø пеленку положить в мешок с грязным бельем;

Ø гинекологическое кресло протереть дезинфицирующим раствором.

Оценить результаты УЗИ.

Цель-- овладеть методами, позволяющими контролировать рост и развитие фолликулов, диагностировать опухоли матки, придатков, аномалии развития матки, эндометрия, воспалительный процесс.

Материальное обеспечение: фотограммы, описание УЗИ.

Методика выполнения:

 

1) исследования проводят трансабдоминально при наполненном мочевом пузыре;

2) исследования проводят трасвагинально при пустом мочевом пузыре;

 

Ø обратить внимание на размеры матки (норма 65-51-36мм);

Ø обратить внимание на размеры яичников (норма 29-28-19 мм). У здоровых женщин размеры яичников равны одной трети поперечного размера матки;

Ø происхождение объемных образований в брюшной полости;

Ø аномалии развития половых органов;

Ø патологические образования;

Ø локализацию внутриматочной спирали (при ее наличии);

Ø рост фолликулов при стимуляции овуляции. Увеличение размера фолликула до 20-26 мм на 13 день цикла и резкое уменьшение 14 день с появлением жидкости в позадиматочном пространстве говорит об овуляции

 

 

Зондирование матки.

Цель- овладеть манипуляцией, позволяющей изучить длину и проходимость цервикального канала, конфигурацию матки, наличие опухоли в матке.

Материальное обеспечение:

Гинекологическое кресло, зеркала Симса и Куско, плоский подъемник, анатомический пинцет, пулевые щипци, маточный зонд, ватные шарики.

Методика выполнения:

Ø зондирование проводится только в стационаре при соблюдении правил асептики и антисептики;

Ø перед зондированием обязательно проводится исследование выделений из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища на гонорею и степень чистоты, а также бимануальное обследования, уточняя положение матки;

Ø используют маточные зонды Лазаревича, Мартина и др. Шире применяется зонд Мартина. Он представляет собой стержень из латуни и покрытый никелем длиной 25 см, толщиной 1-5 мм (№1-5), имеет рукоятку и пуговку, закругленную на конце. На стержень нанесенные деления в сантиметрах. Отрезок 7см, соответствует нормальной длине полости матки. Толщина зонда подбирается соответственно проходимости шеечного канала.

Ø подготовка: опорожнение мочевого пузыря, смазывание наружных половых органов и внутренней поверхности бедра йодонатом;

Ø зондирование проводится на гинекологическом кресле;

Ø влагалище раскрывают пластинчатыми зеркалами;

Ø все влагалище и шейку матки смазывают спиртом или йодонатом. После этого зеркала просовывают дальше и размещают так, чтобы не сдавливать шейку и истмический отдел;

Ø шейку фиксируют пулевыми щипцами, наложенными на переднюю губу, выпрямление канала в нижнем отделе достигается путем подтягивания шейки с помощью пулевых щипцов кзади (при антефлексии матки) или кпереди (при ретрофлексии).

Ø зонд удерживают тремя пальцами правой руки: большим, указательным и средним;

Ø в полости матки зонд продвигается легко. Возле дна матки он встречает преграду. Необходимо отдельно измерять длину шейки матки и полости матки;

Ø чтобы предотвратить перфорацию матки нельзя прикладывать усилие, а следует осторожно манипулировать зондом и по возможности обходить преграду.

 

Методика выполнения

 

Выскабливание шейки матки.

Ø подготовка рук врача для осмотра;

Ø проведение осмотра влагалища и шейки матки в зеркалах;

Ø проведение влагалищного обследования;

Ø обработка наружных половых органов раствором антисептика;

Ø повторная обработка рук врача;

Ø обработка влагалища и шейки матки сухим ватным тампоном, а затем тампоном, смоченным спиртом;

Ø фиксация шейки матки пулевыми щипцами;

Ø обезболивание операции;

Ø удаление полипа путем откручивания, или отсечения;

Ø проводят зондирование матки (смотри выше);

Ø введение кюретки в цервикальный канал;

Ø выскабливание цервикального канала движениями кюретки на себя и от себя;

Ø введение кюретки №2 в полость матки; выскабливание стенок матки движениями от себя и на себя, последовательно обходя все стенки матки и область трубных углов по часовой стрелке. Выделение содержимого полости матки проводится путем выведения кюретки через каждые 3-4 движения кюретки;

Ø снять пулевые щипцы;

Ø обработать шейку матки тампоном со спиртом или 2-5 % йодом;

Ø выведение зеркал.

 

Методика выполнения

Ø жалобы и анамнез супружеской пары;

Ø общеклинические обследования (общий анализ крови, мочи, RW, флюорография);

Ø анализ выделений из влагалища;

Ø исследование на гонорею и наличие патологической флоры;

Ø обзорный снимок черепа и прицельный снимок турецкого седла;

Ø тесты функциональной диагностики; измерения базальной температуры, натяжение шеечной слизи;

Ø обследование мужчины: спермограмма; бактериологическое исследование спермы, сока простаты и мочи на наличие патогенной флоры;

Ø половой хроматин, дерматографическое обследование, кариотип клеток периферической крови;

Ø посткоитальний тест в период овуляции;

Ø обследование женщины: определить 17-КС, дегидроэпиандростерон в суточной моче; гистеросальпингография; пневмогинекография и УЗИ;

Ø лапароскопия, кимографическая пертубация;

Ø иммунологическое обследование;

Ø биопсия эндометрия (по показаниям);

Ø радиоиммунологическое обследование: уровень гонадотропных, стероидных гормонов.

34. Советы по профилактике внеплановой беременности.

Цель - овладеть методом внутриматочной контрацепции

Материальное обеспечение:

Гинекологическое кресло, влагалищные зеркала, плоский подъемник, маточный зонд, пулевые щипцы, анатомический пинцет, ножницы, внутриматочный контрацептив, ватные шарики.

         Методика выполнения:

Введение внутриматочной спирали.

Ø уложить пациентку на гинекологическое кресло;

Ø сделать бимануальное исследование;

Ø наружные половые органы обработать раствором антисептика;

Ø влагалище обработать этиловым спиртом;

Ø шейку матки обнажить зеркалами, фиксировать пулевыми щипцами за переднюю губу и обработать раствором антисептика;

Ø зондировать полость матки;

Ø заправить ВМС в пластмассовый шприц;

Ø ввести наконечник шприца в цервикальный канал до упора ограничителя в области наружного зева и плавным нажатием на поршень направить петлю в полость матки;

Ø вытянуть шприц. Из канала должны выступать контрольные нити петли на 3-4 см.

Ø после введения ВМС женщина должна лежать 30-40 мин.

Ø первый врачебный осмотр через 7-10 дней, повторные каждые 3 месяца.

Ø удаление ВМС через 3-4 года.

 

Кольпоскопия

Цель - произвести детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы.

Материальное обеспечение:

Гинекологическое кресло, кольпоскоп, зеркало Симса, плоский подъемник, пулевые щипцы, анатомический пинцет, ватные шарики, 3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя.

Методика выполнения

а) подготовка пациентки к исследованию:

Ø предложить опорожнить мочевой пузырь;

Ø предложить лечь на гинекологическое кресло;

Ø обработать наружные половые органы дезинфицирующим раствором;

б) подготовить все необходимое для обследования:

Ø на стерильной пеленке разместить стерильные инструменты: влагалищные зеркала, щипцы Мюзо, корнцанг, перчатки и перевязочный материал;

Ø разместить рядом раствор Люголя, 3% раствор уксусной кислоты;

в) проведение кольпоскопии

Ø обнажить шейку матки в зеркалах;

Ø обработать шейку матки сухими ватными шариками;

Ø произвести простую кольпоскопию

Ø удалить ватными шариками, смоченными 4% раствором бикарбоната натрия, шеечную слизь;

Ø осушить сухими ватными шариками шейку матки

Ø обработать шейку матки 3% раствором уксусной кислоты

Ø обработать шейку матки раствором Люголя

Ø учесть результаты исследования

г) дезинфекция оснащения:

Ø все использованные инструменты, материал и перчатки положить в дезинфицирующий раствор;

Ø пеленку положить в мешок с грязным бельем;

Ø гинекологическое кресло протереть дезинфицирующим раствором.

Пельвиометрия

       - Уложить пациентку на кушетку на спину

       - Расположить пуговки тазомера на обеих передне-верхних остях (D.spinarum = 25 sm)

       - Перевести пуговки тазомера на наиболее удаленные точки гребней подвздошных костей (D.cristarum = 28 sm)

       - Установить тазомер на больших вертелах бедерных костей (D.trohanterica = 30-31 sm)

       - Уложить пациентку на левый бок с согнутой в коленном суставе левой ногой

       - Измерить расстояние от верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки (C. externa = 20 sm)

       - Измерить окружность лучезапястного сустава сантиметровой лентой

       - Уложить пациентку на гинекологическое кресло

       - Надеть стерильные перчатки

       - Обработать наружные половые органы 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина

       - Двумя пальцами левой руки развести большие половые губы, ввести исследующие второй и третий пальцы правой руки во влагалище и измерить расстояние от нижнего края симфиза до крестцового мыса (C. diagonalis = 11.5-12 sm)

       - Снять перчатки, погрузить в дезраствор

       - Вычислить величину истинной конъюгаты C.vera = C. externa – 9 sm. C.vera = C. diagonalis – 1.5-2 sm

Наружное акушерское исследование

       - Беременную уложить на кушетку, ноги согнуты в тазобедренных суставах, врач справа от нее, лицом к ее лицу

       1 прием – позволяет определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне

                   - ладонные поверхности обеих рук располагают на дне матки,

                   - пальцы рук сближаю и осторожными надавливаниями вниз определяют уровень стояния дна матки

       2 прием – позволяет определить положение, позицию, вид плода

                   - ладони обеих рук перемещают на боковые поверхности матки

                   - определяют в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода

                   - по положению спинки судят о позиции и виде плода

       3 прием – позволяет определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу

                   - одну руку кладут немного выше лобкового сращения так, что бы большой палец находился на одной, а 4
                   остальных на другой стороне нижнего сегмента матки

                   - медленным и осторожным движением пальцы погружают вглубь и обхватывают пределжащую часть

       Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы.

       4 прием – позволяет определить уровень стояния предлежащей части по отношению ко входу в малый таз

                   - врач поворачивается к ножному концу исследуемой

                   - обе ладони кладут в надлобковой области концами пальцев навстречу

                   - пытаются соединить их между предлежащей частью и лоном.