Классификация гестозов беременности. Предраспологающие факторы. Гистозы первой половины беременности, класстфикация. Черезмерная (неукротимая) рвота, клиника, диагностика, лечение, с.п,профилактика.

Гистозы -это патологическое состояние возникающее во время беремнности и связанное с развитием плодного яйца. Различают ранние и поздние гистозы. Ранние гистозы обычно осложняют течение беременности во 2 ее половины и могут продолжается до наступления родов. 

классификация гестозов-1)ранние2)поздние3)редко встречающие формы. ранние -развивается в первом триместре беременности от1 ее дней и до 12-13 недель. поздние- в третьем триместре от26-27 до 39-40 недель беременности .редко встречающие формы- гестоза дерматозы.бронхиальная астма.тетания.желтуха беременных.остеомаляция.Могут возникнуть в различные сроки беременности.

рвота низкой тяжести 10раз в сутки. средней 10-20 раз в сутки. тяжолая(черезмерная) до 20 раз в сутки патологическии теализм-слюнотечение

клиника- тахикордия.гипотония все бедет снижено. тяжелоя рвота 10-20 раз. крайне тяжелая. почки будут страдать.анурия. страдает печень теряет вес до 15кг кожа жесткая. АД падает.пульс повышается. резки запах ацитона из за рта. состояние до комы.

сестр.помощь. лечебно охран режим.в палату класть женщину одну.нельзя мазать дезодорантом. церукал-для плода нормально препарат усивается. пищп легко усваевается богата витаминами. следить за диурезом. должно быть сколько выпито и столько выделено.

30). водянка беременной. классификация. причины. клиника. диагностика. лечение. сестринский уход. профилактика

Классификация;1) прегестоз,претоксикоз2) водянка беременной,3) невропатия4) преэкламсия5) экламсия

Водянка беременных - это начальная стадия развития гестоза. Основные симптомы: отеки, олигурия, патологическая прибавка массы тела. Субъективно общее состояние беременной и плода не нарушается, однако объективные исследования фиксируют нарушения в системе "мать – плацента – плод" и жизненно важных органах. В моче патологических изменений не обнаруживают.

Отеки – стойкие, разной локализации, волнообразного течения (периодическое увеличение и уменьшение отеков). Определяют при осмотре и взвешивании: общее и чрезмерное накопление жидкости в тканях после 12-часового отдыха в постели или увеличение массы тела на 500 – 700 г (американская школа 226,8 г или более) за одну неделю.Степени водянки: I степень - отеки голеней; II степень - отеки нижних конечностей, стенки живота; III степень - отеки нижних конечностей, стенки живота, лица; IV степень - анасарка (общий отек)

31)Нефропатия беременных – следующая стадия гестоза. Основные симптомы: триада Цангемейстера -отеки, гипертензия и протеинурия + олигурия. Классическая "триада" симптомов наблюдается не у всех беременных. У некоторых отмечаются малосимптомные, атипичные форм заболевания. Однако эти формы гестозов не менее опасны, чем осложнение с выраженными симптомами. Общее состояния беременной и плода нарушается в связи с нарушением микроциркуляции в жизненно важных органах и фетоплацентарной системе.

Для оценки степени тяжести этого гестоза используют шкалу Виттлингера, по которой оценка осуществляется в баллах, общая сумма которых дает представление о степени тяжести нефропатии.

Деление не всегда оправдывает себя на практике. Иногда при нефропатии II и даже I степени тяжести возможны тяжелые осложнения и переход в преэклампсию и эклампсию. Поэтому многие акушеры делят формы нефропатии на легкую и тяжелую. Тяжелая нефропатия может рассматриваться как преэклампсия; больные при этом нуждаются в интенсивной терапии, а при недостаточной ее эффективности — в немедленном родоразрешении.

Диагноз нефропатии ставят на основании анамнеза, клиники и результатов лабораторного исследования.

Выяснить общую прибавку массы тела за время беременности. В неделю должна прибавлять 300 – 400 г. Умножаем на количество недель, прибавляем к исходной массе тела и получаем расчетную нормальную массу тела на данный срок беременности. Превышение расчетной массы – свидетельство скрытых отеков.

Гипертензия – выяснить не страдает ли гипертонической болезнью, не было ли ранее заболеваний, сопровождавшихся гипертензией и в каком сроке впервые повысилось артериальное давление.

Измерять на обоих руках – чем выраженнее ассиметрия, тем тяжелее протекает гестоз

Значение имеют не абсолютные цифры максимального и минимального артериального давления, а повышение давления по сравнению с исходным, изучение его в динамике. Повышение систолического давления на 20-30%, а диастолического — на 10-15% по сравнению с исходным следует расценивать как выраженную гипертензию. Неблагоприятным прогностическим признаком является повышение диастолического давления даже при относительно невысоком уровне систолического (например, 135/105 мм.рт.ст.) и уменьшение пульсового давления (разница между диастолическим и систолическим давлением) до 30 мм рт.ст. и ниже

Повышение артериального давления в ранних сроках беременности указывает на наличие соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, хронический нефрит). Если гестоз развивается на фоне этих заболеваний, то это - сочетанный гестоз. Сочетанный гестоз всегда протекает тяжелее.

Консультация окулиста – сосудистые изменения на глазном дне: ангиопатия сосудов сетчатки, спазм артерий и расширение вен с прекапиллярным отеком, кровоизлияния в сетчатку и ее отек.

После 32 недель беременности – еженедельно общий анализ мочи, при наличии протеинурии повторять каждые 3 – 4 дня. Исследовать белок в суточной порции мочи. Потеря 2 – 3 г в сутки – нетяжелая форма, потеря 5 г и более – тяжелая форма гестоза. При нарастании количества белка, появлении цилиндров – исследование биохимии крови

Биохимия крови – остаточный азот, мочевина (норма 2,5 - 8,3 ммоль\л, если выше 7,5 ммоль\л – нарушение функции почек), креатинин (увеличение – нарушение азотовыделительной функции почек), электролиты, общий белок – снижается до 60 г\л и менее

Моча по Зимницкому – исследование концентрационной функции почек (относительная плотность мочи). При нормальном состоянии почек ночной диурез не должен превышать 1/3 суточного, а различные величины относительной плотности в разных порциях мочи должны составлять не менее 8-10. В норме для утренних порций мочи у беременных характерна высокая относительная плотность (1020 и более). Устойчивая гипоизостенурия (1010—1015) утром, как правило, свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек. Параллельно нарастанию тяжести гестоза снижается суточный диурез.

Клинический анализ крови – гематокрит, более 0,42 л\л свидетельствует о тяжелой степени гестоза

32),Преэклампсия - это промежуточная стадия между нефропатией и эклампсией. Длительность ее может быть от нескольких минут до нескольких часов. Жалобы на головную боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба, шум в ушах, нарушение зрения (мелькание "мушек" перед глазами, туман, сетка), боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, бессоницу, различные степени нарушения сознания. Это проявления гипертензионной энцефалопатии, которые присоединяются к симптомам нефропатии. Они указывают на нарушение функций ЦНС, могут возникать периодически и быстро исчезать или носить стойкий патологический характер.

Объективно: отмечается заторможенность, вялость, сонливость или наоборот возбуждение, эйфория. Происходит нарастание всех симптомов: АД повышается до 180/110 мм рт. ст. и более, увеличивается протеинурия, нарастают отеки. Достаточно действие любого раздражителя (яркий свет, громкий звук, боль) чтобы развился приступ эклампсии.

Диагноз преэклампсии ставят при артериальном давлении, превышающем 140/90 мм рт ст. после 20 нед беременности на фоне отеков и/или протеинурии, при наличии субъективных симптомов, характеризующих гипертензивную энцефалопатию. Особенно важно подчеркнуть, что преэклампсия и эклампсия развиваются и до 20 нед беременности в связи с наличием пузырного заноса.

Следует помнить, что подобная трактовка преэклампсии не отражает сущности заболевания, перечисленные симптомы не являются основной проблемой. Они являются лишь внешними и поздними проявлениями синдрома полиорганной и полисистемной недостаточности.

33).кровотечение в первой половине беременности. аборт. классификация, причины, самопроизвольного аборта. клиника, диагностика, лечение, сестринский уход. профилактика.

Кровотечения во время беременности.

Подразделяются:

1.Кровотеченияв I половинубеременности

- выкидыши; внематочная беременность(по типу разрыва трубы; трубного аборта.

2.Кровотеченияво II половину беременности.

- предлежание плаценты; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Выкидыши:- это прерывание беременности от зачатия до 22 нед. беременности.

Прерывание беременности с 22 нед до 37 нед. – называются – преждевременными родами.

Граница между родами и выкидышем– являетсямасса плода– 500гирост– 28см.

Выкидыши подразделяются:

I. 1.Раннии– до12-14нед(аборты)2. Позднии – с 16 нед до 22 нед.

II. 1.Самопроизвольные– т.е.независимоотжеланияженщины.2. Искусственные – т.е. прерывание беременности по желанию женщины в мед. учреждении.

Самопроизвольный выкидыш:

Причины:1. Социально биологические факторы: - возраст

- климатические условия проживания

- вредные привычки

2. Профессиональные вредности: - химические, физические, радиация и т.д.

3. Экологические факторы.

4. Медицинский фактор: эндокринные заболевания, инфекционные, заболевания ж.п.о., генные нарушения и т.д.

Клиника:

Выкидыши проходят в несколько стадий:

1. Угрожающий 2. Начавшийся3.Абортвходу клиническое течение каждой стадии– самостоятельно!!! 4. Неполный аборт5. Полный аборт.6. Инфицированный аборт.

Диагностика:

1. Задержка менструации

2. Жалобы – схваткообразные боли, кровянистые выделения, мягкий безболезненный живот.

Тактика ведения: т.е.перваяпомощь!!!!

1. При угрожающем выкидыше и начавшемся – беременность можно сохранить. Для этого –стационарное лечение, постельный режим, седативные, средства, расслабляющие матку.

2. Аборт в ходу и неполный аборт - с целью остановки кровотечения - выскабливание полости матки. При наличии анемии – борьба с ней. (Кровозаменители – полиглюкин, желатиноль, реополиглюкин и т.д.)

До врачебная помощь: приналичи и обильного кровотечения– срочнаягоспитализация наносилках с опущеннымголовнымконцом в гинекологическое отделение. При наличии условий– освоитьвену уже притранспортировке.

Привычный выкидыш – это состояние, когда две и более беременности подряд заканчиваются невынашиванием. Чаще всего это происходит в первом триместре, примерно на одном и том же критическом сроке.

Причина привычного выкидыша обычно связана со здоровьем будущей мамы:

дефекты строения матки;нарушенный гормональный фон;генетические отклонения. Консультация генетика поможет выявить возможные предпоссылки к невынашиванию: болезнь может передаваться по наследству или быть результатом близкородственного брака.

Причиной выкидыша могут стать и факторы окружающей среды: повышенный радиационный фон, контакт с отравляющими химическими веществами, применение противоопухолевых или гормональных лекарств, в том числе и противозачаточных.Часто причина кроется в вирусных инфекциях, перенесенных на первых неделях беременности (краснуха, грипп, цитомегаловирусная инфекция, герпес).

34). внематочная беременность классификация, причины, клиника,диагностика, лечение, сестринский уход, в послеоперациооный период

Внематочная беременность:- т.е. эктопическая беременность. Может быть: - трубная, - яичниковая, - брюшная.

Причины:

1.Инфантилизм,т.к.приэтомматочныетрубыдлинные,извитые иплодное яйцо неуспеваетдойти до маткиза6– 8дней.

2. Воспалительные и дистрофические изменения в ж.п.о.

3. Гонорея.

4. Гормональная контрацепция

5. Длительное кормление грудью – до 2-3 лет.

Внематочная беременность чаще всего прерывается при сроке – 5 – 6 нед. Но может быть доношена до 12 нед. Чаще всего встречается трубная беременность.При внематочной беременности в начале появляются обычные признаки беременности. Специфические симптомы появляются только при прерывании беременности. Прерывание может произойти по типу: - разрыва трубы - по типу трубного аборта

Клиника:

Зависит от: - способа прерывания беременности

- от степени кровопотери

- от реакции организма на кровопотерю

Клиника при разрыве маточной трубы:

-резкая боль внизу живота,которая иррадиирует в область прямой кишки,в область правого плеча и в над ключичную ямку. Иррадиация впрямую кишку– связана с тем,что кровь скапливается вматочно-прямокишечном пространстве(Дугласовом)и вызывает боль,которая понервным окончаниям передается в область плеча и надключичной ямки.

- часто бывает обморочное состояние и симптомы острой анемии

-животприпальпацииболезненныйиотмечаетсяположительныйсимптомЩеткина– Блюмберга

-выделенияизполовыхпутейкровянистые,незначительные

Клиника при трубном аборте:

- симптомы менее выражены

- боли внизу живота с иррадиацией в область прямой кишки

- незначительное учащение пульса, снижение АД

- течение выкидыша волнообразное

- после приступа – улучшение состояния с появлением следующих приступов.

Диагностика:

- Жалобы- Анамнез (задержка, наличие предрасполагающих факторов)

- Клиника

- Дополнительные методы исследования

А) пукция заднего свода влагалища

Б) УЗИ

В) кровь на ХГЧ

Лечение:

-оперативное – удаление трубы.

- остановка кровотечения

- борьба с острой анемией

Доврачебная помощь:

- Срочная госпитализация на носилках, с опущенным головным концом в гинекологию, минуя приемный покой.

- Холод на живот

- Освоить вену и в/в введение жидкости

-Спазмолитики,сокращающие матку средства,обезболивающие– нельзя!!!!!!

35). Кровотечение во второй половине беременности. предлежание плаценты, классификация, причины, клиника, диагностика, тактика введения во время беременности и родах

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты (placenta praevia) — осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, полностью или частично перекрывая внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаценты встречается в 0,5–0,8 % среди всех беременностей. Можно предположить, что снижение частоты данной патологии связано с появлением более точной трансвагинальной УЗ-диагностики. На ранних сроках беременности низкое предлежание плаценты может быть обнаружено примерно в 30 % случаев, и только в 0,3 % оно сохраняется до срока родов.

Этиология

1. Материнские факторы:— большое количество родов и абортов в анамнезе;— возраст женщин (старше 35 лет, независимо от количества родов).

2. Факторы, обусловленные патологией плаценты:

— нарушение васкуляризации децидуальной оболочки (атрофия или воспалительный процесс);— рубцовые изменения эндометрия;— сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты (при ухудшенном кровоснабжении эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты);— увеличение поверхности плаценты (при многоплодной беременности).

Классификация предлежания плаценты

1. Полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев.

2. Неполное предлежание — плацента частично перекрывает внутренний зев:

— боковое предлежание — внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;

— краевое предлежание — к внутреннему зеву подходит край плаценты.

3. Низкое прикрепление плаценты — расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.

В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием предлежание может меняться с увеличением срока беременности.

Клинико-диагностические критерии

К группе риска возникновения предлежания плаценты относятся женщины с гипопластичной маткой, а также пациентки, которые перенесли:

— эндометриты с последующими рубцовыми дистрофическими изменениями эндометрия;

— аборты, в особенности осложненные воспалительными процессами;

— доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы;

— воздействие на эндометрий химическими препаратами.

Клинические симптомы

Патогномоничный симптом — обязательно кровотечение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности. Возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угрожающий характер: с началом сокращений матки на любом сроке беременности; не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом матки.

Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:

— при полном предлежании — массивная кровопотеря;

— при неполном может варьировать от небольшой до массивной.

Анемизация как результат повторяющихся кровотечений. При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в сравнении с другими осложнениями беременности, сопровождающимися кровотечениями.

Частым бывает неправильное положение плода: косое, поперечное, тазовое предлежание, неправильное вставление головки.

Возможны преждевременные роды.

Диагностика

1. Анамнез.2. Клинические проявления — появление повторяющихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.

Акушерское обследование:

а) внешнее обследование:

— высокое стояние предлежащей части;— косое, поперечное положение плода;— тонус матки не повышен.

б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):

— тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;— невозможность через свод пальпировать предлежащую часть.

В случае кровотечения уточнение характера предлежания не имеет смысла, потому что акушерская тактика определяется объемом кровопотери и состоянием беременной.

Ультразвуковое сканирование имеет большое значение для выяснения локализации плаценты и постановки правильного диагноза.

Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием для госпитализации в стационар.

Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением в стационар:

— уточнение анамнеза;— оценка общего состояния, объема кровопотери;— общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);— внешнее акушерское обследование;— обследование шейки матки и влагалища при развернутой операционной при помощи зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка выделений;— дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.

Лечение

Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.

Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:

1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель рекомендована выжидательная тактика.2. При остановке кровотечения показаны УЗ-исследование, подготовка легких плода. Цель выжидательной тактики — пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода.3. При прогрессирующем кровотечении, которое становится неконтролируемым (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необходимо срочное родоразрешение.

Клинические варианты

1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель:— госпитализация;— токолитическая терапия по показаниям;— ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);— мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода.

При прогрессировании кровотечения более 250 мл — родоразрешение путем кесарева сечения.

2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной беременности — независимо от степени предлежания необходимо срочное кесарево сечение.

3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности — при условии развернутой операционной уточняется степень предлежания:

— в случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических оболочек и при головном предлежании плода, активных сокращениях матки выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения роды проводятся через естественные родовые пути. После рождения плода — в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения — кесарево сечение;— при полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;— при неполном предлежании, мертвом плоде возможна амниотомия, при прекращении кровотечения — родоразрешение через естественные родовые пути.

4. Кровопотеря (более 250 мл) при доношенной беременности независимо от степени предлежания — требуется срочное кесарево сечение.

5. Полное предлежание, диагностированное при помощи УЗИ, без кровотечения — госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение при сроке 37–38 недель.

В раннем послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы. При возобновлении кровотечения после операции кесарева сечения и достижения величины кровопотери более 1 % от массы тела требуются срочная релапаротомия, экстирпация матки без придатков, при необходимости — перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, который владеет этой операцией.

Осложнения, возникающие у женщин при предлежании плаценты

1. Некроз гипофиза, острый некроз канальцев почек как результат массивной кровопотери и длительной гипотензии.

2. Сильное послеродовое кровотечение, так как плацента расположена в нижнем сегменте матки, мышечная оболочка которого выражена слабо, мышечные сокращения недостаточны для остановки кровотечения.

3. Приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.

36). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

-это отслойка плаценты дорождения плода.Это может произойти во время беременности,и в I или во II периодах родов.

Причины:1. Нарушение сосудистой стенки (гестозы, заболевания ССС, почек, гиповитаминоз «С» и др.)2. Перерастяжение матки: - многоводие

- многоплодие- крупный плод

3. Механическая травма

Патогенез:При отслойке – нарушаются сосуды, начинается кровотечение, образуется ретроплацентарная гематома, перерастягивает матку, вызывает резкий болевой симптом. Внутренне кровотечение – ведет к развитию острой анемии, затем развивается шок, может быть гибель женщины.

Клиника:

-резкаяболь,локальная– вместеотслойки- симптомы острой анемии

- наружное кровотечение отсутствует или оно незначительное.

- при осмотре: - матка резко болезненная, напряжена, есть выпячивание в области отслойки. Части плода не прощупываются, с/б плода – глухое или нет.

Лечение:

- срочная операция – кес. сеч на фоне борьбы с острой анемией и противошоковыми мероприятиями. Даже на мертвом плоде.

Доврачебная помощь:

1. Срочная госпитализация на носилках с опущенным головным концом.

2. Холод на матку на место боли.

3. Освоить вену: введение жидкостей

4. Обезболивание, спазмолитики – нельзя!!!!!!!!!!

37). Заболевание ССС и беременность. Течение беременности и родов у женщины с ССЗ

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Говоря о тактике ведения беременности, родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо сказать, что вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка должны решать не только до наступления беременности, но и лучше перед замужеством больной. Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни.

Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:

I-ая госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.

При митральном стенозе I ст. Беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса.

Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения.

Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной.

Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания.

Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией.

Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано.

Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности.

Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.

III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.

Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Не редко возникает проблема, что менее опасно для больной: прервать беременность или развиваться ей дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.

До настоящего времени, многие врачи считали, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных, страдающих пороками сердца. Однако многие авторы рекомендуют при тяжелых степенях пороков сердца проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения, но не в качестве последней меры при затянувшихся родах через естественные родовые пути, осложнившихся декомпенсацией сердечной деятельности, а в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия.

В последнее время несколько расширили показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К ним относят следующие:

недостаточность кровообращения II-Б - III стадии;ревмокардит II и III степени активности;резко выраженный митральный стеноз;септический эндокардит;

коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты;тяжелая стойкая мерцательная аритмия;обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики;сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.

Противопоказание к операции кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония.

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца "бледного типа", при обязательном обезболивании родов, для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности (следует начинать с в/м введения 2 мл 0,5% раствора диазепама и 1 мл 2% промедола уже с момента появления первых схваток).

Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации, учитывая возможные осложнения ГБО в послеродовом периоде

38). тазовые предлежания, классификация, диагностика

Тазовые предлежания плода в акушерстве и гинекологии встречаются в 3-5 % случаев от всех беременностей. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода требует квалифицированной и высокопрофессиональной помощи женщине и ребенку.

При тазовом предлежании плода во время родов первыми по родовым путям проходят ягодицы или ножки ребенка. При этом шейка матки находится еще в недостаточно сглаженном и раскрытом состоянии, поэтому продвижение головки, как наиболее крупной и плотной части плода, оказывается затруднительным. При тазовом предлежании роды могут протекать неосложненно, однако существует повышенная опасность асфиксии, мертворождения плода, родовых травм ребенка и матери.