Данные объективного состояния больного

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № 3691

Стационарного больного

 

Дата и время поступления: 11.12.2020г. 01:20

Дата и время выписки: 21.12.2020г. 11:00

      Отделение: Хирургическое отделение №2

Переведен в отделение Проведено койко-дней

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови В            Резус-принадлежность «+» (пол.)

Побочное действие лекарств (непереносимость) отрицает

1. Фамилия, имя, отчество ИВАНОВ ПАВЕЛ ПЕТРОВИЧ

2. Пол мужской

3. Возраст 30лет Дата рождения 15,10,1989г.

4. Постоянное место жительства: Саратовская, область, г. Балаково, ул. Степная д.82, кв. 76.

5. Место работы, профессия или должность: Полимерзапчасть, электромонтер.

_____________________________________________________________________________________________

для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной ГУЗ СО «Балаковская ССМП»                     

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да

через часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения Острый панкреатит

9. Диагноз при поступлении Острый панкреатит

 

 

10. Диагноз клинический Острый панкреатит Дата установления: 10.12.2019г.

 

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: Острый панреатит

б)осложнение основного:

      в) сопутствующий:

 

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть),

всего -

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.
		Оперировал	_____________

14. Другие виды лечения _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

                                           (указать)

 

для больных злокачественными новообразованиями.

1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами.

2. Паллиативное.

3. Симптоматическое лечение.

 

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________

№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________

 

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ____________________________________________________________________________

                                                                               название лечебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

 

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

 

18. Для поступивших на экспертизу-заключение ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

19. Особые отметки ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

               Лечащий врач                                                                                                               Зав. отделением

______________________                                                            __________________________

               подпись                                                                                                                           подпись

 

ОНКООСМОТР

Кожа – чистая

Лимфоузлы- не увеличены

Прямая кишка- без патологий

Щитовидная железа – без признаков узловых новообразований

Кал я/г 11.12.20отр.

RW 11.12.20 №567 отр.
ЗАПИСЬ ВРАЧА

приемного покоя

Жалобы больного

Жалобы на момент курации 11.12.2020г. на общую слабость, недомогание.

Анамнез заболевания. Считает себя больным с 10.12.2018г. с 12 часов дня, когда впервые почувствовал ноющую боль в верху живота. Так же жалобы на общее недомогание, слабость, повышение темературы до 37,5, периодическое головокружение, однократный жидкий стул, тошнота. Начало заболевания связывает с приемом алкоголя 9.12 и нарушением диеты. В связи с плохим самочувствием была вызвана бригада СМП, которая доставила больного в приемный покой хирургического отделения. После осмотра дежурным хирургом госпитализирован в хирургическое отделение №2

Анамнез жизни. Рос и развивался нормально, от сверстников в развитии не отставал. Пошел в школу в возрасте 7 лет. Перенесенных детских заболеваний не помнит. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, СПИД отрицает. В возрасте 4х лет был оперирован по поводу проникающего колотого ранения брюшной полости. На учете у специалистов не состоит, хронические заболевания отрицает

. Материально – бытовые условия хорошие. Вредные привычки отрицает. Питается регулярно, полноценно. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез: кровь, кровезамещающие препараты и трансфузионные растворы не переливались. В контакте с инфекционными, длительно температурящими больными не находился. За пределы Саратовской области в последние 3 месяца не выезжал.

 

Исследования по системам

Органы дыхания

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная, обе её половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук.

 

 

При топографической перкуссии:

 

Верхние границы легких

Справа		Слева
спереди	Сзади	спереди	сзади
4см	На уровне остистого отростка VII  шейного позвонка	4см	На уровне остистого отростка VII  шейного позвонка

Ширина полей Кренига 5см.

                                                  Нижние границы легких

 

Место перкуссии
	Правое легкое	Левое легкое
1.Окологрудинная линия	Vмежреберье	-
2.Срединно-ключичная линия	VI ребро	-
3.Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
4.Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
5.Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
6.Лопаточная линия	X ребро	X ребро
7.Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Пищеварительная система

При осмотре слизистая оболочка полости рта, глотки розовая, чистая, влажная.,. Дёсны не кровоточат. Кариозных, разрушенных, отсутствующих зубов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Глотание свободное, безболезненное. Миндалины не увеличены, чистые.

Живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Послеоперационный рубец передней брюшной стенки после срединной лапаротомии без признаков воспаления. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, расхождение прямых мышц отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При аускультации живота над околопупочной область перистальтика выслушивается.

.

 

 

Гепатобилиарная система

При осмотре ассиметрия и деформация в области правого и левого подреберья отсутствует. Пульсация печени не определяется.

Печень пальпируется по краю реберной дуги, край печени эластической консистенции, безболезненный, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его проекции безболезненна.Признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости не определяются.Селезёнка не пальпируется, пальпация в ее проекции безболезненная.

При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединноключичной линии - VI ребро, нижняя граница по правой срединноключичной линии – на уровне реберной дуги, по передней срединной линии- на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальнойлинии.Размеры печени по Курлову: 9см * 8см * 7 см.

 

Мочевыделительная система

При осмотре поясничная область не изменена.

При пальпации почки в положении лёжа на спине и стоя не определяются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации безболезненная, узлы не обнаружены. Пульсация щитовидной железы не отмечается.

Нервная система

Интеллект нормальный.Поведение адекватное. Больной с трудом идет на контакт. Речь не нарушена. Сознание не нарушено, сон нормальный. Устойчив в позе Ромберга. Менингеальные симптомы отрицательные.

Кал на я/г (от 11.12. 2020г.)

я/г не обнаружены

ЭКГ (от 11.12. 2020г.)

Заключение. Синусовый ритм.ЧСС 72 уд.вминту, ЭОС влево, St на изолинии.

 

7. УЗИ почек (от 11.12. 2020г.) – без эхографической патологии.

    УЗИ органов брюшной полости комплексное (от 11.12. 2020.) –

Печень:

Размер 130*65 

Контур: ровный

Эхогенность: повышена

Структура: однородная

V.Porta: 8.7мм

Холедох: 4,7 мм

Протоки не расширены

 

Желчный пузырь:

Размер: 74*28

Стенка: 2,0 мм

Форма: изогнут в шейке

Конкременты: не выявлены

 

Поджелудочная железа:

Видна плохо

Размер: 17*14*23 мм

Контур: ровный

Эхогенность: повышенная

Структура: однородная

Панкреатический проток: не расширен

Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена.

 

Селезенка:

Не увеличена,обычнойэхогенности, однородной структуры.

 

Заключение:

УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы печени.

УЗ-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

 

Обоснование диагноза

 

Диагноз Острый панкреатит поставлен на основании жалоб:Считает себя больным с 10.12. 2020 г. с 12 часов дня, когда впервые почувствовал ноющую боль в верху живота. Так же жалобы на общее недомогание, слабость, повышение темературы до 37,5, периодическое головокружение, однократный жидкий стул, тошнота.

Анамнеза заболевания:Начало заболевания связывает с приемом алкоголя 9.12 и нарушением диеты

Данных обьективного обследования: При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, расхождение прямых мышц отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Дополнительных методов обследования:Лейкоциты 12,2×109/л, УЗ-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.     

 

 

	Лист назначений

 

 

 

Выписной эпикриз

 

Иванов Павел Петрович 30л находился на лечении в круглосуточном стационаре с 11.12. 2020 по 21.12. 2020.

Диагноз: О. панкреатит.

Диагноз Острый панкреатит поставлен на основании жалоб: Считает себя больным с 10.12.2018г. с 12 часов дня, когда впервые почувствовал ноющую боль в верху живота. Так же жалобы на общее недомогание, слабость, повышение темературы до 37,5, периодическое головокружение, однократный жидкий стул, тошнота.

Анамнеза заболевания: Начало заболевания связывает с приемом алкоголя 9.12 и нарушением диеты

Данных обьективного обследования: При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, расхождение прямых мышц отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Дополнительных методов обследования: Лейкоциты 12,2×109/л, УЗ-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.     

Дополнительные методы обследования

 

 

План обследования: ОАК, ОАМ, БХАК (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, щелочная фосфатаза), коагулограмма, кал на я/г, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости,

 

Данные обследования:

1.Общий анализ крови (от 11.12. 2020.)

      Параметр           Результат                   Норма

Лейкоциты 12,2×109/л 4.0 – 12.0

Гемоглобин 140 г/л       110-170

Эритроциты                            6.23×1012/л 4.0-6.20

Тромбоциты                    297×109/л  150-400

                       Лимфоциты      25.7% 25.0 - 50.0

 

СОЭ 10 мм/ч

 

 

2. Общий анализ мочи (от 11.12. 2020 г.)

Цвет светло-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Удельный вес 1025

Белок отр

Сахар отр.

Ацетон отр.

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения

 

     3. Биохимическое исследование крови (от 11.12. 2020 г.)

Наименование анализа   Фактически Норма

Билирубин 6,2  3.4-20.5 ммоль/л

Мочевина  5,3  2.5-8.32 ммоль/л

Креатинин 107 61-115мкм/л

Глюкоза     7,13 4.4-6.6ммоль/л

АЛТ 21   1-40е/л

АСТ 19   1-40е/л

Щелочная фосфатаза       167 40-130 Ед/л

Общий белок 78,5 63-83 г/л

 

    4. Коагулограмма (от 11.12. 2020 г.)

Фибриноген 1,9г/л (норма1.8-4.0)

Протромбиновое время 16,1 сек (норма 14-18)

 

5. Кал на я/г (от 11.12. 2020 г.)

я/г не обнаружены

 

6. ЭКГ (от 11.12. 2020.)

Заключение. Синусовый ритм.ЧСС 72 уд.вминту, ЭОС влево, St на изолинии.

 

    7. УЗИ почек (от 11.12. 2020 г.) – без эхографической патологии.

    УЗИ органов брюшной полости комплексное (от 11.12. 2020 г.) –

Печень:

Размер 130*65 

Контур: ровный

Эхогенность: повышена

Структура: однородная

V.Porta: 8.7 мм

Холедох: 4,7 мм

Протоки не расширены

 

Желчный пузырь:

Размер: 74*28

Стенка: 2,0 мм

Форма: изогнут в шейке

Конкременты: не выявлены

 

 Поджелудочная железа:

Видна плохо

Размер: 17*14*23 мм

Контур: ровный

Эхогенность: повышенная

Структура: однородная

Панкреатический проток: не расширен

Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена.

 

Селезенка:

Не увеличена,обычнойэхогенности, однородной структуры.

 

Заключение:

УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы печени.

УЗ-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.     

 

Рекомендации:

Соблюдение диеты. Отказ от алкоголя. Явка 22.12.20 в поликлиннику к хирургу. Контроль лабораторных показателей амбулаторно.

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № 3691

Стационарного больного

 

Дата и время поступления: 11.12.2020г. 01:20

Дата и время выписки: 21.12.2020г. 11:00

      Отделение: Хирургическое отделение №2

Переведен в отделение Проведено койко-дней

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови В            Резус-принадлежность «+» (пол.)

Побочное действие лекарств (непереносимость) отрицает

1. Фамилия, имя, отчество ИВАНОВ ПАВЕЛ ПЕТРОВИЧ

2. Пол мужской

3. Возраст 30лет Дата рождения 15,10,1989г.

4. Постоянное место жительства: Саратовская, область, г. Балаково, ул. Степная д.82, кв. 76.

5. Место работы, профессия или должность: Полимерзапчасть, электромонтер.

_____________________________________________________________________________________________

для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной ГУЗ СО «Балаковская ССМП»                     

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да

через часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения Острый панкреатит

9. Диагноз при поступлении Острый панкреатит

 

 

10. Диагноз клинический Острый панкреатит Дата установления: 10.12.2019г.

 

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: Острый панреатит

б)осложнение основного:

      в) сопутствующий:

 

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть),

всего -

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.
		Оперировал	_____________

14. Другие виды лечения _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

                                           (указать)

 

для больных злокачественными новообразованиями.

1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами.

2. Паллиативное.

3. Симптоматическое лечение.

 

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________

№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________

 

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ____________________________________________________________________________

                                                                               название лечебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

 

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

 

18. Для поступивших на экспертизу-заключение ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

19. Особые отметки ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

               Лечащий врач                                                                                                               Зав. отделением

______________________                                                            __________________________

               подпись                                                                                                                           подпись

 

ОНКООСМОТР

Кожа – чистая

Лимфоузлы- не увеличены

Прямая кишка- без патологий

Щитовидная железа – без признаков узловых новообразований

Кал я/г 11.12.20отр.

RW 11.12.20 №567 отр.
ЗАПИСЬ ВРАЧА

приемного покоя

Жалобы больного

Жалобы на момент курации 11.12.2020г. на общую слабость, недомогание.

Анамнез заболевания. Считает себя больным с 10.12.2018г. с 12 часов дня, когда впервые почувствовал ноющую боль в верху живота. Так же жалобы на общее недомогание, слабость, повышение темературы до 37,5, периодическое головокружение, однократный жидкий стул, тошнота. Начало заболевания связывает с приемом алкоголя 9.12 и нарушением диеты. В связи с плохим самочувствием была вызвана бригада СМП, которая доставила больного в приемный покой хирургического отделения. После осмотра дежурным хирургом госпитализирован в хирургическое отделение №2

Анамнез жизни. Рос и развивался нормально, от сверстников в развитии не отставал. Пошел в школу в возрасте 7 лет. Перенесенных детских заболеваний не помнит. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, СПИД отрицает. В возрасте 4х лет был оперирован по поводу проникающего колотого ранения брюшной полости. На учете у специалистов не состоит, хронические заболевания отрицает

. Материально – бытовые условия хорошие. Вредные привычки отрицает. Питается регулярно, полноценно. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез: кровь, кровезамещающие препараты и трансфузионные растворы не переливались. В контакте с инфекционными, длительно температурящими больными не находился. За пределы Саратовской области в последние 3 месяца не выезжал.

 

Данные объективного состояния больного

Состояние пациента на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное – лежа на левом боку, колени прижаты к животу. Кожа и слизистые оболочки нормальной окраски, нормальной влажности, высыпания не обнаружены. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Рост 176 см. Вес 84 кг. Волосы и ногти не изменены. Подкожно – жировая клетчатка значительно выражена. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Костно – суставная система без видимых патологий. Форма шеи обычная, щитовидная железа визуально не определяется. Пролежни и опухоли отсутствуют.

 

Исследования по системам

Органы дыхания

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная, обе её половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук.

 

 

При топографической перкуссии:

 

Верхние границы легких

Справа		Слева
спереди	Сзади	спереди	сзади
4см	На уровне остистого отростка VII  шейного позвонка	4см	На уровне остистого отростка VII  шейного позвонка

Ширина полей Кренига 5см.

                                                  Нижние границы легких

 

Место перкуссии