Возможные осложнения при применении гипсовых повязок

Наиболее грозным осложнением гипсовой повязки является сдавление конечности. При сдавлении в повязке артерий появляется онемение во всей конечности, исчезает кожная чувствительность, пальцы становятся бледными и холодными. При появлении таких симптомов необходимо срочно устранить сдавление конечности.

При сдавлении вен, наоборот, пальцы становятся синюшными, отечными, появляется боль во всей конечности. В таких случаях необходимо придать конечности возвышенное положе­ние. Если в течение часа признаки сдавления вен не купируются, необходимо рассечь повязку.

При сдавлении нервных стволов цвет кожных покровов не меняется, но исчезают движения в дистальных сегмен­тах конечности. Чаще других сдавлению подвергается локтевой нерв в области локтевого сустава и малоберцовый нерв в области головки малоберцовой кости. При появлении первых признаков сдавления нервов необходимо рассечь гипсовую повязку.

После спадения отека возможно развитие вторичного смещения костных фрагментов. Признаками такого осложнения является усиление боли в области перелома и повторное нарастание отека в дистальном сегменте конечности. Для предотвращения этого осложнения лонгетную повязку достаточно по мере спадения отека “обтягивать” циркулярными турами марлевого бинта, добиваясь постоянного плотного контакта повязки с кожей. Если спадение отека происходит в циркулярной гипсовой повязке, необходимо иссечь по ее передней поверхности “дорожку” шириной около 1 см, после чего также прижать плотно к конечности циркулярными турами бинта.

Тяжелым осложнением при применении гипсовой повязки являются пролежни, которые чаще всего локализуются в области костных выступов. Заподозрить это осложнение можно по появлении болей в определенной области, исчезновению чувствительности. Вскоре на гипсовой повязке появляется пятно бурого цвета. Причиной является плохое моделирование повязки или попадание кусочков гипса под повязку. При подозрении на такое осложнение над пролежнем в гипсовой повязке прорезают окно для ревизии и при необходимости, местного лечения.

Варианты гипсовых повязок при повреждениях различной локализации

Повязки при повреждении кисти. При изолированных переломах пальцев кисти предпочтение следует отдавать ладонным гипсовым лонгетам. Такая повязка позволяет легче обеспечить физиоло­гическое положение пальцев и кисти.

При изолированных переломах фаланг II—V пальцев заготавли­вают лонгету длиной от кончиков пальцев до средней трети пред­плечья. Ширина лонгеты должна равняться половине окружности предплечья в его средней трети. Лонгету накладывают по ладон­ной поверхности пальца, а также запястья и кисти. Пока повязка влажная, ее срезают в области пальца, оставляя гипсовую лонгету только под поврежденным пальцем, захватывая боковую поверх­ность поврежденного пальца до его середины. Пальцу и кисти при­дают среднефизиологическое положение. Затем лонгету укрепляют спиральными турами бинта. Для контроля за состоянием мягких тканей кончики пальцев не забинтовывают.

При повреждении нескольких пальцев лонгета должна захва­тывать всю кисть по ладонной поверхности, а также локтевую поверхностьVпальца и лучевуюIпальца.

При изолированном повреждении I пальца лонгетную гипсовую повязку накладывают по лучевой поверхности таким образом, что­бы она покрывала его тыльную и боковые поверхности.

При наличии раны по ладонной поверхности кисти или пред­плечья для иммобилизации фаланг пальцев показано наложение тыльных повязок. Размеры и техника наложения таких по­вязок не меняются.

Повязки при переломах костей запястья. Наиболее часто встре­чаются переломы ладьевидной кости. Эти переломы требуют дли­тельной иммобилизации (до 3-х месяцев). Готовится лонгета дли­ной от головок пястных костей до верхней трети предплечья. Она должна охватывать как минимум²/₃предплечья в его верхней трети. Кисть разгибают до 160° и отводят в лучевую сторону. Максимально отводится большой палец. Лонгета накладывается на тыльную поверхность предплечья и кисти. В первом межпаль­цевом промежутке лонгета рассекается и моделируется относи­тельно первого пальца, кисти и предплечья. После спадения отека такая лонгетная повязка легко может быть превращена в циркулярную.

Повязки при переломах костей предплечья. При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения накладывается тыль­ная гипсовая лонгета от головок пястных костей до локтевого сги­ба. Кисть разгибают в лучезапястном суставе до угла 150—160° и придают ей локтевое отведение. Повязка должна охватывать²/₃ окружности предплечья. Иногда после вправления перелома луче­вой кости для сохранения правильного взаимоотношения отломков приходится придавать кисти положение максимального ладон­ного сгибания. Это порочное положение удерживается только до образования первичной костной мозоли. Затем при смене повязки кисть выводят в стандартное положение.

При изолированных переломах костей предплечья без смещения накладывается тыльная лонгетная повязка от головок пястных костей до верхней трети плеча. Угол сгибания в локтевом суставе должен составлять 90°, предплечью придают среднее положение между супинацией и пронацией. Костные выступы в области локтевого сустава должны быть защищены ватными прокладками.

При изолированном переломе лучевой кости в верхней трети (выше места прикрепления круглого пронатора) предплечье должно быть фиксировано в положении супинации. При переломе лучевой кости ниже места прикрепления круглого пронатора — в положении пронации. Это положение должно быть сохранено до образования первичной костной мозоли (в среднем 30—40 дней), а затем конечность фиксируют в среднефизиологическом положении до сращения перелома.

При переломах обеих костей предплечья положение предплечья при фиксации диктует локализация перелома лучевой кости.

Повязки при переломах плечевой кости. При переломах плечевой кости различной локализации показано наложение торакобрахиальной гипсовой повязки.

При диафизарных переломах, независимо от уровня, положение сегментов верхней конечности должно быть следующим: плечо отведено на 90°, выведено кпереди от фронтальной плоскости на30—40°; угол сгибания в локтевом суставе — 90—100°; предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией.

При переломах хирургической шейки плеча угол отведения плеча зависит от смещения отломков. Так, при аддукционных пе­реломах плечо отводится на 90°, а при абдукционных пе­реломах — на 30—40°.

Повязки при переломах и вывихах ключицы. Для иммобилиза­ции предложено много видов гипсовых повязок.

При переломах ключицы наиболее часто применяются повязки Белера, шина Кузьминского, а также импровизированные шины.

При вывихах акромиального конца ключицы может быть нало­жена гипсовая “портупейная” повязка по Сальникову, повязка Шерешенидзе.

Повязки при повреждениях нижних конечностей. При перело­мах пальцев стопы, костей предплюсны, плюсны, таранной кости, пяточной кости и неосложненных переломах лодыжек в свежих случаях накладывается лонгетная повязка от кончиков пальцев до коленного сустава. При наложении бесподкладочной повязки сле­дует защитить от давления костные выступы: головку I плюсневой кости, основание V, лодыжки и головку малоберцовой кости. После спадения отека эта повязка легко может быть превращена в циркулярную.

При переломах обеих лодыжек широкое применение получила U-образная гипсовая повязка, укрепленная в верхней, средней и нижней трети голени циркулярными турами гипсового бинта.

Наиболее универсальной повязкой при повреждении голеностопного сустава является гипсовый “сапожок.

При переломах костей голени накладывается гипсовая повязка от кончиков пальцев до верхней трети бедра. В коленном суставе конечность должна быть согнута на 5—7°, стопу устанавливают под прямым углом к голени.

В последние годы все большее распространение получает метод лечения переломов костей голени методом ранней функциональной нагрузки в укороченной гипсовой повязке. В на­шей стране этот метод разработан В.П. Охотским и А.А.Коржом. Метод показан при переломах костей голени в нижней и средней трети. При переломах без смещения или после успешной репозиции перелома и после спадения отека может быть наложена гипсовая повязка “со стопой”. Верхний ее край заканчивается спереди на уровне нижнего полюса надколенника и опускается кзади так, что подколенная ямка остается свободной. Это позволяет сгибать голень до прямого угла. На границе задней и средней трети стопы вгипсовывают каблук или стремя.

При наложении повязки “без стопы” верхний ее край форми­руют в виде “ботфорта”, заканчивающегося спереди и с боков на уровне верхнего полюса надколенника. Сзади повязка оставляет свободной подколенную область. В этой повязке стопа остается свободной, но для нагрузки голени в повязку вгипсовывают стремя для ходьбы.

Для иммобилизации коленного сустава может применяться гипсовый тутор (циркулярная повязка от надлодыжечной области до верхней трети бедра). При наложении этой повязки про­изводят сгибание в коленном суставе до угла в 10—12°.

При повреждениях тазобедренного сустава и бедра накладыва­ется кокситная повязка. Для ее наложения необходим ортопедический стол. В тазобедренном суставе производят отведе­ние и сгибание на 10—15°, в коленном суставе ногу сгибают на 5—7°, стопу устанавливают под прямым углом к голени. Исполь­зуется два вида кокситных повязок: без иммобилизации здорово­го тазобедренного сустава и бедра и с иммобилизацией здорового тазобедренного сустава и здорового бедра до коленного сустава.

Вытяжение

Иммобилизация при переломах конечностей может быть осу­ществлена и методом вытяжения. Вытяжение при повреждениях конечностей в практике травматологов используется широко и преследует цель как репозиции переломов, так и иммобилизации.

Как метод фиксации, вытяжение имеет ряд преимуществ перед гипсовой повязкой. Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапевтическое лечение, рано начинать лечебную физкультуру.

Из общеизвестных методов вытяжения при повреждениях ко­нечностей чаще всего используют скелетное вытяжение.

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте, оно имеет мало противопоказаний. Вместе с тем следует помнить о двух особенностях лечения на вытяжении. Во-первых, в таком лечении обязательно участие самого больного (необходимость соблюдений определенного режима и поведения).

Когда пациент неадекватен, скелетное вытяжение противопоказано!

Во-вторых, лечение повреждений нижних, а при некоторых методиках и верхних конечностей на скелетном вытяжении “приковывает” больного к постели. При соблюдении режима вытяжения он фактически нетранспортабелен, для его транспортировки режим вытяжения приходится нарушать. Более того, если пациента необходимо активизировать или менять его положение в постели, приходится отказываться от этого метода иммобилизации. Фиксиро­ванное положение, трудности активизации исключают применение метода вытяжения у соматически отягощенных пациентов, прежде всего преклонного возраста ввиду опасности развития гипостатической пневмонии, пролежней, усугубления легочно-сердечной не­достаточности.

В местах проведения спиц могут возникнуть осложнения в виде нагноения мягких тканей, а также так называемые, спицевые остеомиелиты.

Наложение скелетного вытяжения следует рассматривать как операцию. Осуществлять ее необходимо в условиях строгого соблюдения асептики и антисептики в операционной или приспособленной перевязочной!

Показанием для наложения скелетного вытяжения являются переломы со значительным смещением отломков, переломы, кото­рые сочетаются с массивным повреждением (механическим, терми­ческим или химическим) окружающих мягких тканей, открытые переломы. При выраженном отеке мягких тканей, сомнительной жизнеспособности дистальных отделов конечности, что является противопоказанием к наложению гипсовой повязки, иммобилиза­ция осуществляется также методом вытяжения. Есть переломы, при которых скелетное вытяжение является методом выбора. К таким переломам, например, относятся внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением (перелом Мальгеня), перелом пяточного бугра со смещением и др.

В настоящее время распространено скелетное вытяжение с по­мощью спицы Киршнера, имеющей длину 310 мм и диаметр 2 мм, фиксируемой и растягиваемой в специальной скобе. Наиболее удобна скоба ЦИТО. Она состоит из двух полудуг, соединенных двумя шарнирами.

Скелетное вытяжение может осуществляться и за спицу с упор­ной площадкой или шуруп, введенный перкутанно в кость (напри­мер, при вытяжении за большой вертел, дополнительных тягах для устранения смещения отломков по ширине и т.д.). В этом случае систему вытяжения прикрепляют к выстоящему над кожей концу спицы (шурупа).

Спицу при наложении скелетного вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от локали­зации повреждений.

При проведении спицы для скелетного вытяжения над мыщелка­ми бедра следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нер­вного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5—2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости. У пациентов моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее на­ходится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кна­ружи, чтобы не повредить бедренную артерию. Прямым показани­ем для наложения скелетного вытяжения за мыщелки бедренной кости являются надмыщелковые переломы бедра.

При диафизарных переломах бедренной кости более безопасно накладывать скелетное вытяжение за бугристость болыиеберцовой кости (через ее основание).

Введение спицы в бугристость большеберцовой кости следует осуществлять с наружной стороны, чтобы не повредить малоберцовый нерв!

У детей спицу проводят через метафизм большеберцовой кости, так как проведение спицы через бугристость чревато прорезыванием спицы или отрывом бугристости.

При переломах костей голени скелетное вытяжение ocyществляют проведением спицы или через надлодыжечную облаеть или через пяточную кость.

Введение спицы в надлодыжечной области должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1—1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее и на 2—2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки. Во всех случаях спицу вводят пер­пендикулярно оси голени.

Для скелетного вытяжения за пяточную кость спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы опре­деляют следующим образом: мысленно продолжают ось малобер­цовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой ко­сти (AD) и строят квадрат (ABCD).

Точка пересечения диагоналей АС и BD будет искомым местом введения спицы.

Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы.

При переломах плюсневых, пястных костей и фаланг пальцев используют дугу из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу). Стопу и голеностопный сустав (при повреждении стопы) или лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья (при повреждении кисти) окружают турами гипсового бинта, в которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла отпальцев стопы или кисти на 8—10 см. К дуге привязывают резиновые трубки или пружины. Палец прошивают толстой иглой пропустив шелк через боковые края ногтевой фаланги, и эту нить прикрепляют к резиновой тяге или пружине.

Для вытяжения плеча спицу проводят через основание локтевого отростка. При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе прощупав верхушку локтевого отростка, отступить на 2—3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомии локтевого и лучевого нервов в этой области.