Наявність капсули, чітких контурів,

Вони безболісні, рухливі,

Реґіонарні лімфовузли не збільшені,

Метастазів не буває,

За клітинною структурою не відрізняються від тих тканин, з якої виникли,

Довгостроково ростуть,

7. ріст – експансивний – тобто не проростають у навколишні тканини.

 

2. Злоякісні пухлини (tumor malignus). В залежності від виду, тканини, з якої вони відбулися, діляться на

· епітеліальні (їх 95%) – називається cancer (рак), corcinoma (шлунок, кишечник, шкіра, молочна залоза)

· мезенхімальні, сполучнотканинні, називаються sarcoma (від грец. слова sarcos –м'ясо) – фібросаркома, ангіосаркома.

 

 

  Характерно:

Відносна автономність росту

2. анаплазія - утрата клітинного диффереціювання  

3. інвазивний чи інфільтративний ріст (тобто відсутність капсули, проростання в навколишні тканини)

Рецидивування після видалення

Метастазування

¨ лімфогенне – у реґіонарні лімфовузли – лімфоколектори – грудна лімфатична протока;

¨ гематогенне – легені, печінка, кістки;

¨ імплантаційні meta – внаслідок переносу кліток пухлини на здорові тканини.

 

 

II. Клінічна класифікація по системі TNМ (PQ)

 

Міжнародна класифікація розроблена у 1953 р.

Основні символи

Символ Т – означає стан будівлі пухлини.

 

· Те – первинна пухлина не діагностується за допомогою об’єктивних методів.

· Т is – cancer in situ.

· Т _1-4 – розміри пухлини.

Символ N – стан лімфатичних вузлів.

 

· Nо – відсутність meta у регіонарних л/в

· Nх – немає інформації про стан л/в.

· N₁ – meta у регіонарних л/в.

· N₂ – meta у л/в2-го порядку.

· N₃ – meta у лімфатичних колекторах.

Символ М – позначає віддалені метастази.

 

· Мо – meta відсутні.

· Мх - даних немає.

· М₁ – існують.

Додаткові символи:

Символ Р  – визначення проростання у навколишні тканини.

 

· Р₁ –

· Р₂ –

· Р₃ –

· Р₄ –

 

Символ G  - ступінь диференціювання пухлини.

 

· G₁ - пухлина з високим ступенем диференціювання кліток.

· G₂ – середнього ступеня.

· G₃ - диференціювання пухлини неможливе.

 

Примітка: Результат лікування значно гірше – при низько диференційованих і більш розповсюджених пухлинах.

 

 

Діагностика новоутворень

 

I. Бесіда лікаря із хворим. Лікар звертає увагу на зміну клінічних симптомів при хронічних захворюваннях, задає деякі специфічні питання. Огляд лікаря може бути й попереджувальним для активного виявлення симптомів й обстеження. Значну допомогу робить у деяких випадках регулярне самообстеження людей (пальпація молочної залози, огляд пігментних невусів і т. інш.). Бесіда й огляд лікаря вносять початкову інформацію у формулювання діагнозу.

II. Цитологічний метод. Діагноз злоякісної пухлини завжди повинен бути встановлений з використанням цитологічного й/або гістологічного дослідження. Цитологічному дослідженню підлягають матеріали, отримані при пункції пухлини, відбитки, змиви, центрифугати рідини й ін. Після пункції цитологічні препарати негайно фіксують і потім використовують необхідні фарбування. Важлива роль цитологічного аналізу при раку молочної залози (передопераційна пункція пухлини), раці легені (мокротиння, матеріали бронхоскопії, трансторакальної пункції), ранніх стадіях раку шлунка, стравоходу, порожнини рота, піхви й інших пухлин. Варто підкреслити винятково важливе значення цитологічного методу при раку in situ, коли можливості цього методу вище, ніж гістологічного. Роль цитологічного дослідження для ранньої діагностики очевидна при раку шийки матки. Якщо кожній жінці регулярно проводити цитологічне дослідження мазків, рак шийки матки може бути діагностовано у початковій стадії й вилікуваний в 100% хворих.

III. Гістологічний метод дає найбільш повні дані про захворювання. Матеріал для дослідження одержують при біопсії й після видалення пухлини. Установлюють морфологічний тип і варіант пухлини, ступінь інвазії, рівень диференціювання клітин, супутні тканинні реакції й т. інш. Поглиблене дослідження (електронна мікроскопія, імуноморфологичні, гістохімічні методи) дає можливість поглибити характеристику пухлини.

IV. Ендоскопічні методи дослідження важливі для діагностики деяких пухлин, а також при з'ясуванні ступеня їхнього поширення. Застосовують ендоскопічний огляд носоглотки, гортані, трахеї й бронхів, стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, товстої й прямій кишки, сечового міхура, плевральної й черевної порожнини й т.д.

V. Рентгенологічні методи зберігають важливе значення при діагностиці пухлинних захворювань молочної залози, легені, нирки, шлунково-кишкового тракту й ін. В останні роки з успіхом використається комп'ютерна томографія (КТ). Її інформативність велика при виявленні невеликого розміру пухлини в щитовидній залозі, нирці, печінці, легені, підшлунковій залозі й ін. Менше діагностичне значення КТ має при раку шлунка, кишечнику й деяких інших пухлин. Під час КТ - дослідження може бути виконана прицільна пункція пухлини.

VI. Ультразвукова томографія - високоінформативний метод дослідження; застосовується для діагностики пухлин органів черевної порожнини й заочеревинного простору, м'яких тканин тулуба й т.д. Під час дослідження також може бути виконана прицільна пункція пухлини.

VII. Радіонуклідні методи досить перспективні (мається на увазі створення пухлиноспецифічних мічених антитіл). У цей час для діагностики застосовують сцинтіграфію кісток хребта, мозку, легенів; для характеристики функціонального стану - сцинтіграфію нирок, печінки.

VIII. Біохімічні методи дослідження подають корисну інформацію при обстеженні онкологічних хворих. Специфічних біохімічних змін в організмі онкологічних хворих не встановлено. При деяких пухлинах виявляються деякі зміни:

· при диссемінованому раці передміхурової залози високий рівень кислої фосфатази встановлений в 75% хворих (однак при локалізованому раку - нижче 20%);

· при раку підшлункової залози - збільшення амілази (25%),

· при раку печінки - збільшення печіночної фракції лужної фосфатази.

Велике практичне значення має виявлення високого рівня α - фетопротеїну при раку печінки, яєчка, різних терато-карциномах; карциноембріонального антигену - при раку товстої кишки; хоріонічного гонадотропину - при хоріонепітеліомі матки і яєчника. Біохімічні тести можуть виявити ендокринну секрецію пухлини й пояснити багато клінічних синдромів, обумовлені тканинноспецифічною або паранеопластичною ендокринною активністю. Виявляється високий рівень АКТР, антидіуретичного, паратіреоїдного, тіреостимулюючого, фолікулостимулюючого, лютеотропного, меланостимулюючого гормону, еритропоетіну; кортизолу, адреналіну, норадренапіну, інсуліну, гастрину, серотоніну й т.д.

Біохімічні методи дозволяють з'ясувати зміст рецепторів деяких гормонів у пухлинній тканині (естрадіол, прогестерон, тестостерон, кортикостероїди). Такий аналіз роблять при біопсії або видаленні пухлини зі швидким заморожуванням тканини; результат дослідження корисний при виборі лікувальної тактики (наприклад, при раку молочної залози й ін.).

Перераховані методи діагностики злоякісних пухлин найбільш інформативні в тому випадку, якщо застосовуються в раціональному поєднанні. У результаті обстеження встановлюють обґрунтований діагноз злоякісної пухлини й класифікують хворобу за міжнародною класифікацією TNM (Т - розмір первинної пухлини, N - стан реґіонарних лімфатичних вузлів, М - відсутність або наявність віддалених метастазів). Після операції класифікація хвороби уточнюється. Для більшості пухлин розроблені відповідні критерії TNM.

 

Методи лікування пухлин

Лікування доброякісних пухлин – операція. Видаляють пухлину з капсулою в межах здорових тканин.

 

Лікування злоякісних пухлин –

 

1) хірургічне є основним методом лікування в онкології і найбільше ефективним. На жаль, радикальні операції можливо провести лише в 1/3 випадків.

2) комбіноване – 2 спеціальні методи лікування, наприклад, хірургічний і променевий

3) комплексне - 3 і більше спеціальних методів лікування.

        

Лікування може бути:

· Радикальним – віддаляється цілком пухлина з реґіонарними лімфатичними вузлами.

· Паліативним – коли пухлинні процеси видалити цілком неможливо. Ціль – зменшити масу пухлинної тканини (наприклад, резекція шлунка при раку шлунка з переходом у печінку).

· Симптоматичним – не передбачається лікувальний ефект. Спрямований на усунення патологічних процесів та покращення якості життя хворого (наприклад, накладення обхідних анастомозів при неоперабельному раку товстого кишечнику, що викликав непрохідність)

 

 

Існують такі онкологічні операції:

 

1) радикальні – пухлину видаляють разом з органом. Вони можуть бути стандартними (наприклад, радикальна мастектомія за Хольстодом, гастоектомія з видаленням малого і товстого сальників;

2) комбіновані – з видаленням частини сусіднього органа, при проростанні пухлини (гастроектомія + резекція лівої частки печінки);

3) розширені;

4) суперрадикальні – широке видалення сусідніх тканин і органів (евісцерації);

5) органозберігаючі – при ранніх формах раку (функціонально і косметично найбільш вигідна).

 

Nota bene!!! Онкологічні операції (маленький рак – велика операція) повинні виконуватися з дотриманням принципу абластики і антибластики.

Абластика – це захід, спрямований на попередження залишання пухлини – це широке видалення пухлини в межах здорових тканин згідно з принципами анатомічної зональності і футлярності. Орієнтиром анатомічної зони є місця з'єднання фасції, плеври, і стінку футляра, розрізи треба проводити за межами футляра.

Антибластика – це захід, спрямований на попередження метастазів  у рані і їхнє подальше поширення.

Методи антибластики:

· механічні - часте миття рук,

· фізичні – використання лазеру, кріохірургія,

· хімічні – змащування пухлини 96° спиртом під час операції,

Променева терапія може бути радикальною (цілком знищує пухлинний процес) і паліативною. Її використовують як самостійний метод (рак шкіри, нижньої губи), так і в складі комбінованого чи комплексного лікування (до операції, субопераційно і після операції). Малочутливі до променевої терапії пухлини епітеліальної тканини (рак шлунка, кишечника, рак легені).

Використовують різні види опромінювання:

Ro – близкофокусне (на глибині 5-6 мм) і

g - терапія (при глибокій локалізації пухлини).

Променева терапія приводять до зменшення розмірів пухлини, внаслідок загибелі найбільш чуттєвих клітин пухлини.

Використовують

1) дистанційний (джерело опромінення знаходиться на відстані від хворого)

2) контактний методи.

Використовуються наступні методики опромінення:

· звичайна - 1,5 - 2 Гр 5 разів на тиждень

· інтенсивна – великими фракціями до операції по 4 - 5 Гр 4 - 5 днів, потім у протягом 1 - 2 доби - операція.

 

Ускладнення променевої терапії:

 

· місцеві – дерматити, виразки, некрози, опіки;

· загальні - порушення апетиту, порушення кровотворення (лейко -, тромбоцитопенія, анемія).

Хіміотерапія - новітній метод, існує біля 40 років. Може бути самостійним методом і компонентом комплексного лікування. Хіміопрепарати мають цитостатичну і цитотоксичну дію. Пу хлинні клітини найбільш чуттєві у фазі синтезу (S). У наш час існують більше 40 хіміопрепаратів. Перші хіміопрепарати були отримані з отруйних речовин. Спостереження показують, що хіміотерапевтичні агенти найбільш ефективні при швидко зростаючих пухлинах.

Хіміотерапія в цей час стає найважливішим методом лікування при злоякісних пухлинах. Хіміотерапію призначають для зменшення маси пухлини при неоперабельних пухлинах, після операції для попередження розвитку метастазів (ад´ювантна хіміотерапія) або при наявності метастазів. Останнім часом застосовують також хіміотерапію при операбельних пухлинах з наступним продовженням лікування (з урахуванням чутливості) після операції (неоад´ювантна хіміотерапія). Частіше хіміотерапія приводить до повної або часткової регресії пухлини з різною тривалістю ремісії (диссеминінований рак молочної залози, яєчника, меланома, дрібноклітинний рак легені й ін.), що збільшує тривалість життя хворих і зменшує клінічні прояви захворювання.

У сучасній клінічній хіміотерапії застосовують різні протипухлинні препарати (антиметаболіти, антибіотики, алкіліруючі й різні інші). Протипухлинні препарати застосовують самостійно або в складі лікарських комбінацій, що дозволяє досягти найбільшої ефективності лікування. В основі хіміотерапії лежить розходження у відповіді нормальних і пухлинних кліток на цитостатичний вплив. Найбільш значні успіхи хіміотерапії відзначаються при чутливих пухлинах невеликих розмірів, маса яких швидко збільшується й має найбільшу чутливість до препарату. Надалі у великих пухлинних вузлах час подвоєння пухлини зростає, падає фракція росту, знижується ефективність хіміотерапії. Важливе значення мають й інші біологічні характеристики пухлини, особливості фармакокінетики препаратів.

Найбільша ефективність протипухлинних препаратів досягається шляхом їхнього застосування в раціональних комбінаціях. Відомості про синергізм ліків одержують у результаті передклінічних досліджень. При різних злоякісних пухлинах людини існують рекомендації з найбільш ефективної хіміотерапії - так називаної першої лінії, а також для подальшого лікування при недостатньому ефекті (друга й третя лінії).

Актуальні питання раціональних режимах лікування. Принцип досягнення максимального лікувального ефекту в короткий строк розділяється більшістю онкологів. Серйозно критикується практика «підліковування» препаратами з невеликою активністю або просто наявними в лікаря «тепер». Таке неадекватне лікування не тільки не допомагає, але істотно знижує лікувальний результат наступної раціональної хіміотерапії. Порозумівається це властивістю пухлинних кліток розвивати стійкість до цитостатичних препаратів у короткий термін.

Лікарська резистентність пухлини - складна проблема сучасної хіміотерапії, і нераціональне лікування хворих поглиблюють її. Серед причин резистентності пухлини - активація гена множинної лікарської стійкості, недостатнє надходження препарату в клітку, недостатня його активація, збільшення інактивації, збільшена концентрація єднального ферменту, виникнення альтернативних шляхів метаболізму, швидке відновлення після ушкодження й ін.

Раціональна хіміотерапія припускає застосування різних режимів залежно від лікувального завдання. Лікувальний режим може бути інтенсивним, помірковано токсичним або просто нетоксичним. Обов'язковим вважається проведення повторних курсів. Інтервали між курсами визначаються завданням лікування й характеристикою побічної дії препаратів. Лікувальна дія протипухлинних препаратів оцінюють після кожного курсу лікування, звичайно через 2-4 тижня. При вимірюванні пухлин користуються сантиметром або циркулем для визначення найбільшого діаметра й максимального другого діаметра, перпендикулярного першому. Ці дані порівнюють до й після лікування. При наявності множинних вогнищ вибирають для спостереження 3-5 вогнищ, різних за розміром. При метастазах у легені роблять рентгенограми, ретельно описують локалізацію й розміри пухлини.

 

Біотерапія включає застосування різних природних біологічно активних агентів (інтерферони, інтерлейкіни) проведення імунотерапевтичних заходів з використанням вакцин, активованих лімфоцитів, імуномодулюючих фармакологічних препаратів і т.д. Це - нова перспективна область медицини, розвиток якої тісно пов'язаний з вдосконалюванням тестування імунологічних реакцій у людини, одержанням рекомбінантних і принципово нових фармацевтичних препаратів, а також з досягненнями експериментальної імунології. Застосування біотерапії в онкологічній практиці тільки починається. Введені в практику Т-активін, леакадін, реаферон. Має бути нагромадження наукових відомостей і більше значного практичного досвіду для з'ясування ролі біотерапевтичних впливів у загальній системі сучасного лікування хворих зі злоякісними пухлинами.

 

Передракові стани

 

Передрак – це різні патологічні процеси, що передують злоякісним пухлинам і нерідко в них перетворюються. Цей термін з'явилися в 1896 р. на Міжнародному конгресі дерматологів у Лондоні, коли Дюбрейль назвав кератози передраком. У 1911 р. Орт назвав передраком виразку шлунка. У 20-х роках затверджувалося, що рак не виникають у здорових органах. Л.М.Шабад (1967) вважав, що кожен рак має свій передрак, однак не кожен передрак переходить у рак.

        

Розрізняють 2 форми передраку:

 

1. облігатний (обов'язковий, тобто захворювання, що неминуче переходять у рак);

2. факультативний (патологічний процес не обов'язково перетворюються в рак).

    Створено схему послідовності морфологічних змін розвитку пухлини.

 

Нормальний епітелій → дисплазія → карцинома in situ →

мікрокарцинома → доклінічна карцинома → інвазивна

Карцинома.

        

Л.М. Шабад виділив 4 стадії періоду розвитку злоякісної пухлини:

I стадія – дифузійна гіперплазія. На її тлі виникають мультифокальні вогнища мало диференційованих клітин – це II стадія – локальні проліферати. Проліферати збільшуються, утворюють вузол з експансивним ростом - це III стадія доброякісної пухлини. Потенціал росту новотворів різний, одні назавжди залишаються доброякісними, інші швидко малігнізуються і стають злоякісними – IV стадія розвитку.

    Ці представлення про передрак дають надію на профілактику раку шляхом активного виявлення (диспансеризації) і лікування хворих із передраковими захворюваннями. Це положення до нашого часу є основним у концепції протиракової боротьби. Однак багаторічні зусилля онкологів спрямовані на виявлення і лікування передракових захворювань не зробило істотного впливу на частоту розвитку злоякісних пухлин. Навпаки, захворюваність злоякісними пухлинами неухильно зростає. В останній час завдяки успіхам експериментальної онкології була доведена можливість виникнення рака різних органів без попередніх морфологічних змін у них. Це послужило підставою для сумніву у відношенні правильності 4-стадійної схеми Л.М.Шабада про виникнення злоякісних пухлин. Було доведено, що сучасні канцерогенези викликають розвиток раку різних органів при їхньому одноразовому введенні шляхом 2-х стадійного канцерогенезу. Передрак не спостерігається і при вірусному канцерогенезі. Таким чином факти свідчать, що більшість злоякісних пухлин виникають не внаслідок хронічних захворювань, а de novo.

        

Для диспансеризації хворих із передпухлинними захворюваннями і злоякісними пухлинами, виділяють наступні клінічні групи:

І а – особи із захворюваннями, підозрілими на пухлинні. Вони підлягають детальному обстеженню, щоб перевести в іншу групу чи зняти з обліку.

І б – особи з передпухлинними захворюваннями.

ІІ – особи зі злоякісними утвореннями, що підлягають спеціальному лікуванню (хірургічному, променевому чи ХТ).

ІІ а – хворі із зл. пухлинами, що підлягають радикальному лікуванню                         

III – хворі, яким проведене радикальне лікування. Їх вважають практично здоровими.

IV – хворі із зл. пухлинами, з наявністю віддалених метастазів, яким показане паліативне чи симптоматичне лікування.

Стадії пухлини – це анатомічне поширення злоякісного процесу, визначається по наступним критеріям:

1) розміри пухлини;

2) проростання в сусідні органи;