Болезнь Гентингтона. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. J

Хорея Гентингтона – наследственное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся постепенным началом обычно в возрасте 35-50 лет, сочетанием прогрессирующих хореических гиперкинезов и психических расстройств(деменция). Иногда в литературе выделяют особую и крайне редкую психическую форму болезни Гентингтона, при которой на протяжении длительного времени преобладают только нарушения интеллектуально-мнестических функций при сохранении моторики и при отсутствии хореических гиперкинезов. Частота встречаемости 2-5 на 100000. Чаще болеют мужчины.

Этиология. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью(80-85%). Возникает мутантный ген в 4 хромосоме.

Патогенез. Прогрессирующая гибель нервных клетое с выраженным снижением содержания нейромедиаторов (гамма-аминомасляной кислоты, глутаматдекарбоксилазы, вещества P, энкефалинов) в базальных ганглиях. Выраженное снижение активности дыхательной цепи митохондрий в хвостатом ядре. В клетках черного вещества имеется повышение содержания железа, а в эритроцитах – магния. Не исключаются нарушения допаминового обмена. Считают, что в основе заболевания лежат грубые нарушения окислительного метаболизма.

Возникновение двигательных расстройств связано с блоком стрионигральных связей, что приводит к отсутствию контроля над содружественностью движений и мышечного тонуса со стороны черного вещества. В результате оно передает полученные от премоторной зоны коры импульсы к клеткам передних рогов спинного мозга в нерегулярной последовательности.

Патоморфология. Макроскопически обнаруживают атрофию мозга. В подкорковых ганглиях, преимущественно в скорлупе и хвостатом ядре, определяются грубые дегенеративные изменения клеток, уменьшение их числа, разрастание глиальных элементов.

Клиника. Заболевание проявляется в возрасте 30 лет и старше. Первыми симптомами могут быть интеллектуальные расстройства, в дальнейшем постепенно развивается деменция. Одновременно появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспорядочные движения в различных мышечных группах. Выполнение произвольных движений затруднено и больные совершают множество ненужных движений. Например, прии ходьбе они гримасничают, приседают, широко расставляют руки. Однако даже при выраженном гиперкинезе в начале болезни они могут подавлять гиперкинез сознательно. Речь затруднена и также сопровождается излишними движениями. Мышечный тонус снижен. Парезы конечностей и другие очаговые неврологические симптомы не определяются. Нередко наблюдаются эндокринные и нейротрофические расстройства. В 20 % случаев регистрируется атипичный акинетико-ригидный синдром в сочетании с прогрессирующей деменцией. Заболевание неуклонно прогрессирует. Длительность его 5 -10 лет с момента возникновения признаков. Более доброкачественное течение наблюдается при акинетико-ригидной форме заболевания.

Диагностика. Диагноз может вызывать затруднения только при акинетико-ригидной форме. Большое значение играет семейный анамнез, выявление других очагов поражений структур мозга

Характер течения заболевания, изменения в цереброспинальной жидкости и дпугие диагностические критерии. На ЭЭГ отмечаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. МРТ выявляет расширение желудочков и так называемое вдавление таламуса, если заболевание связано с поражением его мелких клеток. При КТ обнаруживают признаки атрофии коры головного мозга. Имеются указания на возможность ранней, доклинической диагностики заболевания на основании исследования чувствительности лимфоцитов крови к рентгеновскому излучению. Дифференцировать хорею следует с хореическим синдромом, возникающим при опухолях головного мозга, сифилисом, энцефалитами, сосудистыми заболеваниями, старческой хореей атеросклеротического происхождения.

Лечение. Специфическое лечение отсутствует. Для подавления гиперкинеза назначают антагонисты допамина: галоперидол по 1 мг 2 раза в сутки, с увеличением дозы каждые 3 -4 дня до достижения терапевтического эффекта. Дают хлорпромазин, резерпин в сочетании с транквилизаторами, допегитом.

Методичка.

Тип наследования - аутосомно-доминантный. Патогенез не известен. Патоморфологические проявления - дистрофия подкорковых ганглиев, особенно скорлупы и хвостатого ядра, атрофия коры; особенно в лобных долях. Заболевание развивается в возрасте старше 30 лет, клинически характеризуется нарастающим хореическим гиперкинезом, усиливающимся при эмоциональных напряжениях и 41 нарастающим слабоумием. Гиперкинез может достигать степени «пляски святого Витта». Интеллектуальные расстройства вначале проявляется неустойчивостью внимания, непоследовательностью мышления и действий. Затем мышление оскудевает, эмоции ослабевают, нарушается речь (алогичные фразы, предложения). В финальной стадии появляются сенсорная, амнестическая афазии, апраксии, агнозии, могут развиться параноидный синдром, депрессия, бред. В тоже время существуют формы заболевания, развивающиеся в детском возрасте, нарушения движения при которых напоминают паркинсонизм. На ЭЭГ выявляются диффузные изменения. Компьютерная томография выявляет увеличение желудочков вследствие атрофии вещества мозга. Длительность заболевания 10-20 лет. Лечение симптоматическое (аминазин, трифтазин, галлоперидол и др.). Дифференцировать заболевание необходимо со старческой (сенильной) хореей вследствие сосудистых нарушений, хроническим энцефалитом.

Болезнь Хантингтона

Аутосомно-доминантное нейродегенеративное заболевание, впервые описанное Джорджем Хантингтоном в 1872 г. В основе повреждения гена лежит патологическое увеличение числа копий тринуклеотидных повторов "цитозин-аденин-гуанин", входящих в состав кодирующей области гена (в норме 6-35 повторов, у больных 36-120 и более, причем чем больше повторов, тем раньше начало и тяжелее течение заболевания - "феномен антиципации"). Непосредственно сам ген расположен на коротком плече хромосомы 4 и кодирует синтез белка гентингтина. Механизмы, по которым гентингтин или связанные с ним белки приводят к дегенерации определенных нейронов, на данный момент не изучены. Заболеваемость - 4-10 на 100 000 населения

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют 2 формы заболевания: гиперкинетическую и акинетико-ригидную.

Гиперкинетическая форма наиболее распространенная. Первые клинические симптомы появляются на четвертом - шестом десятилетии жизни. Дебютировать заболевание может в виде повышенной возбудимости, двигательного беспокойства, изменений в аффективной сфере (эмоциональная неустойчивость, депрессия, тревога, ажитация). В дальнейшем присоединяются гиперкинезы, имеющие низкую амплитуду, локализующиеся в дистальных отделах конечностей, мимической мускулатуре, языке. С течением времени гиперкинезы нарастают по амплитуде, становятся размашистыми, генерализованными, неконтролируемыми, затрудняются походка и самообслуживание. В то же время усугубляются аффективные расстройства, нарастает когнитивный дефицит вплоть до деменции. Через 10-12 лет наступает летальный исход.

Ювенильная акинетико-ригидная форма Вестфаля наблюдается в 5-10% случаев. Дебютирует заболевание на первом - втором десятилетии жизни, появляется мышечная ригидность, затем появляются контрактуры, изменяется поведение, развиваются эпилептические припадки, атаксия. Форма имеет злокачественное течение, быстро наступает инвалидизация, летальный исход через 5-8 лет.

ДИАГНОСТИКА

Основывается на данных анамнеза, клинической картины, данных дополнительного исследования (магнито-резонансные признаки выраженной атрофии головки хвостатого ядра с характерным расширением передних рогов боковых желудочков, диффузной атрофии головного мозга). Точная диагностика возможна с помощью методов молекулярной диагностики.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ювенильным паркинсонизмом, болезнью Халлервордена-Шпатца, торсионной дистонией, гепатоцеребральной дистрофией.

ЛЕЧЕНИЕ

Этиопатогенетического лечения нет. Для уменьшения выраженности гиперкинезов применяют препараты с дофаминоблокирующим действием из группы нейролептиков: тиаприд, галоперидол, клозапин. При ювенильной форме Вестфаля возможно использование амантадина.

В настоящее время в терапии болезни Хантингтона в Европе и США активно используется препарат Тетрабеназин^℘, действующий как ингибитор везикулярного переносчика моноаминов и, как следствие, обладающий дофаминистощающим действием.

 

80. Энцефалотригеминальный ангиоматоз (Стерджа-Вебера). Этиология, патоморфология,патогенез,клиника,диагностика,лечение, профилактика.

В 1879 г. Sturge описал пациента, страдавшего гемипарезом и эпилептическими припадками, у которого на лице имелась ангиома. В 1922 г. Weber дополнил клиническую картину описанием обызвествлений на рентгенограммах у больных этим синдромом. В 1955 г. он же обозначил заболевание термином «энцефалотригеминальный ангиоматоз».
Основными клиническим симптомами заболевания являются врожденные сосудистые пятна на лице и эпилептические припадки. Кроме того, могут наблюдаться гемипарезы, гемианопсия, гидрофтальм, глаукома, умственная отсталость. Синдром встречается с частотой 1 на 100 ООО рождений. Заболевание чаще носит спорадический характер, но имеются описания наследственных случаев с доминантным и рецессивным типами наследования и незначительной пенетрантностью.

Патоморфология.

Типичными морфологическими компонентами синдрома являются сосудистые пятна на лице и ангиоматоз оболочек мозга, представляющий собой сеть венул, располагающихся в мягкой оболочке конвекситальной поверхности мозга, чаще в заднетеменных или затылочных его отделах. Пятна и оболочечные ангиомы обычно располагаются на одной стороне. Как правило, в этих же участках отмечается атрофия и обызвествление коры мозга. В атрофированных участках коры отмечаются уменьшение количества нервных клеток, пролиферация фиброзной глии, отложение кальция.

Патогенез.

Согласно мнению большинства исследователей, синдром Стерджа - Вебера является врожденной мальформацией мезодермальных и эктодермальных элементов головной части эмбриона, возникшей под воздействием различных причин как экзогенных, так и генетически обусловленных. Довольно часто отмечается комбинация синдрома Стерджа - Вебера с другими формами факоматозов, а также абортивные, не полностью выраженные случаи болезни.

Клиника

Сосудистые пятна на лице носят врожденный характер. Они обычно располагаются на одной стороне лица, в надглазничной области. Распространенность пятен очень варьирует. Сосудистые пятна плоские, красного или вишнево-красного цвета, бледнеют ори надавливании.
Раннее развитие детей, рожденных с подобным пятном, в большинстве случаев нормальное. Однако уже в конце первого или в начале второго года жизни появляются эпилептические припадки. Они могут развиваться постепенно, начинаясь с одиночных или групповых судорог, но могут возникать и в виде эпилептического статуса, как правило, джексоновского типа. Судорожные подергивания развиваются в конечностях, контралатеральных по отношению к расположению пятен на лице. После каждого приступа могут наблюдаться преходящие гемипарезы, выраженность которых нарастает с течением времени. Нередко отмечается отставание в росте конечностей на пораженной стороне. Довольно часто уже в раннем детском возрасте развивается гемианопсия, нередко имеют место глаукома или гидроцефалия. С течением времени нарастает умственная отсталость.
Рентгенологически можно обнаружить обызвествление в затылочных и теменных отделах мозга. При ПЭГ у большинства больных отмечаются атрофия вещества мозга, расширение субарахноидальных щелей на конвекситальной поверхности и расширение полостей желудочков мозга.

Диагноз

Синдрома Стерджа - Вебера не представляет трудностей. Наличие корковых обызвествлений можно выявить при рентгенографии. Характерные тени располагаются в виде двойных контуров, повторяющих извилины пораженных долей мозга. Компьютерная томография выявляет более обширные области обызвествления, чем это видно при обычной рентгенографии.

Лечение

Носит симптоматический характер. Проводится регулярное и настойчивое лечение противосудорожными средствами. В некоторых случаях для ликвидации судорожных припадков прибегают к хирургическому лечению, удалению пораженных долей мозга.

ИНЕТ: Энцефалотригеминальный ангиоматоз (невоидная аменция, болезнь Стерджа-Вебера, синдром Стерджа-Вебера-Краббе) — спорадически возникающее заболевание, с возникновением ангиом мягкой мозговой оболочки и кожи лица, как правило в области глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва. Поражение мягкой мозговой оболочки бывает одно- и двусторонним. Часто сопровождается неврологическими и психическими расстройствами в виде гемипарезов, гемианопсии, умственной отсталости, СДВГ,эпилепсии.

Клиническая картина

Выделяют 3 типа синдрома Стерджа-Вебера:

1. Ангиомы лица и мягкой мозговой оболочки, может быть глаукома.

2. Только ангиомы лица, без поражения ЦНС, может быть глаукома.

3. Только ангиомы мягкой мозговой оболочки, как правило, без глаукомы.

Поражение кожи в виде ангиом и невусов на лице, чаще в области глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва и по всему телу, иногда разрастания могут достигать значительных размеров, меняя внешний облик больного.

Поражение глаз отмечаются когда ангиомы поражают кожу век. Развитие глаукомы и гидрофтальма происходит вследствие механического перекрытия путей оттока водянистой влаги, гемангиомы хориоидеи или цилиарного тела. Может быть при рождении или развиться в любом возрасте. Могут быть гемангиомы эписклеры ихориоидеи. Гемангиома хориоидеи, со временем приводит к дегенерации эпителия сетчатки, кистозной дегенерации, отслойке сетчатки и потере зрения.

Неврологические проявления различаются в зависимости от расположения ангиом мягкой мозговой оболочки, которые чаще всего находятся в теменной и затылочной долях. В зависимости от поражения, синдром Стерджа-Вебере сопровождается гемипарезом, гемианопсией, умственной отсталостью, СДВГ, приходящими нарушениями мозгового кровообращения, атаксией. При двустороннем поражении частота расстройств и их выраженность выше. Гидроцефалия (при рождении и у младенцев) или внутричерепная гипертензия (у взрослых) вследствие нарушения оттока из-за ангиом. Часто больные страдают эпилепсией, с резистентностью к лечению и частыми эпилептическими статусами.