Кафедра хирургических болезней №1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургических болезней №1

Учебная история болезни

 

 

Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент: Призенцов Антон Александрович

Преподаватель: асс. Луцко Елена Валерьевна.

 

 

 

 

Ф.И.О. БОЛЬНОГО :                          Карабач Юрий Константинович

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:          Основной: Желчекаменная болезнь:

                Острый флегманозный калькулёзный холецистит.

                                                              Осложнения: нет

                                                              Сопутствующие заболевания и их осложнения: нет

 

Время курации:14.10 – 23.10.2014 г.

Куратор: студентка 16 группы 5 курса лечебного факультета,

Зылева Екатерина Александровна

 

Гомель, 2014 г.

1.    ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. больного: Карабач Юрий Константинович

Возраст: 54 года

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Профессия: зам. директора ООО“Бобр”

Домашний адрес: Гомельский район, п. Поляна, ул. Цветочная, д. 14.

Дата поступления: 13.10.14

Кем направлен:

 

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

  При поступлении больной жаловался на тяжесть в правом подреберье, тупые ноющие боли в правом подреберье при погрешности в диете. Тошноту, горечь во рту.

                                                                                                                                

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным на протяжении 1 года. Заболевание началось с появления болей в правом подреберье, эпигастрии после приёма жареной, жирной, острой пищи. Обратился за помощью к участковому терапевту. На основании жалоб, результатов УЗИ, был поставлен диагноз: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Последнее обострение было около 2 недель назад, когда боли стали усиливаться, в связи с чем обращался в поликлинику. После обследования была направлена в ГОКБ для планового хирургического лечения.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

       Пациент родился в 1960 г. в городе Гомеле. Детские и юношеские годы проживал там же. В семье был по счету вторым ребенком. В росте и развитии не отставал от сверстников. Семья была со средним достатком. Жилищные условия удовлетворительные. В школу пошел в 7 лет, окончил 9 классов. Поступил в механико-экономический техникум и окончил его по специальности бухгалтера. Сразу после окончания техникума работал по специальности. Проживает в частном доме. Санитарно-бытовые условия удовлетворительные. Питание трехкратное, регулярное, с преобладанием жареной, жирной, острой пищи. Личную гигиену соблюдает. Женился в 29 лет. Наследственные заболевания: наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Вредные привычки отсутствуют. Наркоманию и токсикоманию отрицает. Снотворные средства не употребляет. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощён.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние пациентки: удовлетворительное.

Температура тела: 36,7 ⁰ С.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: обычное.

Телосложение: гиперстеническое.

Рост: 182 см.

Вес тела: 103 кг.

Осанка: правильная.

Походка: обычная.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки                                                                                                          

Грудная клетка нормальная, нормостеническая, симметричная.                                                                                                                    

Грудной тип дыхания, частота дыхательных движений- 18 в минуту, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный, симметричное участие половин грудной клетки в дыхании, дыхательная экскурсия грудной клетки-2 см.                                     

Пальпация грудной клетки                                                                           

Грудная клетка безболезненна; голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки одинаковое, нормальное; грудная клетка умеренно резистентная, эластичная; шум трения плевры не ощущается.                                            

Перкуссия легких

Топографическая перкуссия:

а) высота стояния верхушек легких:

	Левое лёгкое	Правое лёгкое
Спереди над ключицей	3 см	3 см
Сзади	на уровне остистого отростка СVII	на уровне остистого отростка СVII

 

ширина полей Кренига:

слева – 6 см,

справа – 5 см.

 

б) определение нижних границ легких:

Топографическая линия	Левое лёгкое	Правое лёгкое
окологрудинная	–	верхний край 6 ребра
срединно-ключичная	–	нижний край 6 ребра
передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная	10 ребро	10 ребро
околопозвоночная	на уровне остистого отростка CXI	на уровне остистого отростка CXI

.

подвижность нижнего края легких:

Топографическая линия	левое лёгкое			правое лёгкое
	на вдохе	на выдохе	сумма	на вдохе	на выдохе	сумма
среднеключичная	–	–	–	2 см	3 см	5 см
средняя подмышечная	3 см	3 см	6 см	3 см	3 см	6 см
лопаточная	2 см	3 см	5 см	2 см	2 см	4 см

 Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный.

Аускультация легких

Над симметричными участками легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Патологическое бронхиальное дыхание не выявлено. Хрипы отсутствуют. Крепитация отсутствует. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония над симметричными участками легких отсутствует.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1.Осмотр области сердца и крупных сосудов                                                                       

Сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не определяется, сердечный толчок не определяется, надчревная пульсация отсутствует, патологическая пульсация во II межреберье справа, во II межреберье слева и в яремной ямке не выявлена, патологическая пульсация сонных артерий отсутствует, набухание шейных вен не выявлено.отсутствует расширение,извилистость,бугристость вен грудной клетки,брюшной стенки,рук и ног.   

2. Пальпация сердца и крупных сосудов                                                       

При пальпации области сердца болезненности не выявлено.

Верхушечный толчок не пальпируется, сердечный толчок не пальпируется. Феномен «кошачьего мурлыканья» не выявлен. Патологическая пульсация аорты, легочной артерии, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке отсутствуют.                          

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, одновременный, ритмичный, частота пульса – 78 ударов в минуту, пульс ненапряженный, хорошего наполнения, средний по величине, нормальный по форме, без дефицита. Определяется пульс также на височных, сонных, бедренных артериях и артериях тыла стопы.

Аускультация сердца

Тоны сердца ритмичные, ясные Частота сердечных сокращений—74 в минуту. Пульс на лучевых артериях: ритмичный; напряжение: удовлетворительное; наполнение: полный. АД 130/80 мм.рт.ст.,одинаковое на обеих руках.

Внесердечные шумы

Внутрисердечные шумы отсутствуют. Шум трения перикарда в пределах абсолютной ту-пости сердца и плевроперикардиальный шум в зоне относительной тупости сердца не вы-слушиваются.                                                                                                                             

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта

Запах изо рта обычный; слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная; язык симметричный, влажный, обложен серым налетом.

Осмотр живота

Живот нормальной величины, формы. Пупок втянут. Подкожно-жировой слой сильно выражен. Расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке, грыжи отсутствуют. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Пульсации не выявлены. Живот участвует в акте дыхания.                                                                                                                                                

Пальпация живота                                                                                                

Поверхностная:                                                                                                       

Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, передняя брюшная стенка резистентна в правом подреберье, ригидность передней брюшной стенки отсутствует, новообразования, грыжевые выпячивания, отечность отсутствуют, диастаз прямых мышц живота отсутствует.                   

Глубокая:                                                                                                                   

Живот доступен для глубокой пальпации. СимпотомыКера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Ортнера-Грекова положительные. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Перкуссия живота                                                                                               

При перкуссии над желудком и кишечником определяется тимпанический звук. Осумкованной и свободной жидкости не выявлено. При перкуссии методом флюктуации свободной жидкости не выявлено. При перкуссии по способу Менделя зон болезненности не выявлено.                                                     

Пальпация почек                                                                                                                       

Почки не пальпируются.                                                                                                   

Перкуссия                                                                                                           

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.  

 

11. Нейропсихическая сфера.                                                                                              

Общий нервно-психический статус: настроение хорошее, ориентировка в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильная, контактна, интеллект соответствует уровню образования, память и речь сохранены.

Двигательная сфера: параличи, парезы, птоз, асимметрия лица отсутствуют. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена.

Вегетативная сфера: дермографизм белый, нестойкий, гипергидроз отсутствует. 

Рецепторная сфера: зрение, слух и обоняние не нарушены.   

 

12. Влагалищное и ректальное исследования:

Ректальное исследование: сфинктер в тонусе, ампула прямой кишки свободна, стенки не нависают, патологические выделения из заднего прохода не выделяются.

 

Предварительный диагноз.                                                                                  

Желчекаменная болезнь:Острый флегманозный калькулёзный холецистит.

14. План обследования пациента

План обследования больного.                                                                                           

1) ОАК

2) БАК (мочевина, общий билирубин, АСТ, АЛТ)                                                                                                                                                                                                                                                                       

3) ОАМ                                                                                                                                                          

4) Коагулограмма

5) Изосерологическое исследование                                                                                                                                                                                                                                          

6) УЗИ

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Заболевание / Признак	Хр. калькулезный холецистит	ЯБЖ и ДПК	Острый аппендицит	Острый панкреатит
Место локализации боли	Чаще в правом подреберье	В верхнем этаже брюшной полости справа от средней линии	Появляется в эпигастрии, смещаясь впоследствии в правую подвздошную область	Появление сильной боли в подложечной области, левом и правом подреберьях. Обычно эта боль имеет опоясывающий характер, так что у больного возникает ощущение, будто туловище стянули поясом.
Длительность и условия возникновения боли	От нескольких минут до нескольких суток, после приема жареной жирной пищи	От 1,5 до 3 часов, чаще как “голодные” боли	Чаще постоянные либо с тенденцией к нарастанию	Резко воникшая, очень сильная, усиливается при приеме жирного.
Симптомы раздражения брюшины	-	+/-	+	+
Общее состояние больного	Удовлетворительное	-//-	Слабость, субфебрилитет	Сопровождается рвотой нарушением стула, слабостью, головокружением.
Изменения в ОАК	-	Может определяться незначительная анемия	Нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ	Лейкоцитоз, повышение СОЭ
Данные УЗИ желчного пузыря	Гиперэхогенное образование с акустической тенью	-	-	-

ЛЕЧЕНИЕ

При хроническом калькулезном холецистите консервативные методы лечения не эффективны и наиболее логичным выходом является применение хирургического лечения. Хирургическая операция может быть в виде открытой холецистэктомии либо лапароскопическойхолецистэктомии. Реже производят экстракорпоральную холелитотрипсию и холелитолитическую терапию, однако это опасно обтурацией протоков частями конкрементов и большой вероятность рецидива камнеобразования. В данной клинической ситуации, учитывая данные лабораторных и диагностических исследований, учитывая степень операционного риска эффективно провести эндовидеолапароскопическуюхолецистэктомию.

Эндовидеолапароскопическаяхолецистэктомия

Ее достоинства:

1.    Малая травматичность

2.    Диаметр камней более 2 см

3.    Снижение срока пребывания больного в стационаре

4.    Значительное снижение потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде

5.    Уменьшение летальности в группе пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

Противопоказаниями к эндовидеолапароскопическойхолецистэктомии большинство авторов считают:

1.    Острый холецистит, при котором вокруг желчного пузыря образовался воспалительный инфильтрат, доступный пальпации (можно заподозрить при УЗИ)

2.    Выраженное ожирение

3.    Острый холангит

4.    Обтурационная желтуха

5.    Перитонит

6.    Беременность

Относительным противопоказанием является наличие в анамнезе операций в верхнем этаже брюшной полости (спаечный процесс).

 

Предоперационный период.

Г. 9:00

Жалобы на периодические умеренные боли в правом подреберье, слабость.                                                                                                        Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые незначительной желтушной окраски. Дыхание везикулярное, частота дыхания- 18 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный. Частота сердечных сокращений- 78 уд/мин. Артериальное давление- 130/80.

Язык влажный, не обложен налётом. Живот не вздут, участвует в дыхании, симметричный, правильной формы. Пальпаторно незначительно болезненный в области правого подреберья при глубокой пальпации. Инфильтраты, притупление в отлогих местах брюшной полости не определяются. Аускультативно определяется перистальтика. Симптомы Раздольского, Воскресенского, Щёткина-Блюмберга отрицательные.

Стул обычной окраски. Диурез достаточный.                                                                                                                        

Предоперационный эпикриз

На основании жалоб на тянущие, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту при погрешности в диете;

На основании анамнестических данных: обострение случилось примерно 2 недели назад. Страдает калькулезным холециститом около 1 года. Боли носили тупой, ноющий характер.

На основании данных объективного исследования: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, язык влажный, с серым налетом, живот при поверхностной пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, передняя брюшная стенка резистентна в правом подреберье, отрицательные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Ортнера-Грекова, желчный пузырь не пальпируется, область его болезненна;                                                                                                                        

На основании лабораторно-инструментальных данных: БАК (14.10.2014): гипербилирубинемия; УЗИ (14.10.2014): диффузные изменения в паренхиме печени. Гепатомегалия, ЖКБ: хронический калькулезный холецистит) был поставлен диагноз:

         Основной: Желчекаменная болезнь:  Острый флегманозный калькулёзный холецистит.

                         Осложнения: нет

                         Сопутствующие заболевания и их осложнения: нет

Данный диагноз является показанием для оперативного лечения.

 

План оперативного вмешательства: планируется выполнение эндовидеолапароскопическойхолецистэктомии. Ход оперативного вмешательства может быть изменён в соответствии с интраоперационно выявленными изменениями.                                                                                            

Способ обезболивания – эндотрахеальный наркоз; степень анестезиологического риска – II.                                                                                

Согласие пациентки получено. 

Предоперационная подготовка заключается в введении за 30 мин до операции с целью премедикацииSol. Atropini 0,1%-0,7 ml                                                                                                     

Sol. Dimеdroli 1%-1,0 ml                                                                      

Sol. Promedoli 2%-1,0 ml                                                                                

Sol. Diazepami 0.5%- 1,0 ml внутримышечно,

опорожнение кишечника и мочевого пузыря.    

С целью обезболивания в/в введено Sol.Phentanyli 0,005%-8 ml (всего 4 мл). 

 

ЭПИКРИЗ

 

Пациентка: Михальцова Алла Тимофеевна, 1957 года рождения поступила вУЗ ГОСКБ 20.03.2014 года с жалобами на тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, тупые ноющие боли в правом подреберье при погрешности в диете. Тошноту, горечь во рту.Из анамнеза (страдает калькулёзным холециститом около 1 года). Были проведены лабораторно-инструментальные исследования:

Общий анализ крови (21.03.2014 г.): эритроциты-4,2 ×1012/л; гемоглобин-98г/л; гематокрит-0,31; средний объем эритроцита – 0,700; тромбоциты-203,0×109/л; лейкоциты-11,3×109/л; нейтрофилы сегментоядерные -75,4%; лимфоциты-22%; моноциты-0%; эозинофилы-0%; базофилы-0%; СОЭ-13мм/ч.                                                                                             

Заключение: анемия, лейкоцитоз;                                               

Биохимический анализ крови (21.03.2014 г.): мочевина-5,4 ммоль/л; общий билирубин-20ммоль/л, связанный – 0,5, свободный – 13,5; глюкоза-5,34 ммоль/л,щелочнаяфосфотаза – 98,0 Ед/л; АСТ-27 ммоль/л; АЛТ-21 ммоль/л; натрий – 137ммоль /л; калий – 4,58ммоль /л; хлор – 110 ммоль /л

Заключение: гипербилирубинемия.                                                                                             

Общий анализ мочи (21.03.2014 г.): цвет - соломенно-желтый; прозрачность - прозрачная; плотность-1030; сахар - отрицательный; белок - отрицательный; лейкоциты- 1-2 в поле зрения; эритроциты - 0-1 плоский эпителий- 3-8 в поле зрения.                                                                                                                               Заключение: норма.

Коагулограмма (21.03.2014 г.): протромбиновый индекс- 0,95;

Заключение: норма.

Изосерологическое исследование крови (21.03.2104 г.): группа крови –III(B), резус-положительная.                                                                                         ЭКГ (18.03.2014 г.): заключение: ритм синусовый, ЧСС -74 вмин, вертикальное положение электрической оси сердца, норма.

ЭГДФС (21.03.2014 г.): Заключение: хронический гастрит.

УЗИ (21.03.2014 г.): печень: визуализация нормальная, контур ровный, четкий, размеры увеличены: левая доля ККР 100мм, ПЗР 75 мм; правая доля КВР 165мм, ПЗР 148 мм. Эхогенность повышена, структура однородная, звукопроводимость нормальная. Сосуды и желчевыводящие протоки не расширены: воротная вена 9 мм, ОЖП 3 мм, печеночные вены 3-7 мм, НПВ 3/14 мм.

Особенности: очаговой патологии не обнаружено.

Желчный пузырь: обычных размеров:90*30 мм, форма:обычная, содержимое: неоднородное, стенка 2 мм.

Особенности: нет

ПЖ: контуры: четкие, ровные; размеры обычные: головка 27 мм, тело: 15 мм, хвост: 30 мм.Эхогенность: средняя; структура: однородная

Особенности: нет

Почки: контуры обеих почек четкие, ровные. Размеры:правая 121*56*47 мм, толщина 16 мм. Левая: 127*56*45 мм, толщина 20 мм.

ЧЛС: не расширена

Особенности: нет

Селезенка: размеры: 113*40 мм, эхогенность: обычная, структура: однородная

Особенности: нет

Брюшной отдел аорты: не расширен

Забрюшинные Л.У.: не увеличены

Заключение: жировой гепатоз, незначительной выраженности. ЖКБ: Хронический калькулезный холецестит.

 

25.03.2014 г. было проведено оперативное лечение: эндовидеолапароскопическаяхолецистэктомия.

Лечение дало положительный результат. Послеоперационный период без особенностей. Швы сняты на 7 сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением. Состояние больной к моменту окончания курации удовлетворительное.

Прогноз основного заболевания при соблюдении диеты благоприятный, прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Рекомендации:

1)Ограничение острых, кислых, пряных, консервированных продуктов, мясных и рыбных продуктов, мороженное, кофе, шоколад, бобы, кислые сорта яблок, алкогольные и газированные напитки.

2)Рекомендуется употребление каш, макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде, мягкие неострые сыры, отварное мясо, печеная рыба

3) Наблюдение у терапевта и хирурга по месту жительства.

4) Лечебная физкультура, направленная на снижение веса, на укрепление мышц передней брюшной стенки;

5) Стараться избегать сильных физических нагрузок, стрессовых ситуаций;

23. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Конспект лекций.

2. Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней, 1994.

3. Н.А. Лопаткин. Урология. Учебник. – М.: Медицина, 1995.

4. Хирургические болезни под редакцией М.И.Кузина, М., «Медицина», 1995 г.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургических болезней №1

Учебная история болезни

 

 

Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент: Призенцов Антон Александрович

Преподаватель: асс. Луцко Елена Валерьевна.

 

 

 

 

Ф.И.О. БОЛЬНОГО :                          Карабач Юрий Константинович

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:          Основной: Желчекаменная болезнь:

                Острый флегманозный калькулёзный холецистит.

                                                              Осложнения: нет

                                                              Сопутствующие заболевания и их осложнения: нет

 

Время курации:14.10 – 23.10.2014 г.

Куратор: студентка 16 группы 5 курса лечебного факультета,

Зылева Екатерина Александровна

 

Гомель, 2014 г.

1.    ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. больного: Карабач Юрий Константинович

Возраст: 54 года

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Профессия: зам. директора ООО“Бобр”

Домашний адрес: Гомельский район, п. Поляна, ул. Цветочная, д. 14.

Дата поступления: 13.10.14

Кем направлен:

 

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

  При поступлении больной жаловался на тяжесть в правом подреберье, тупые ноющие боли в правом подреберье при погрешности в диете. Тошноту, горечь во рту.