Пересадка мочеточников В кишку

Операция П. И. Тихова. Разрезом по средней линии от пупка до лонного сочленения вскрывают брюшную полость. Кишечник отодвигают кверху и фиксируют в таком положении марлевыми салфетками. Края раны широко разводят и отыскивают мочеточник, который просвечивает через задний листок брюшины в виде белого, периодически сокращающегося тяжа. Над мочеточником, у места его перекреста с подвздошными сосудами рассекают задний листок брюшины на протяжении 5—6 см. Тупым путем мочеточник выделяют из окружающей клетчатки на 6—8 см и перевязывают возможно ближе к мочевому пузырю. Двумя-тремя швами мочеточник фиксируют к тазовой части прямой кишки, прошивая лишь его адвентицию и серозно-мышечный слой кишки (рис. 129, а). После этого мочеточник рассекают над перевязанным участком. Пузырный его отрезок опускают в клетчатку. Листок париетальной брюшины подшивают к боковой стенке кишки. Затем вскрывают серозно-мышечный слой кишки до слизистой на протяжении 2—2,5 см. В нижнем углу вскрывают слизистую кишки на протяжении до 0,5 см, куда вводят конец мочеточника (рис. 129, б). Над ним стенку кишки зашивают узловыми швами, захватывая наружные слои стенки мочеточника. В просвет кишки мочеточник должен выступать на 0,6—1 см. Наружный край разреза париетальной брюшины натягивают и пришивают над местом пересадки мочеточника (рис. 129, в).

Операция П. И. Тихова.

А — мочеточник выделен и фиксирован к стенке толстой кишки; дистальный конец мочеточника перевязан лигатурой, выше которой его пересекают; б — мочеточник введен в просвет тазовой части прямой или сигмовидной кишки; внутренний листок париетальной брюшины подшит к боковой стенке кишки; в — рана кишки ушита; наружным листком разреза париетальной брюшины покрывают анастомоз.

Аналогичную операцию производят и с противоположной стороны. Пересадку мочеточников необходимо производить на расстоянии не менее 10 см друг от друга. В задний проход вводят мочеотводящую трубку.

Операция С. Р. Миротворцева. После рассечения заднего листка брюшины выделяют мочеточник, перевязывают и пересекают, как при операции П. И. Тихова. Конец центрального отрезка в продольном направлении рассекают на 1—1,5 см и укладывают на боковой стороне сигмовидной или тазовой части прямой кишки. Над мочеточником узловыми швами сшивают складки серозной оболочки кишки, захватывая в шов и адвентицию мочеточника (рис. 130, а). Пристеночную брюшину подшивают к стенке кишки. У конца мочеточника рассекают на протяжении 1 см серозно-мышечную оболочку кишки. Слизистую захватывают пинцетом и срезают так, что в ней образуется овальное отверстие. Конец мочеточника вшивают в просвет кишки по типу конец в бок (рис. 130, б) с последующей перитонизацией анастомоза (рис. 130, в). Аналогичную операцию при наличии показаний производят и с противоположной стороны.

Операция С. Р. Миротворцева.

А — мочеточник выделен и уложен на сигмовидную кишку; складки серозной оболочки кишки над мочеточником сшивают с захватом его адвентиции; б — сшивание мочеточника с кишкой по типу конец в бок; в — анастомоз покрыт брюшиной.

Операция Н. В. Маркова. Мочеточник за адвентицию подшивают к серозно-мышечной оболочке боковой поверхности кишки. Дистальный его конец перевязывают и пересекают. Конец центрального отрезка мочеточника рассекают вдоль на 1,5 см. Через переднюю губу рассеченного мочеточника протягивают тонкую лигатуру, не проникая в его просвет. Затем мочеточник закидывают кверху и на уровне 6—8 см от его конца делают небольшой разрез серозно-мышечной оболочки кишки. В нижнем углу разреза скальпелем прокалывают слизистую оболочку кишки. Свободные концы лигатуры, наложенной на конец мочеточника, выкалывают через просвет кишки изнутри наружу (рис. 131, а), втягивают мочеточник в полость кишки и фиксируют. На разрез кишки накладывают узловые швы (рис. 131, б). Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны, после чего брюшинные листки справа и слева стягивают кетгутовыми швами до соприкосновения друг с другом над кишкой. В шов при этом захватывают и кишку. После этого мочеточники целиком покрываются листком брюшины.

Операция Н. В. Маркова.

а — мочеточник фиксирован двумя швами к боковой поверзшости кишки и затем имплантируется в просвет кишки; б — мочеточники погружены в кишку и фиксированы лигатурами; на разрез кишки наложены узловые швы.

Операция Г. А. Рихтера. Разрез начинают на расстоянии 2,5—3 см кнутри от передне-верхней ости подвздошной кости и ведут вниз параллельно волокнам наружной косой мышцы. Рассекают апоневроз наружной косой мыщцы и широко раздвигают волокна внутренней косой и поперечной мышц. Вскрывают влагалище прямой мышцы, которую отодвигают кнутри и раздвигают волокна поперечной и внутренней косой мышцы. Брюшину тупым путем отодвигают внутрь, обнажая мочеточник у места пересечения его с подвздошными сосудами. Мочеточник выделяют из окружающей жировой ткани на протяжении 11—12 см (рис. 132, а). Выделенный мочеточник перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. На протяжении 4—5 см вскрывают брюшину и в рану без натяжения выводят сигмовидную кишку. Матрацными швами, захватывающим брюшину и кишку, отрезок сигмовидной кишки вшивают в отверстие вскрытой брюшины так, чтобы ширина сигмовидной кишки не была меньше 3 см (рис. 132, б). В экстраперитонизированный участок кишки пересаживают мочеточник. С этой целью серозную оболочку кишки рассекают скальпелем на протяжении 3—5 см. Края раны немного отпрепаровывают в стороны. Уложив мочеточник на место вскрытой серозной оболочки, закрывают его отдельными узловыми швами, проходящими через серозную оболочку кишки (рис. 132, в, г, д, е, з). У нижнего края разреза кишку вскрывают. Срезают конец мочеточника вместе с наложенной на него во время пересечения лигатурой. Мочеточник расщепляют продольно и его края и раны кишки со стороны слизистой прошивают. Подтягивая за концы нитей, погружают мочеточник в сигмовидную кишку. Нити под серозной оболочкой перевязывают, концы их отрезают и над местом рассеченной кишки накладывают два погружных серозно-мышечных шва, а над ними — второй ряд серозно-мышечных швов, погружающих первый ряд. К месту пересадки мочеточника подводят резиновый дренаж и рану ушивают.