Хирургические доступы к почке

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПОЧКЕ

Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для внебрюшинного обнажения почки предложено большое количество различных доступов. Наиболее распространенными являются разрезы Симона, Пеана, Бергмана-Израэля, С. П. Федорова (рис. 31). А. П. Цулукидзе считает эти разрезы основными.

Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику (рис. 31, а). Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки. При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана-Израэля и С. П. Федорова.

Оперативные доступы к почке и мочеточнику.

А: 1 — разрез Симона; 2 — разрез Пеана; 3 — разрез —Бергмана—Израэля;4 — разрез С. П. Федорова; б: 1 — задне-латеральный доступ; 2— задне-медиальный; 3 — задне-косо-поперечный; 4 — передне-межмышечный доступ; в: 1 — параректальный разрез; 2 — срединный разрез; 3 — поперечный разрез.

Разрез Бергмана-Израэля. Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой — сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию (рис. 32, а). Затем края раны широко разводят в стороны и рассекают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, а затем заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную мыщцу живота (рис. 32, б). После рассечения заднего листка почечной фасции обнажают жировую капсулу почки (рис. 32, в). Подвздошно-подчревный нерв оттягивают кзади, а брюшину отодвигают кпереди и крючками сильно растягивают рану (рис. 32, г). Для выделения почки из жировой капсулы последнюю на одном из участков задней поверхности почки рассекают и последовательно выделяют заднюю поверхность почки, нижний ее полюс, переднюю поверхность и затем верхний полюс почки. После выделения и мобилизации почки, почечную ножку и мочеточник освобождают от жировой клетчатки (рис. 32, д).

32. Доступ по Бергману — Израэлю. а — разрез мягких тканей до мышц; б — обнажение мышц; в — разрез почечной фасции; г — обнажение жировой капсулы почки; д — освобождение почки от жировой капсулы.

 

Разрез С. П. Федорова. Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косо-поперечном направлении в сторону пупка. Длина разреза зависит от объема предполагаемого оперативного вмешательства и телосложения больного. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Мыщцы послойно рассекают по ходу кожного разреза. После рассечения fascia transversalis волокна поперечной мышцы браншами изогнутых ножниц разъединяют по ходу линии разреза, обнажая тем самым листок собственной фасции брюшины (рис. 33, б). При рассечении мышцы необходимо следить, чтобы не повредить XII межреберный нерв и сопровождающие его сосуды. Брюшину тупым путем отделяют от почечной фасции и оттягивают вниз и кпереди. Задний листок собственной фасции почки вскрывают и, тупо раздвигая околопочечный жир, обнажают почку и выводят ее в рану (рис. 33, в).

При операции на почке in situ мы пользуемся разрезом по С. П. Федорову с той лишь разницей, что мышцы не рассекаем, а тупо расслаиваем и растягиваем в стороны (рис. 33, а). При таком подходе к почке не повреждаются нервно-мышечный аппарат и кровеносные сосуды.

	33. Разрез по С. П. Федорову. а — мышцы тупо расслаивают и растягивают в стороны; б — тупое отделение брюшины; в — обнажение почки.

 

Для оперативных вмешательств на почке И. П. Погорелко предложил ряд межмышечных доступов.

1. Задне-латеральный доступ (рис. 31, б, 1). Задне-латеральный доступ к почке осуществляют при положении больного на здоровом боку с согнутыми в бедрах и коленях ногами и валиком, подложенным под здоровый бок. Разрез кожи начинают от конца XII ребра и ведут книзу по направлению к треугольнику Пти, на границе прилегания наружной косой мышцы живота и широкой мыщцы спины (рис. 34, а). Широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота тупо раздвигают в стороны, обнажая внутренюю косую мышцу (рис. 34, б). Далее по ходу мышечных волокон раздвигают внутреннюю косую мышцу, затем и поперечную мышцу живота, обнажая фасцию и первый жировой слой забрюшинного пространства (рис. 34, в). Окончатыми зажимами захватывают околопочечную жировую клетчатку вместе с задним листком фасции и подтягивают в рану. По вскрытии позадипочечной фасции и паранефральной клетчатки обнажают почку (рис. 34, г).

34. Задне-латеральный доступ к почке по И. П. Погорелко. а — разрез кожи произведен по линии соприкосновения широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота; б — широкая мышца спины и наружная косая мышца живота тупо отодвинуты в стороны; в глубине видна внутренняя косая мышца живота; в — обнажен первый жировой слой забрюшинного пространства; г — обнажена почка.

 

2. Задне-медиальный межмышечный доступ (рис. 31, б, 2). Задне-медиальный доступ к почке осуществляют при положении больного на животе. Разрез проводят от середины XII ребра косо книзу и медиально по направлению к углублению между гребнем подвздошной кости и позвоночником. После рассечения кожи обнажают широкую мышцу спины. Волокна ее расслаивают в продольном направлении, обнажая место соприкосновения косых мыщц живота и длинного сгибателя спины (рис. 35, а). Косые мышцы живота отодвигают латерально, длинный сгибатель и задне-верхнюю зубчатую мышцу отодвигают медиально, обнажая апоневроз поперечной мышцы живота (рис. 35, б). Последнюю также расслаивают по ходу волокон, обнажая забрюшинное пространство. После рассечения позадипочечной фасции паранефральную жировую клетчатку отодвигают кверху и книзу и обнажают заднюю поверхность почки (рис. 35, в).

 

35. Задне-медиальный доступ к почке по И. П. Погорелко. а — обнажено место соприкосновения косых мышц живота и длинного разгибателя спины; б — линия расслоения поперечной мышцы живота; в — обнажена почка по задней ее поверхности.

 

3. Задний косо-поперечный доступ с пересечением широкой мышцы спины при положении больного на животе (рис. 31, б, 3). Разрез кожи проводят от косто-вертебрального угла на 2 см ниже XII ребра и параллельно ему сзади наперед при положении больного на животе. Послойно рассекают мышцы задней стенки живота, широкую мышцу спины и частично задне-нижнюю зубчатую мышцу. Затем частично рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота, обнажая поперечную мышцу живота. После расслоения последней обнажают квадратную мышцу, по латеральному краю которой лежит первый жировой слой забрюшинного пространства. Вскрывают паранефрий и обнажают заднюю поверхность почки и верхний отрезок мочеточника. Из этого разреза можно произвести любую операцию на почке.

4. Передний межмышечный доступ (рис. 31, б, 4). Разрез кожи проводят от XII ребра косо вниз кпереди. По вскрытии кожи и фасции наружной косой мышцы живота волокна ее тупо расслаивают, обнажают внутреннюю косую мышцу. Далее по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую, а затем и поперечную мышцу живота. После этого вскрывают листок почечной фасции и обнажают лоханку спереди.

Техника чрезбрюшинного подхода к почке. Больного укладывают на спину. Под поясницу подкладывают небольшой валик или подъемник. Срединным или параректальным разрезом (рис. 31, в) послойно вскрывают брюшную полость. Широко разводят в стороны края раны и производят ревизию органов брюшной полости. В зависимости от того, какая почка подлежит обнажению, отводят восходящую или нисходящую часть ободочной кишки медиально и, оступя на 2—4 см от края кишки, между двумя анатомическими пинцетами вскрывают париетальную брюшину (рис. 36). Края брюшины захватывают зажимами и, сдвигая париетальную брюшину тупфером, смоченным теплым физиологическим раствором, расслаивают жировую капсулу почки. Капсулу захватывают окончатыми зажимами и приступают к обнажению почки. С этой целью осторожно отделяют жировую капсулу от собственной капсулы почки по всей окружности (рис. 37). При воспалительных изменениях и наличии плотных сращений этот этап приходится осуществлять острым путем. После обнажения почки ее выводят в рану и производят соответствующую операцию (рис. 38).

36. Трансперитонеалъный доступ к почке.

Вскрытие париетальной брюшины; вверху линия вскрытия брюшной полости.

УРЕТЕРОТОМИЯ

По одному из описанных выше доступов вскрывают забрюшинное пространство. Находят мочеточник, выделяют его из клетчатки, подводят марлевые или резиновые держалки выше и ниже камня (рис. 114). По бокам предполагаемого разреза накладывают два провизорных шва и между ними продольно рассекают стенку мочеточника. Так как при камне мочеточника почти всегда имеются явления периуретерита, разрез производят не над камнем, а выше или ниже его. После извлечения камня зондом или мочеточниковым катетером проверяют проходимость мочеточника. Убедившись в его проходимости, на края разреза накладывают узловые швы, не захватывая слизистую. После зашивания мочеточник укладывают на место. К месту операции подводят дренажную трубку и рану зашивают. Во избежание пролежней и перфорации подвздошных сосудов дренажную трубку изолируют от них марлевым выпускником. При рубцово измененной стенке мочеточника рану его можно оставить незашитой. В таких случаях к месту операции подводят дренажную трубку и рану зашивают.

УРЕТЕРОСТОМИЯ

Разрезом С. П. Федорова или Израэля вскрывают забрюшинное пространство и выделяют верхний отдел мочеточника. После этого стенку мочеточника рассекают и края его раны подшивают к поясничным мышцам (рис. 115).

Уретеростомия.

Через рану мочеточника в лоханку вводят катетер и рану зашивают. При наложении временного свища мочеточника края его раны не подшивают к коже.

РЕЗЕКЦИЯ И ШОВ МОЧЕТОЧНИКА

Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковый катетер №8 — 10. Одним из описанных выше доступов в зависимости от места расположения патологического процесса обнажают забрюшинное пространство. По предварительно введенному катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие размеры, его по передней стенке рассекают в продольном направлении и сшивают в поперечном (рис. 116).

В тех случаях, когда на месте сужения мочеточника имеются рубцовые изменения, пораженный участок резецируют. Предварительно проверяют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный участок иссекают в пределах здоровых тканей. После этого приступают к наложению шва мочеточника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введенный эндоскопическим путем мочеточниковый катетер. Мочеточник укладывают на место, концы его приближают друг к другу и сшивают конец в конец через адвентицию и мышечную оболочку (рис. 116, в). В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальнейшем может развиться сужение, поэтому для сшивания концов мочеточника конец в конец можно рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении (рис. 116, г). Это дает возможность несколько увеличить просвет мочеточника в месте анастомоза. Можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассекают в пределах 1 см в продольном направлении. Переднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника, отступя от края на 1—1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 117, а). Швы затягивают, внедряя центральный конец мочеточника в периферический. Накладывают дополнительные узловые швы на анастомоз. Emmet и van Hook предложили сшивать отрезки мочеточника конец в бок. Конец нижнего отрезка мочеточника перевязывают, в продольном направлении рассекают переднюю его стенку. Конец верхнего отрезка прошивают П-образными швами, свободными концами которых через разрез прошивают стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 117, б). Нити затягивают и завязывают, погружая центральный отрезок мочеточника в дистальный. Края разреза подшивают к стенке инвагинированного отрезка.

Шов мочеточника.

а — шов мочеточника с внедрением проксимального отрезка в дистальный по типу водосточной трубы; б — анастомоз мочеточника конец в бок; в — анастомоз мочеточника бок в бок.

При анастомозе бок в бок концы обоих отрезков мочеточника перевязывают, боковые стенки их в продольном направлении рассекают длиной до 1 см. Узловыми швами края разреза проксимального отрезка мочеточника сшивают с краями раны дистального (рис. 117, в).

Выбор метода наложения шва на отрезки мочеточника связан с локализацией повреждения, его протяженностью, состоянием почки, условиями выполнения операции. Операцию заканчивают подведением к месту шва дренажной трубки и зашиванием раны. Ряд авторов, помимо этого, рекомендуют до заживления раны мочеточника отводить мочу путем пиелонефростомии.

 

А — выкраивание площадки аорты с устьем почечной артерии; б — дефект аорты ушит непрерывным швом в — поперечном направлении; почечная артерия подшита к нижнему отделу брюшной аорты; в — наложен анастомоз между нижней полой и почечной веной по типу конец в бок; мочеточник резецирован, наложен анастомоз между его отрезками.

При замещении средней части мочеточника оба конца изолированного сегмента кишечной петли зашивают наглухо. Проксимальный отрезок мочеточника анастомозируют с верхней боковой частью петли, а дистальный — с нижней (ureterojejunoneostomia) (рис. 136).

ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКОВ

Пересадку мочеточников можно произвести в кожу, мочевой пузырь и кишку.

 

Образование “соска” при уретероиистонеостомии по Гиллу.

Операция Хутша.

Операция Бишоффа.

а — линия разреза; б, в — образование навеса над зияющим устьем мочеточника.

И. М. Деревянко для предотвращения развития пузырно-мочеточникового рефлюкса предложил обертывать пересаживаемый мочеточник лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря.

Техника операции. На задней стенке мочевого пузыря выкраивают небольшой лоскут (рис. 124) и отбрасывают его назад. Пересаживаемый мочеточник обертывают этим лоскутом, но не по всей окружности, а по типу полуманжетки (рис. 124, в), чтобы не развилась стриктура. Рану мочевого пузыря, оставшуюся после выкраивания лоскута, ушивают (рис. 124, г, д). Перед фиксацией мочеточника к лоскуту пузыря с лоскута удаляют слизистую оболочку, чтобы обеспечить лучшее срастание между полуманжеткой и адвентицией мочеточника.

Операция И. М. Деревянно.

А — линии выкраивания лоскута из мочевого пузыря; б — лоскут отброшен кверху; в — пересаживаемый мочеточник обернут лоскутом в виде полуманжетки; г — ушивание раны мочевого пузыря; д — мочеточник пересажен в пузырь.

В тех случаях, когда пересеченный мочеточник не достигает верхушки мочевого пузыря, некоторые авторы рекомендуют удлинять его за счет стенки мочевого пузыря.

Операция Боари (Boari). После мобилизации соответствующей половины мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника его пересекают в пределах здоровых тканей. Дистальный его конец перевязывают. В центральный конец вводят тонкую дренажную трубку, которую фиксируют к мочеточнику узловыми швами у самого его края (рис. 125, а). Вслед за этим по передне-боковой поверхности соответствующей половины мочевого пузыря на протяжении 2,5—3 см в поперечном направлении выкраивают лоскут, ножка которого лежит на задне-боковой стенке пузыря. Лоскут поворачивают вверх, подгоняют его длину и формируют из него трубку, диаметр которой должен соответствовать диаметру мочеточника. Далее приступают к самому ответственному моменту операции — соединению мочеточника с пузырным лоскутом. Мочеточник укладывают на край лоскута и фиксируют к слизистой мочевого пузыря (рис. 125, б). Затем лоскут сворачивают в трубку и сшивают узловыми кетгутовыми швами (рис. 125, в). Дефект мочевого пузыря ушивают узловыми кетгутовыми швами в продольном направлении, проведенными через все слои пузырной стенки. Дренажную трубку оставляют в мочеточнике на 10—12 дней. Дистальный ее конец у женщин выводят через уретру, у мужчин — через дополнительный разрез на передней стенке мочевого пузыря.

Операция Боари.

а — мочеточник пересечен; в центральный конец мочеточника введен катетер; пунктиром показана линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря;

Операция Боари.

б — конец мочеточника фиксирован к пузырному лоскуту;

Операция Боари.

Операция А. П. Фрумкина.

Операция Демеля.

а — рассечение мочевого пузыря в поперечном направлении; б — имплантация мочеточника в верхнюю часть мочевого пузыря; в—ушивание мочевого пузыря в продольном направлении.

При необходимости восстановления тазовой части обоих мочеточников Gregoir предложил следующий способ двусторонней пластики.

После экстраперитонизации мочевого пузыря и тазового отдела мочеточников их пересекают в пределах здоровых тканей. Дистальные концы мочеточников перевязывают. Затем из передней стенки мочевого пузыря разрезом формы горизонтальной Н (рис. 128, а) выкраивают два лоскута (рис. 128, б), из которых формируют трубки. Последние соединяют с мочеточниками конец в конец (рис. 128, в). Дефект передней стенки закрывают обычным способом. С помощью пузырных лоскутов по Грегуару можно заместить небольшие дефекты терминальных отделов мочеточников.

128. Двусторонняя пластика тазовой части мочеточника по Грегуару. а — линия разреза на передней стенке мочевого пузыря; б — выкраивание лоскутов из передней стенки мочевого пузыря; в — пластика тазовой части мочеточника.

 

Операция П. И. Тихова.

А — мочеточник выделен и фиксирован к стенке толстой кишки; дистальный конец мочеточника перевязан лигатурой, выше которой его пересекают; б — мочеточник введен в просвет тазовой части прямой или сигмовидной кишки; внутренний листок париетальной брюшины подшит к боковой стенке кишки; в — рана кишки ушита; наружным листком разреза париетальной брюшины покрывают анастомоз.

Аналогичную операцию производят и с противоположной стороны. Пересадку мочеточников необходимо производить на расстоянии не менее 10 см друг от друга. В задний проход вводят мочеотводящую трубку.

Операция С. Р. Миротворцева. После рассечения заднего листка брюшины выделяют мочеточник, перевязывают и пересекают, как при операции П. И. Тихова. Конец центрального отрезка в продольном направлении рассекают на 1—1,5 см и укладывают на боковой стороне сигмовидной или тазовой части прямой кишки. Над мочеточником узловыми швами сшивают складки серозной оболочки кишки, захватывая в шов и адвентицию мочеточника (рис. 130, а). Пристеночную брюшину подшивают к стенке кишки. У конца мочеточника рассекают на протяжении 1 см серозно-мышечную оболочку кишки. Слизистую захватывают пинцетом и срезают так, что в ней образуется овальное отверстие. Конец мочеточника вшивают в просвет кишки по типу конец в бок (рис. 130, б) с последующей перитонизацией анастомоза (рис. 130, в). Аналогичную операцию при наличии показаний производят и с противоположной стороны.

А — мочеточник выделен и уложен на сигмовидную кишку; складки серозной оболочки кишки над мочеточником сшивают с захватом его адвентиции; б — сшивание мочеточника с кишкой по типу конец в бок; в — анастомоз покрыт брюшиной.

Операция Н. В. Маркова. Мочеточник за адвентицию подшивают к серозно-мышечной оболочке боковой поверхности кишки. Дистальный его конец перевязывают и пересекают. Конец центрального отрезка мочеточника рассекают вдоль на 1,5 см. Через переднюю губу рассеченного мочеточника протягивают тонкую лигатуру, не проникая в его просвет. Затем мочеточник закидывают кверху и на уровне 6—8 см от его конца делают небольшой разрез серозно-мышечной оболочки кишки. В нижнем углу разреза скальпелем прокалывают слизистую оболочку кишки. Свободные концы лигатуры, наложенной на конец мочеточника, выкалывают через просвет кишки изнутри наружу (рис. 131, а), втягивают мочеточник в полость кишки и фиксируют. На разрез кишки накладывают узловые швы (рис. 131, б). Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны, после чего брюшинные листки справа и слева стягивают кетгутовыми швами до соприкосновения друг с другом над кишкой. В шов при этом захватывают и кишку. После этого мочеточники целиком покрываются листком брюшины.

Операция Н. В. Маркова.

а — мочеточник фиксирован двумя швами к боковой поверзшости кишки и затем имплантируется в просвет кишки; б — мочеточники погружены в кишку и фиксированы лигатурами; на разрез кишки наложены узловые швы.

Операция Г. А. Рихтера. Разрез начинают на расстоянии 2,5—3 см кнутри от передне-верхней ости подвздошной кости и ведут вниз параллельно волокнам наружной косой мышцы. Рассекают апоневроз наружной косой мыщцы и широко раздвигают волокна внутренней косой и поперечной мышц. Вскрывают влагалище прямой мышцы, которую отодвигают кнутри и раздвигают волокна поперечной и внутренней косой мышцы. Брюшину тупым путем отодвигают внутрь, обнажая мочеточник у места пересечения его с подвздошными сосудами. Мочеточник выделяют из окружающей жировой ткани на протяжении 11—12 см (рис. 132, а). Выделенный мочеточник перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. На протяжении 4—5 см вскрывают брюшину и в рану без натяжения выводят сигмовидную кишку. Матрацными швами, захватывающим брюшину и кишку, отрезок сигмовидной кишки вшивают в отверстие вскрытой брюшины так, чтобы ширина сигмовидной кишки не была меньше 3 см (рис. 132, б). В экстраперитонизированный участок кишки пересаживают мочеточник. С этой целью серозную оболочку кишки рассекают скальпелем на протяжении 3—5 см. Края раны немного отпрепаровывают в стороны. Уложив мочеточник на место вскрытой серозной оболочки, закрывают его отдельными узловыми швами, проходящими через серозную оболочку кишки (рис. 132, в, г, д, е, з). У нижнего края разреза кишку вскрывают. Срезают конец мочеточника вместе с наложенной на него во время пересечения лигатурой. Мочеточник расщепляют продольно и его края и раны кишки со стороны слизистой прошивают. Подтягивая за концы нитей, погружают мочеточник в сигмовидную кишку. Нити под серозной оболочкой перевязывают, концы их отрезают и над местом рассеченной кишки накладывают два погружных серозно-мышечных шва, а над ними — второй ряд серозно-мышечных швов, погружающих первый ряд. К месту пересадки мочеточника подводят резиновый дренаж и рану ушивают.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПОЧКЕ

Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для внебрюшинного обнажения почки предложено большое количество различных доступов. Наиболее распространенными являются разрезы Симона, Пеана, Бергмана-Израэля, С. П. Федорова (рис. 31). А. П. Цулукидзе считает эти разрезы основными.

Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику (рис. 31, а). Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки. При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана-Израэля и С. П. Федорова.