Хирургически-ортопедические методы лечения переломов челюстей

 Сочетанные методы лечения переломов нижней челюсти. Одним из них является “внешняя лигатура“ (по Блеку). Суть этого хирургически-ортопедического приема состоит в проведении вокруг тела нижней челюсти проволочной петли, которая фиксирует отломки к надесневой шине или съемному протезу. Показания к применению – переломы беззубой челюсти в подбородочном отделе.

Если съемный протез больного используется как шина, то следует в месте наложения лигатур пропиливать бором паз между искусственными зубами, как можно ближе к базису протеза. Это обеспечивает более стойкое крепление протеза к челюсти. В ряде случаев, при других локализациях перелома, необходимо прибегать к двучелюстной фиксации отломков, используя метод динамического подвешивания нижней челюсти к назубной шине верхней челюсти или к костям лицевого скелета за внешний край грушевидного отверстия, за переднюю ость носа и прочие.

При подвешивании за переднюю ость и стенки грушевидного отверстия необходимо рекомендовать защиту альвеолярного отростка верхней челюсти надесневой шиной, которая не только предупреждает образование пролежней на слизистой оболочке от давления проволочной петли, но и создает лучшие условия для вытяжения нижней челюсти кверху и кпереди.

Метод динамического подвешивания нижней челюсти к верхней целесообразно применять:

– при общем трудном состоянии больного и многочисленных переломах нижней челюсти, когда нельзя применять ортопедический метод назубного шинирования, а продолжительное оперативное вмешательство может ухудшить состояние больного;

– при переломах суставных отростков со смещением, даже при наличии зубов, когда надо развить значительную силу вытяжения.

Сочетанные методы лечения переломов верхней челюсти. При закреплении отломков верхней челюсти все чаще применяют методы оперативного лечения, сочетая их с ортопедическими приемами, которые базируются на способе фиксации назубной шины верхней челюсти к головной опорной повязке или к невредимым костям лицевого скелета и лобной кости.

Одним из таких методов является хирургически-ортопедический способ Фидершпиля (І934) суть которого состоит в том, что отломки верхней челюсти фиксируют назубными шинами к гипсовой шапочке с помощью отрезков тонкого стального провода (полиамидных нитей), проведенных через толщу мягких тканей щек.

В тех случаях, когда перед закреплением отломков не удается достичь правильной репозиции, надо осуществить эластичное вытяжение путем использования резиновых колец. Для того, чтобы обеспечить нужное направление вытяжения, в гипсовую шапочку монтируют металлический каркас в виде козырька, на разных участках проволочной дуги которого фиксируют верхний конец нити. Подвешивание верхней челюсти к головной опорной повязке может быть также осуществлен путем проведения штифта через толщу верхней челюсти (Тома, 1944).

В основе второй группы методов лечения переломов лежит идея подвешивания верхней челюсти к костям неподвижной части черепа – скуловым и лобным, соединяя их с назубной шиной проводом (Фальтин, 1916; Адамс, 1942).

Суть закрепления отломков по методу Фальтина-Адамса состоит в следующем: в зависимости от того, на каком уровне прошел перелом, фиксацию осуществляют за нижнеорбитальный край, скуловую кость (дугу), скуловой отросток лобной кости при помощи лигатуры, закрепленной на назубной шине верхней челюсти. С каждой стороны "опорный участок" кости оголяют чаще всего внешним доступом и после просверливания отверстий через них проводят проволочную петлю (полиамидную нить), концы которой с помощью толстой инъекционной иглы выводят в преддверье рта и крепят к назубной шине. При проведении лигатуры вокруг скуловой кости или дуги нет потребности в просверливании отверстий.

Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев при применении этих методик для регуляции прикуса необходимо прибегать к межчелюстной фиксации лигатурными повязками к двучелюстному назубному шинированию.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля: 1. Рентгенограммы, фото и выписки из историй болезней потерпевших с переломами костей лица. 2. Материалы и оборудование для подготовки оперативного лечения переломов челюстей.

Б. Задачи для самоконтроля: 1. Потерпевшему с переломом верхней челюсти по типу Лэ Фор ІІ проведено оперативное вмешательство с закреплением обломков спицами Киршнера, введенными через кожу в поперечном направлении на уровне скуловых костей. Назовите метод остеосинтеза за авторами. (Ответ: Макиенко).

2. У бойца, раненого осколком снаряду, диагностирован огнестрельный перелом нижней челюсти с дефектом кости в участке подбородка больше 3 см. Какой метод фиксации фрагментов нижней челюсти показан? (Ответ: Аппаратный остеосинтез (Рудько, Бернадський)).

3. Больной 42 годов госпитализировано с переломом верхней челюсти по типа Ле-Фор II. Выберите аппарат для лечения этого больного. (Ответ: Збаржа)

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (α=ІІ):

1. Назовите показание для применения аппарата Збаржа. А. Перелом верхней челюсти по Лэ Фор I, ІІ, III, по Герену, по Васмунду. В. Перелом нижней челюсти при отсутствии зубов на челюстях или при дефекте тела челюсти. С. Перелом нижней челюсти в участке ветки или суставного отростку. D. Перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда или угла челюсти. Е. Перелом альвеолярного или венечного отростка нижней челюсти. (Правильный ответ: А.).

2. Какие виды фиксации относятся к прямому остеосинтезу при переломах верхней челюсти? А.Наложение спиц Киршнера, спиц ЦИТО за Макиенко. В. Наложения штифтовых или клемових аппаратов. С. Наложение круговых лигатур с надесневыми шинами. D. Наложения костного шву и металлических рамок. Е. Наложение проволочных, ленточных или цельнолитых шин. (Правильный ответ: А.).

3. Hа каком этапе медицинской помощи проводится первичная хирургическая обработка ран при огнестрельных переломах челюстей: А. МПП. В. ОМедБ. С. ОМЗ. D. СВПХГ (HХ). Е. ВПГЛП. (Правильный ответ: D.).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи):

1. Больной С., 28 лет, обратился через 3 дня после травмы с жалобами на болезненную припухлость в участке тела нижней челюсти слева. Пальпация тела нижней челюсти слева болезненна, отмечается подвижная отломков в участке 45 зубов. При попытке закрывания рту отмечается смыкание моляра антагонистов слева. В центральном отделе и в участке моляра справа смыкания зубов нет. На рентгенограмме в боковой слева проекции выявленная щель перелома в участке 45 зубов. Выставлен диагноз: перелом тела нижней челюсти слева в участке 45 зубов. Какой из видов хирургического лечения надо применить? (Ответ: не прямой остеосинтез.).

2. Больной С., 58 лет, обратился через 5 дней после травмы с жалобами на болезненную припухлость в участке тела нижней челюсти справа. Пальпация тела нижней челюсти слева болезненна, отмечается подвижная отломков в участке 35 зубов. При попытке закрывания рту отмечается смыкание моляра антагонистов слева. В центральном отделе и в участке моляра слева смыкания зубов нет. На рентгенограмме в боковой слева проекции выявленная щель перелома в участке 35 зубов. Выставлен диагноз: перелом тела нижней челюсти справа в участке 35 зубов. Какое осложнение достоверно в данном клиническом случае? (Ответ: нагноение костной раны.).

3. Больная К. 75 лет, поступила в стоматологическое отделение с диагнозом: перелом нижней челюсти справа в участке угла со смещением. Объективно: асимметрия лица за счет посттравматического отека, при пальпации отмечается подвижная обломков в участке перелома, боль. В анамнезе - эпилепсия с рождения. Какой метод лечения предложите? (Ответ: Остеосинтез).

7. л И тература:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 48-55, 58-66, 75-77, 86.

2. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Н.Балина и проф. Н.М.Александрова. 4-е изд., доп. и испр. – СПб.: СпецЛит, 2005. – С. 92-516.

3. Щелепно-лицева хірургія: підручник / О.О.Тімофєєв. – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – С. 411-418, 429-431.

4. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А.Кулакова, Т.Г.Робустовой, А.И.Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 – С. 720-721.

5. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С. 132-136, 138.

Тема № 17. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области. Черепно-челюстно-лицевые повреждения. Особенности клинического течения, диагностика, осложнение, особенности лечения на этапах медицинской эвакуации. Достижения отечественных ученых, сотрудников кафедры.

1.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Знание клинической картины, особенностей диагностики сочетанных повреждений челюстно-лицевой области и их осложнений, методов лечения позволит врачу-стоматологу оказать медицинскую помощь челюстно-лицевым раненым в полном объеме как в условиях военного времени, так и в условиях экстремальных ситуаций.

2.КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ: 2.1. Анализировать понятие сочетанных повреждений челюстно-лицевой области. 2.2. Объяснять механизм симптома взаимного отягощения. 2.3. Предложить этиопатогенетическую схему симптома взаимного отягощения. 2.4. Классифицировать черепно-челюстно-лицевые повреждения и ЗЧМТ. 2.5. Трактовать данные рентгенограмм, томограмм и других результатов параклинических исследований потерпевших с сочетанной травмой ЧЛО. 2.6. Рисовать схемы этапов медицинской эвакуации. 2.7. Проанализировать возможные осложнения сочетанной травмы ЧЛО. 2.8. Составить алгоритм первой помощи, обследования и лечения на этапах медицинской эвакуации потерпевших с черепно-челюстно-лицевыми повреждениями и травматической болезнью.

3.БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция).

Названия предыдущих дисциплин	Приобретённые навыки
1. Нормальная анатомия.	Ориентироваться в основных вопросах строения челюстно-лицевой области.
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.	Знать топографическую анатомию челюстно-лицевой области. Принципы оперативных доступов к разным отделам челюстно-лицевой области. Определить топический диагноз травматических повреждений челюстно-лицевой области.
3. Патологическая физиология.	Представлять этиопатогенез сочетанной травмы челюстно-лицевой области и травматической болезни.
4. Нейрохирургия.	Знать классификацию, клинику, диагностику и общие принципы лечения ЗЧМТ. Составить план обследования и лечения потерпевших с повреждением ЧЛО и ЗЧМТ.
5. Клиническая фармакология.	Знать фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов, которые применяются при сочетанных повреждениях челюстно-лицевой области. Назначить лекарственные препараты при сочетанных повреждениях челюстно-лицевой области.
6. Общая хирургия.	Уметь составить план обследования больного с травматическим повреждением, заполнить медицинскую документацию.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1.Черепно-челюстно-лицевые повреждения.	Это одновременное повреждение ЧЛО и головного мозга.
2. Сочетанные повреждения.	Это действие одного травмирующего агента на две и больше области одновременно.
3. Травматическая болезнь.	Патологический процесс, который развивается в результате травматического щека.

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Определить понятие "черепно-челюстно-лицевая травма".2.Классификация сочетанных повреждений челюстно-лицевой области.3. Определение и патогенез травматической болезни. 4. Клиника сочетанных повреждений челюстно-лицевой области.5.Особенности оказания неотложной помощи потерпевшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области.6. Особенности лечения потерпевших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области.7.Профилактика осложнений при сочетанных повреждений челюстно-лицевой области.

4.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Тренинг из оказания неотложной помощи при черепно-челюстно-лицевых повреждениях и сочетанной травме ЧЛО.2.Составление алгоритма лечения сочетанной травмы ЧЛО на этапах медицинской эвакуации.

5.СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Сочетанная травма – это повреждение, которое вызвано одновременным влиянием повреждающего агента на несколько органов, расположенных в одной или нескольких участках организма. Определение понятия комбинированной травмы тесно связано с определением понятия – политравма. Под политравмой понимают однообразные поражения двух и больше анатомических областей, при которых наблюдаются нарушения жизненно важных функций организма. Это тяжелая комбинированная травма, которая сопровождается развитием клиники травматического шока (шокогенная комбинированная травма). Выделение политравмы в отдельную категорию имеет важное значение в связи с определенными особенностями таких ранений. Сочетание поражений нескольких анатомических областей тела – патологическое состояние, связанное с возникновением синдрома взаимного отягощения поражений – каждое из поражений ухудшает общую патологическую ситуацию и каждое конкретное поражение при политравме протекает более тяжело, с большим риском развития осложнений, чем при изолированной травме.

При повреждениях челюстно-лицевой области наиболее частой и клинически тяжелой является комбинированная травма лица и головного мозга. По данными В.Ф.Чистяковой (1977 г.), Ю.Й. Бернадского (1985 г.), К.Я. Передковая (1998 г.) челюстно-лицевые повреждения сочетаются с черепно-мозговыми травмами в 86-100% случаев.

Анатомическое единство лицевого и мозгового черепа создает основу для возникновения кранио-фациальных повреждений. Нижняя челюсть через височно-нижнечелюстной сустав соединяется с внешней частью основания черепа. Поэтому при ударе в нижнюю челюсть суставная головка повреждает основу средней черепной ямки (каменистой части височной кости) и внутренний слуховой проход, что вызывает нарушение слуха и функций лицевого нерва. Особенности архитектоники лицевого скелета создают условия для защиты головного мозга от травматических влияний с одной стороны, но и играют важную роль в передаче механической энергии на мозговые структуры – с другой стороны. Тесными взаимоотношениями лицевого и мозгового черепа, обусловленные угрожающие осложнения – субдуральные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, тромбозы мозговых сосудов, травматические аневризмы, переломы шейных позвонков, основания черепа.

Сочетанной травмой лица и головного мозга следует считать:

· повреждения лица и головного мозга, вызванные влиянием травмирующего агента на лицевой череп;

· повреждения, вызванные одновременным влиянием травмирующего агента на лицевой и мозговой череп.

О.П. Фраерман и соавторы (1974 г.) классифицируют сочетанные кранио-фациальные повреждения по степени тяжести:

· тяжелая ЧМТ и тяжелые повреждения лица;

· тяжелая ЧМТ и легкие повреждения лица;

· легкая ЧМТ и тяжелые повреждения лица;

· легкая ЧМТ и легкие повреждения лица.

Повреждения челюстно-лицевой области при комбинированных травмах у большинства пострадавших не являются доминирующими, но влияют на течение и последствие травмы. У этих больных развивается травматическая болезнь, цепями которой является кровопотеря, неспецефические нарушения функций поврежденных органов, гипоксия, токсемия, болевой синдром, в дальнейшем – моно- и полиорганная недостаточность.

Клиническая симптоматика сочетанной травмы зависит от тяжести и характера черепно-мозговой и черепно-лицевой травмы. Преобладает неврологическая симптоматика, которая затрудняет диагностику.

Черепно-мозговая травма делится на 3 формы:

· сотрясение мозга;

· ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени);

· сдавление мозга (на фоне его ушиба и без ушиба мозга).

С учетом возможности угрозы инфицирования мозга, травмы головного мозга бывают закрытые и открытые. Открытая черепно-мозговая травма может быть проникающей и непроникающей в полость черепа.

Симптоматика черепно-лицевой травмы состоит из общемозговых и ячейковых симптомов. Общемозговые симптомы: потеря сознания; амнезия (полная или частичная) антеградная или ретроградная; головная боль; головокружение; тошнота и рвота (однократная, многократная). Ячейковые симптомы: зрачковые (изменения размера зрачков, формы, реакции); ослабление роговичных рефлексов; нарушения движений глазных яблок; парез лицевого нерва (односторонний, двусторонний (гипомимия); вегетативные нарушения дыхания и кровообращения.

Патогенез основных симптомов острой травмы головного мозга:

1. потеря сознания в результате блокады восходящих путей ретикулярной формации;

2. амнезия вследствие нарушения процессов восприятия;

3. головная боль вследствие рефлекторно-сосудистых и ликвородинамических нарушений;

4. головокружение в следствие дисфункции стволовых отделов вестибулярного аппарата или нарушение его связи с выше лежащими отделами мозга;

5. тошнота и рвота в результате нервно-рефлекторных расстройств;

6. нарушение зрачкового, роговичного рефлекса и нарушение движений глаз в результате нарушения функции мезенцефального отдела мозга;

7. парез лицевого нерва (центральный, периферический) и вегетативные нарушения в результате повреждения ствола мозга на уровне варолиева моста (V, VI, VII, VIII) и бульбарного отдела (ядра IX, X, XI, XII пар).

Сотрясение головного мозга – закрытое механическое повреждение, которое характеризуется нарушением функций мозга без явных выраженных морфологических изменений. Наблюдается расширение сосудов, точечные кровоизлияния, увеличения проницаемости сосудистых стенок, отек мозгового вещества, повышение внутричерепного давления. Потеря сознания от нескольких секунд до нескольких минут. Клиническая картина: потеря сознания, одноразовая или многоразовая рвота, медленный или ускоренный пульс, повышение температуры тела до 37,7⁰С, вялость, сонливость, апатия, головная боль и головокружение, тошнота, лабильность сердечной деятельности, потливость, вестибулопатия, усталость, ухудшения памяти.

Ушиб головного мозга – закрытое механическое повреждение головного мозга, которое характеризуется возникновением ячеек деструкции его ткани, проявляется неврологической и психопатологической симптоматикой. В клинической картине к симптомам сотрясения присоединяются ячейковые симптомы: головная боль, рвота, брадикардия, сонливость, оглушение, эпилептиформные припадки, сопор, затем– кома.

Сдавление головного мозга – обусловлено внутричерепными гематомами (субдуральными, эпидуральными, внутримозговыми), сдавливаемыми переломами костей мозгового черепа, нарастающим отеком мозга. Симптомы внутричерепных гематом: динамика ухудшения общего состояния больного и его сознания; увеличение внутричерепного давления; гипоксия мозга; повышение общемозговой и ячейковой неврологической симптоматики; вегетативные нарушения.

Причины несвоевременной диагностики закрытой черепно-мозговой травмы при повреждении лица:

1. выраженные компенсаторные защитные механизмы;

2. поздняя госпитализация (3-5 день после травмы);

3. поздний осмотр невропатологом (на 7-10 день после травмы);

4. состояние алкогольного опьянения;

5. не полностью собранный анамнез;

6. дезориентация врача больным; не установленное нарушение сознания.

Причины смерти при комбинированных травмах лица и головного мозга:

1. глобальное разрушение мозгового и лицевого черепа;

2. перелом основания черепа;

3. тяжелые повреждения головного мозга:

а) кровоизлияния в вещество мозга;

б) ущемление ствола мозга в затылочном отверстии;

4. несовместимые с жизнью повреждения других органов и систем.

При ушибах мягких тканей, одновременно с передачей травмирующего усилия на головной мозг, осуществляется повреждение периферических ветвей черепно-мозговых нервов, раздавливание кровеносных сосудов с образованием больших гематом, раздражение рефлексогенных зон лица. Ушиб мягких тканей лица сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой легкой степени. Но возможны случаи кровоизлияний в ствол головного мозга.

Наиболее тяжелым и сложным клиническим течением отличаются множественные повреждения нескольких костей лицевого черепа, которые сочетаются с травмой головного мозга. Эти повреждения сочетаются чаще всего с ушибом мозга средней или тяжелой степени, или с травмой головного мозга, которая несовместима с жизнью.

Особенности диагностики комбинированных кранио-фациальных травм:

· клинические симптомы повреждения лица и головного мозга;

· дополнительные методы – рентгенография черепа (краниография), аксиальная компьютерная томография, ЯМР, ЭЭГ, РеоЭГ, люмбальная пункция, исследования ликвора и его давления, пневмоэнцефалография, лабораторные исследования;

консультации сопредельных специалистов (невролог, нейрохирург, ЛОР, офтальмолог, травматолог).