Лечение огнестрельных повреждений костей носа

При оказании медицинской помощи раненым с повреждениями костей носа в первую очередь необходимо остановить носовое кровотечение методами временной или постоянной остановки. При осмотре раны удаляют свободно лежащие осколки, инородные тела.

     Отломки костей носа следует репанировать элеваторами Волкова или кровоостанавливающими зажимами с браншами, изолированными резиновыми трубками. Этими же трубками, введенными в носовые ходы, отломки костей фиксируют. Трубки до введения их в носовые ходы необходимо обернуть слоем йодоформной марли, пропитанной вазелиновым маслом.          

6. Материалы для самоконтроля: А. Задания для самок онтроля: 1. Современные принципы лечения переломов челюстей. 2. Методы иммобилизации отломков нижней  челюсти. 3.Методы иммобилизации  отломков верхней  челюсти.

Б. Задачи для самоконтроля: 1. У больного 20 лет был установлен диагноз: травматический перелом нижней челюсти в области 46,47 зубов со смещением отломков. Объективно: зубы интактны, прикус ортогнатический. Какой вид постоянной иммобилизации целесообразно применить? (Ответ: назубная двучелюстная проволочная шина с зацепными крючками).

2. Больной 24 лет, поступил в клинику с диагнозом: перелом альвеолярного отростка левой верхней челюсти в области 25,26,27 зубов без смещения отломков. Какую шину следует применить для постоянной иммобилизации? (Ответ: гладкая шина-скоба Тигерштедта).

3. Больной 35 лет доставлен в челюстно-лицевое отделение после автомобильной катастрофы. Сознание не терял. Объективно: лицо асимметрично за счет отека тканей лица больше справа, рот полуоткрыт, верхняя челюсть подвижная и смещена книзу. Какой оптимальный вид постоянной иммобилизации отломков следует применить? (Ответ: аппарат Збаржа).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (а=П):

1. Что относят к временной иммобилизации отломков нижней челюсти? А. Гладкая шина-скоба.

В. Межчелюстное лигатурное связывание зубов. С. Шина Вебера. D. Стандартная ленточная шина Васильева. Е. Шина Гунинга-Порта. (Ответ: В).

2. Какой вид постоянной иммобилизации применяют при консервативном методе лечения переломов нижней челюсти? А. Лигатурное связывание зубов по Айви. В. Прямой внеротовой остеосинтез. С.Аппарат (комплекс) Збаржа. D. Двучелюстная шина Тигерштедта с зацепными крючками. Е.Остеосинтез по Фидершпилю. (Ответ: D).

3. Что относят к лечебной иммобилизации отломков челюстей? А. Межчелюстное лигатурное связывание зубов. В. Прямой внеротовой остеосинтез. С. Индивидуальная гипсовая праща. D.Остеосинтез. Е. Остеосинтез по Фидершпилю. (Ответ: D).

Г. учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи): 1. У больного Р., 28 лет установлен диагноз: перелом нижней челюсти в области угла справа за пределами зубного ряда со смещением отломков. С оставьте план лечения.(Ответ: 1) временная иммобилизация (при необходимости) – пращевидная повязка; 2) лечебная иммобилизация - остеосинтез нижней челюсти; 3) антимикробная терапия; 4) ФТЛ и ЛФК; 5) препараты, ускоряющие процессы репаративного остеогенеза).

2. У больного, доставленного в специализированный госпиталь, имеется огнестрельный перелом нижней челюсти на уровне правого угла. На малом фрагменте зубы отсутствуют, на большом - интактны, неподвижны. Какой метод лечения следует применить? (Ответ: остеосинтез нижней челюсти).

3. У больного М., 27 лет, установлен диагноз: двусторонний ментальный перелом нижней челюсти со смещением отломков. Какие методы лечения можно применить для данного больного?

(Ответ: консервативный - двучелюстная шина Тигерштедта с зацепными крючками или двусторонний остеосинтез).

7. л И тература:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 3-90, 97-105, 109-116, 121-142.

2. Невогнепальні пошкодження щелепно-лицевої ділянки: навч. посіб. для студ. стомат. факульт. вищих мед. навч. закладів IV рівнів акрид. та інтернів-стоматологів / під загальною ред. Рибалова О.В. – Полтава: ТОВ «Фірма Техсервіс», 2012. – С. 24-138.

3. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Н.Балина и проф. Н.М.Александрова. 4-е изд., доп. и испр. – СПб.: СпецЛит, 2005. – С. 10-16, 36-56, 75-107, 439-443, 489-491, 517-524, 543-547, 548-563.

4. Щелепно-лицева хірургія: підручник / О.О.Тімофєєв. – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – С. 370-386, 389-392, 394-407, 418-429, 431-449.

5. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А.Кулакова, Т.Г.Робустовой, А.И.Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 – С. 697-711, 713-719, 724-736.

6. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С. 8-60, 62-129, 136-146.

Тема № 14. Временная (эвако-транспортная) иммобилизация при повреждениях костей лицевого черепа: требования, виды, недостатки и преимущества. Постоянная (лечебная) иммобилизация челюстей назубными шинами, капами. Достижения отечественных ученых, сотрудников кафедры.

1. Актуальность темы: знание методов транспортной и лечебной иммобилизации отломков, этапного лечения раненых с огнестрельными повреждениями костей лицевого скелета позволит врачу-стоматологу рационально организовать и оказать медицинскую помощь челюстно-лицевым раненым как в условиях военного времени, так и в условиях экстремальных ситуаций.

2.Конкретные цели: 2.1. Анализировать методы иммобилизации отломков костей лицевого скелета.2.2. Объяснять методы временной иммобилизации отломков верхней и нижней челюстей.

2.3. Предложить методы временной иммобилизации отломков скуловой кости, дуги и костей носа.

2.4. Классифицировать средства и методы постоянной иммобилизации отломков нижней и верхней челюстей. 2.5. Трактовать методы постоянной иммобилизации отломков костей лицевого скелета. 2.6.Рисовать схемы временной и постоянной иммобилизации отломков скуловой кости и дуги, костей носа, челюстей. 2.7. Проанализировать объем и порядок оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными повреждениями костей лицевого скелета на этапах медицинской эвакуации. 2.8.Составить схему медикаментозной терапии раненых с огнестрельными повреждениями костей лицевого скелета.

3.Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция).

Названия предыдущих дисциплин	Приобретённые навыки
1. Медицина катастроф.	Описывать организацию оказания медицинской помощи челюстно-лицевым раненым в структуре гражданской обороны.
2. Общая хирургия и военно-полевая хирургия.	Владеть методами временной и лечебной иммобилизации отломков костей лицевого скелета. Определить объем и порядок оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными повреждениями костей лицевого скелета.

4.Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1. Репозиция.	Сопоставление отломков.
2. Иммобилизация.	Выключение из функции, обездвиживание.

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Принципы лечения переломов костей челюстно-лицевой области?2. Что такое транспортная иммобилизация отломков костей?3. На каких этапах медицинской эвакуации целесообразно использовать транспортную иммобилизацию?4. Виды временной иммобилизации отломков костей лица и челюстей?5. Что такое постоянная иммобилизация отломков костей челюстно-лицевой области?6. Виды постоянной иммобилизации отломков костей челюстно-лицевой области?7. На каких этапах медицинской эвакуации целесообразно использовать постоянную иммобилизацию?8. Какие методы постоянной иммобилизации применяют при переломах верхней челюсти?9. Какие методы постоянной иммобилизации применяют при переломах нижней челюсти?

10. Что такое консервативное лечение переломов челюстей? 11. Назовите виды шин, которые применяют для лечения переломов челюстей. 12. Назовите правила наложения шин при переломах челюстей.

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1.Овладеть навыками изготовления и наложения мягких повязок, индивидуальных гипсовых повязок, лигатурного связывания

зубов, стандартных и индивидуальных шин. 2. Усвоить навыки оказания медицинской помощи челюстно-лицевым раненым на этапах медицинской эвакуации. 3. Провести курацию челюстно-лицевого раненого.

5.Содержание темы:

Временная (транспортная) иммобилизация отломков нижней челюсти. Для временной иммобилизации отломков челюсти наиболее эффективным является наложение стандартной транспортной повязки, которая состоит из головной опорной шапочки Збаржа и жесткой подбородочной пращи Энтина. Шапочку закрепляют так, чтобы она плотно лежала на голове, охватывая лобные и затылочные бугры, а концы бинта завязывают на лбу. С помощью резиновой тяги пращу соединяют с головной шапочкой. В зависимости от количества и длины примененных эластичных тяг праща может играть роль давящей или поддерживающей повязки.

Давящие повязки используются: а) для остановки кровотечения; б) при всех переломах верхней челюсти с сохранением большинства зубов на обеих челюстях(давящая повязка в этих случаях позволяет поставить в правильную окклюзию отломки верхней челюсти путем прижатия к ней здоровой нижней челюсти); в) при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда при наличии зубов на обеих челюстях. При всех других переломах наложения давящих повязок противопоказано в связи с возможным дополнительным смещением отломков нижней челюсти, усилением боли и ухудшением внешнего дыхания.

При отсутствии стандартной транспортной повязки самым простым методом фиксации может служить теменно-подбородочная повязка из марлевого бинта, обычная бинтовая повязка, но с эластической тягой, которую легко сделать с помощью булавок и резинок.

Иногда вместо шапочки могут быть использованы пилотка, шлем танкиста, летчика, а вместо пращи - вторая пилотка, кусок ремня или резины, кора дерева и др. Такую импровизированную пращу легко прикрепить к головному убору с помощью булавок и резиновых тяг. В зимнее время вместо пращевидной повязки можно использовать обычную шапку-ушанку, которая одновременно может выполнять роль и шапочки и подбородочной пращи. Для этого нужно опустить клапаны шапки-ушанки и завязать их, предварительно наложив на подбородок повязку из ППИ. Эластичная тяга достигается с помощью резинок, закрепленных булавками.

При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда (если на каждом отломке есть не менее двух устойчивых зубов и на верхней челюсти есть антагонисты) для временной иммобилизации отломков может быть применен метод лигатурного связывания зубов. Для этого необходимы: 1) лигатурная проволока (бронзово-алюминиевая или стальная диаметром 0,3-0,4 мм); 2) анатомический пинцет; 3) кровоостанавливающий зажим Пеана; 4) ножницы по металлу.

Наиболее эффективная и простая следующая методика лигатурного связывания зубов. Проволоку с помощью анатомического пинцета вводят между двумя рядом стоящими зубами в направлении от вестибулярной к язычной стороне. Потом им охватывают шейку одного из зубов и опять выводят через соседний межзубной промежуток у преддверие рта. Дальше этим же концом проволоки охватывают оба зуба с вестибулярной стороны, а свободный от лигатуры зуб - с язычной поверхности. Конец проволоки выводят из полости рта в преддверие между зубами, которые связываются, так, чтобы он оказался рядом с другим концом проволоки, причем один конец должен размещаться над петлей, которая прилегает к шейкам зубов с вестибулярной стороны, а второй - под ней. Концы лигатуры сближают, подтягивают кровоостанавливающим зажимом и скручивают между собой. Аналогичным способом накладывают лигатуру на зубы-антагонисты. Под контролем прикуса отломки нижней челюсти устанавливают в правильное положение и закрепляют, скручивая между собой попарно концы лигатур на верхней и нижней челюстях.

Межчелюстная фиксация проволочными лигатурами не должна продолжаться больше 4-5 суток из-за опасности расшатывания зубов. Лига-турое связывание зубов противопоказано при угрозе кровотечения из полости рта и рвоты, а также раненым, которые подлежат эвакуации воздушным или морским транспортом (возможность рвоты в дороге).