Схема учебной истории болезни по гинекологии

1. Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество.

Возраст.

Профессия и место работы (профессиональные вредности).

Адрес.

Время поступления в клинику.

Диагноз предположительный (при поступлении).

Диагноз заключительный.

Оперативные вмешательства.

2. Жалобы.

Перечисляются на момент курации.

Должны быть оценены следующие группы жалоб:

- боли (характер, локализация, время появления, иррадиация);

- патологические выделения (бели): характер, количество, продолжительность;

- нарушение функции соседних органов: частое, болезненное, затрудненное мочеиспускание, недержание мочи, поносы, запоры;

- нарушение функции половых органов: менструальной, половой, детородной.

3. Течение данного заболевания.

В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента взятия на курацию.

В процессе расспроса необходимо получить ответы на следующие вопросы:

- когда, где и при каких обстоятельствах заболела;

- как началось заболевание (остро, постепенно);

- каковы причины заболевания, по мнению больной, устанавливается возможное влияние на возникновение и течение заболевания условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климато-погодных факторов), физического или психоэмоционального перенапряжения, интоксикаций, погрешности в диете, инфекционных заболеваний (аденовирусной инфекции, гриппа, ангин);

- каковы первые признаки болезни;

- какое применялось лечение на различных этапах заболевания, его эффективность;

- что явилось причиной настоящего ухудшения, подробно описать основные симптомы его проявления;

- как изменилось состояние больного за время пребывания в стационаре до момента ку-рации больной (конкретно по выраженности и характеристике симптомов).

4. Анамнез жизни.

Краткие биографические данные: место рождения, каким по счету ребенком, как росла и развивалась, учеба, специальность.

Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности, профессия, её перемены, условия труда, производственные вредности. Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больной, состав семьи.

Питание: режим, регулярность, характер пищи - ее разнообразие, калорийность. Перенесенные заболевания, травмы, операции, контузии, ранения.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, контакт с больными, перенесшими вирусный гепатит «В» и «С». Туберкулез, венерические заболевания, указываются тяжесть и продолжительность болезни, осложнения, лечебные мероприятия.

Вредные привычки. Семейный анамнез и наследственность: родители, братья, сестры, дети - их здоровье, причины смерти. Наследственные заболевания.

Отягощенность анамнеза: алкоголизм, злокачественные новообразования, эндокринные и психические заболевания, экстрагенитальные заболевания.

Аллергологический анамнез: наличие аллергических заболеваний у больной, ее родственников и детей, реакции на переливание крови, введение сывороток, вакцин и прием медикаментов (каких и когда). Переносимость различных пищевых продуктов, напитков (пищевая аллергия), косметических средств, запахов, а также пыльцы различных растений. Выяснить реакцию на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, домашней пылью, постельными принадлежностями.

5. Акушерско-гинекологический анамнез:

• менструальная функция:

Начало месячных, реакция на появление первой менструации (менархе), особенности становления менструального цикла, тип и xapaктep менструального цикла (длительность менструального цикла, продолжительность менструации, количество теряемой крови, болезненность и др.). Изменения менструального цикла в связи с началом половой жизни, родами, выкидышами, перенесенными гинекологическими заболеваниями. Дата последней менструации.

• детородная функция:

Общее количество беременностей. Подробно описать об исходе и течении каждой беременности - какая по счету, год, исход (аборт, выкидыш, роды (преждевременные, срочные, запоздалые, осложнения, операции и пособия). На какие сутки после родов выписана. Сколько живых детей? Масса ребенка при каждых родах. Были ли мертворождения (смерть плода - антенатально, интранатально, постнатально, на какие сутки). Причина смерти. В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный, при каком сроке. При самопроизвольном аборте указать было ли последующее выскабливание полости матки. Отметить осложнения при операции аборта.

• секреторная функция:

Указать секрецию из молочной железы, секрецию из половых путей, отмечая в случае патологической секреции количество (скудные, умеренные или обильные) и характер секрета (слизистые, гнойные, наличие примесей крови и пр.), отметить зависимость патологической секреции от времени суток и периода менструального цикла.

• половая функция:

Возраст начала половой жизни, через какое время после начала регулярной половой жизни наступила беременность, какой по счёту брак. Сопоставление времени начала половой жизни и даты наступления первой беременности. Здоровье мужа, возраст. Полноценность полового влечения (либидо), удовлетворенность половой жизнью, нет ли болей и кровянистых выделений при половых сношениях. Способы предохранения от беременности;

• гинекологические заболевания в анамнезе:

С чем связывает больная перенесенные заболевания (с началом половой жизни, просту-дой, родами, выкидышами и другими причинами).

6. Объективное обследование.

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое. Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома - обосновать). Положение больного: активное, вынужденное (какое именно), пассивное. Выражение лица: спокойное, возбужденное, страдальческое, маскообразное. Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое. Рост в см, масса тепа в кг.

• кожные покровы:

Окраска кожных покровов: бледно-розовая, красная, бледная, цианотичная (указать места наиболее выраженного цианоза), желтушная (резко выраженная, слабо выраженная или ясно выраженная). Окраска видимых слизистых. Чистота кожных покровов - определяется, нет ли сыпи, кровоизлияния, расчетов, рубцов, шелушения, ангиом с указанием места и подробного описания их. Влажность кожных покровов. Эластичность кожи - повышенная, нормальная, пониженная. Волосяной покров: его развитие на голове, лице, в подмышечной области, на лобке; ломкость, выпадение волос (локализация), поседение, чрезмерное оволосение - гирсутизм. Тип оволосения: женский, мужской, смешанный. Ногти: их форма, ломкость, исчерченность.

• подкожная клетчатка:

Определяется степень развития подкожной клетчатки: умеренная, слабая, чрезмерная (указать где). Определяется равномерность развития подкожно-жирового слоя. Отеки: общие, местные, распределение их (на пояснице, на ногах), а также общие с большей выраженностью на лице. Определяются отеки выраженные (анасарка), незначительные (пастозность).

• система дыхания:

Дыхание через нос: свободное, затрудненное, полная невозможность дыхания через нос, ощущение сухости в носу. Отделяемое из носа. Носовые кровотечения: время их появления. Потеря обоняния. Деформация и ас-симметрия грудной клетки. Одновременность (синхронизм) движений грудной клетки при сравнении ее обеих половин спереди и сзади. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания. Число дыханий в минуту. Одышка. Ритм дыхания. Сравнительная перкуссия легких. Звук ясный (легочный), притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический с точным определением границ каждого звука в вертикальном направлении (по ребрам, межреберьям) и в горизонтальном направлении (по топографическим линиям). Подвижность нижнего края - указать по каждому легкому суммарную подвижность по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям. Аускультация легких. 

• система кровообращения:

Осмотр сосудов шеи: набухшие вены, пульсация сонных артерий, пульсация вен, сосуды шеи не изменены.

Осмотр области сердца: сердечный горб. Сердечный толчок. Верхушечный толчок с указанием межреберья, где он виден, и его отношение к ближайшей линии. Тоны сердца. Число сердечных сокращений в минуту. Ритм сердечных сокращений: экстрасистолия, мерцательная аритмия. Пульс одинаковый или различный на правой и левой руках. Ритм: правильный, неправильный (указать тип аритмии). Частота: число ударов в минуту. При аритмии определить дефицит пульса. Наполнение: полный, нитевидный. Напряжение: напряженный. Скорость (форма) пульса. Капиллярный пульс. Определение артериального давления по методу Короткова.

• система пищеварения:

Полость рта: запах обычный, гнилостный, каловый, аммиака, яблок и др. Язык: окраска, влажность, выраженность сосочкового слоя, необычный рисунок, наличие налета - обложенный язык (локализация, цвет, толщина), воспаление (глоссит), трещины, язвочки, отпечатки зубов. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба. Наличие на ней пигментации, кровоизлияний, налетов, трещин, изъязвлений. Зубы: кариозные зубы, зубные протезы. Десны: окраска, наличие кровоточивости, гнойных выделений, афт, пигментации. Зев: окраска слизистой, наличие отека. Миндалины: гипертрофия, атрофия, наличие налетов, гнойных включений, состояние лакун.

Осмотр живота: конфигурация, наличие выпячиваний, втяжения (указать локализацию по топографическим зонам), участие брюшной стенки в акте дыхания, видимая пульсация или перистальтика (указать локализацию).

Поверхностная ориентировочная пальпация живота. Наличие расхождения прямых мышц живота, симптома раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга).

Пальпация печени. Если печень пальпируется, то необходимо дать характеристику ее нижнего края (острый, закругленный, безболезненный, болезненный, плотный, мягкий) и поверхность печени (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая и т.д.). Характер и регулярность стула.

• система мочеотделения:

Исследование почек. Метод поколачивания - оценка симптома Пастернацкого с обеих сторон. Характеристика мочеиспускания.

• нервно-психическая сфера:

Головные боли: их локализация, сила, продолжительность, характер, сопровождающие явления, причины их вызывающие, успокаивающие. Время, когда преимущественно ощущаются. Головокружение: его сила, характер, продолжительность, причины его вызывающие. Обмороки.

Сон: переход от бодрствования ко сну, самочувствие после дневного и ночного сна, продолжительность сна. Интеллект. Соответствует уровню развития. Настроение ровное, неустойчивое. 

7. Гинекологический статус:

• данные осмотра наружных половых органов:

Оценивается состояние и величина малых и больших половых губ, состояние кожных покровов, тип оволосения на лобке, наличие варикозного расширения вен наружных половых органов, состояние слизистых оболочек (сочность, цвет), величина клитора, наружное отверстие мочеиспускательного канала, девственная плева, состояние промежности, наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Обращают внимание на зияние половой щели, предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

• данные осмотра в зеркалах:

Оценивается величина (гипертрофия, гипоплазия) и форма влагалищной части шейки матки (коническая у нерожавших женщин, цилиндрическая — у рожавших), поверхность (бугристая, гладкая), положение, форма наружного зева (точечная, щелевидная), подвижность, а также наличие рубцовых деформаций (вследствие разрывов во время родов или диатермоэлектрокоагуляцией, эктопий, опухолей), изменения в области наружного маточного зева (эрозия, полипы, опухолевые разрастания). Состояние слизистой влагалищной части шейки матки.

Оценка слизистой влагалища, ее складчатости, целостности, анатомических изменений (врожденных и приобретенных). Описывается наличие или отсутствие признаков воспаления (гиперемия, отек слизистой, везикулы, эрозии), объемных образований, патологии сосудов, изменений цвета. Описывается количество выделений, цвет, консистенция, запах.

• данные влагалищного исследования:

Оценивают емкость влагалища, состояние сводов, отмечают любые объемные образования и анатомические изменения.

Пальпируют положение шейки матки, консистенцию (обычная, размягченная при беременности, плотная при раке, старческом склерозе), подвижность и болезненность, отмечая ее наличие при смещении шейки матки. * Отмечают положение матки, ее размеры, форму и консистенцию, симметричность, степень подвижности, наличие болезненности при пальпации, взаимоотношения шейки и тела матки, обращают внимание на объемные образования (если обнаружены объемные образования, описывают их число, форму, локализацию, консистенцию, болезненность и подвижность). Описывается состояние придатков матки. Если определяется объемное образование придатков матки, оценивают их положение относительно шейки и тела матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. Оценивается состояние параметральной клетчатки - наличие объемных образований, инфильтрации и болезненности;

8. Диагноз предположительный и его обоснование.

Диагноз должен включать:

• основное заболевание, которое явилось причиной госпитализации;

• осложнение, обусловленное основным заболеванием;

• сопутствующее заболевание, патогенетически не связанное с основным;

• осложнение, обусловленное сопутствующим заболеванием.

9. План обследования.

Необходимо наметить план обследования, включающий лабораторные и инструментальные методы диагностики, консультации других специалистов.

10. Данные дополнительных методов исследования.

Оцениваются изменения в периферической крови и моче. Результаты бактериологического исследования влагалищного содержимого и белей. Результаты цитологических, гистологических и гормональных исследований. Данные иммунологических реакция (реакция Вассермана, Torch-комплекс, определение хориального гонадотропина и т.д.). Данные рентгеноскопии и рентгенографии, ультразвукового исследования. Результаты пункции заднего свода, лапароскопии и других дополнительных исследований. Заключение о состоянии здоровья больной специалистом (терапевта, хирурга, уролога, невропатолога).

Необходимо указать отклонения от нормы и указать причину этих изменений.

11. Дифференциальный диагноз.

Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемой больной. Сначала необходимо перечислить заболевания, с которыми куратор считает необходимым проводить дифференциальный диагноз. С каждым из заболеваний дифференциальный диагноз проводится следующим образом: следует перечислить общие симптомы, которые имеются у курируемого больного и могут быть при заболевании, с которым проводится дифференциация, т.е. обосновывается необходимость включения в число дифференцируемых. Затем отмечаются различия в клинической симптоматике с использованием анамнестических данных, объективного обследования, результатов лабораторного исследования

Дифференциальный диагноз следует излагать подробно, развернуто, в повествовательной форме, не менее чем с двумя заболеваниями.

В случае, если поставить окончательный диагноз невозможно, сформулировав предварительный диагноз, перечислите мероприятия, которые нужны для окончательного распознавания болезней.

12. Заключительный клинический диагноз.

Основные заболевания, сопутствующие заболевания, осложнения.

13. Лечение.

Режим. Диета. Этиопатогенетическое лечение. Симптоматическое лечение. Общеукрепляющее лечение. При оформлении плана лечения подбирается наиболее приемлемый для конкретной больной лекарственный препарат, описывается механизм действия и показания для назначения, выписываются рецепты (приложение 2). Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Обоснование необходимости хирургического лечения, наиболее радикального вмешательства и его план. Основные моменты операции.

14. Дневник.

Ежедневные записи, отражающие состояние здоровья. Клинические проявления заболевания, динамика лабораторных показаний, а также характер диагностических и лечебных мероприятий.

15. Прогноз и его обоснование.

На основании динамики заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, вредных привычек, условий жизни, профессии заболевшего необходимо дать конкретное обоснование прогноза для выздоровления, жизни и трудоспособности.

16. Эпикриз.

Представляет собой выписку из истории болезни и должен в возможно краткой форме заключать в себе все основное содержание истории болезни. - В эпикризе кратко излагается паспортная часть, жалобы больной и их характеристика, история развития заболевания, история жизни (факты, имеющие отношение к данному заболеванию), клинические признаки болезни, основные данные лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих диагноз. Затем ставится диагноз и проводимое лечение, результаты лечения, изменения в состоянии больного за время лечения.

При выписке больной необходимо определить прогноз в отношении выздоровления, дать оценку трудоспособности с учетом ее профессии и места работы, рекомендации в отношении дальнейшего диспансерного наблюдения, лечения и профилактике рецидивов болезни.

18. Список использованной литературы.

В этом разделе указываются литературные источники, использованные при написании истории болезни по общепринятой библиографической форме.

 

 

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1. Какой метод диагностики может служить скринингом для раннего выявления предрака и рака эндометрия?

а) цитологический

б) ультразвуковой

в) эндоскопический

г) компьютерная томография

д) кольпоскопический

2. Для уточнения степени распространения процесса злокачественной опухоли яичника используются современные методы диагностики:

а) компьютерная томография

б) онкомаркеры

в) лапароскопия

г) диагностическая лапаротомия

д) все перечисленное верно

3. Гистероскопия при обследовании пациенток с нарушением менструального цикла производится с целью

а) определения времени овуляции

б) диагностики патологии эндометрия

в) диагностики наружного генитального эндометриоза

г) выявления субсерозной или интерстициальной миомы матки

д) взятия аспирата из полости матки

4. Прогестероновая проба при аменорее позволяет оценить

а) функцию желтого тела

б) концентрацию в крови ФСГ и ЛГ

в) наличие или отсутствия эндометрия в полости матки

г) уровень эстрогенной насыщенности

д) концентрацию в крови пролактина

5. Наиболее благоприятным сроком для диагностики аденомиоза с помощью гистероскопии является

а) за 2–3 дня до менструации

б) на 14–15-й день менструального цикла

в) на 18–20-й день менструального цикла

г) на 6–7-й день цикла (сразу после окончания менструации)

д) на 10–11-й день менструального цикла

6. При двухфазном менструальном цикле разница базальной температуры I и II фаз составляет

а) 0,2–0,3˚С

б) 0,4–0,6˚С

в) 0,7–0,8˚С

г) 0,9–1,5˚С

д) ничего из перечисленного

7. При нормопонирующем двухфазном менструальном цикле симптом арборизации цервикальной слизи (+) соответствует

а) 4-му дню менструального цикла

б) 7-му дню менструального цикла

в) 10-му дню менструального цикла

г) 13-мудню менструального цикла

д) 16-мудню менструального цикла

8. При микроскопии влагалищного мазка можно судить о происходящих в организме эндокринных изменениях. Для этого необходимо учитывать

а) принадлежность клеток к тому или иному слою вагинального эпителия

б) степень окраски протоплазмы клеток

в) величину ядер клетки

г) соотношение эпителиальных клеток

д) все перечисленное

9. Кариопикнотический индекс – это процентное отношение

а) эозинофильных поверхностных клеток влагалищного эпителия к общему числу клеток в мазке

б) поверхностных клеток влагалищного эпителия с пикнотическими ядрами к общему числу клеток в мазке

в) базальных и парабазальных клеток влагалищного эпителия к общему числу клеток в мазке

г) поверхностных клеток влагалищного эпителия с пикнотическими ядрами к эозинофильным поверхностным клеткам

д) ничего из перечисленного

10. Для определения эстрогенной насыщенности организма мазки на кольпоцитологию надо исследовать в следующие дни менструального цикла

а) 1, 3, 5, 7, 9, 13, 15

б) 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14

в) 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21, 23, 25, 27

г) 3, 10, 16, 20, 25

д) 7, 14, 21, 29

11. Тест базальной температуры основан

а) на воздействии эстрогенов на гипоталамус

б) на влиянии простагландинов на гипоталамус

в) на влиянии прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса

г) ни на чем из перечисленного

д) на всем перечисленном

12. Показателем недостаточности функции желтого тела на графике базальной температуры (при нормопонирующем менструальном цикле) является продолжительность второй фазы менее

а) 4–6 дней

б) 6–8 дней

в) 8–10 дней

г) 10–12 дней

д) ничего из перечисленного

13. Положительный симптом зрачка в течение всего менструального цикла свидетельствует

а) о наличии гиперандрогении

б) об укорочении II фазы цикла

в) о наличии ановуляторного цикла

г) о всем перечисленном

д) ни о чем из перечисленного

14. Симптом растяжения цервикальной слизи на 5-6 см при нормальном менструальном цикле соответствует

а) 1–5-му дню менструального цикла

б) 6–10-му дню менструального цикла

в) 12–14-му дню менструального цикла

г) 16–20-му дню менструального цикла

д) 22–24-му дню менструального цикла

15. Растяжение цервикальной слизи до 10-12см на 24-й день менструального цикла свидетельствует

а) об ановуляторном цикле

б) о гиперандрогении

в) об укорочении II фазы цикла

г) об укорочении I фазы цикла

д) ни о чем из перечисленного

 

 

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1а

2д

3б

4г

5г

6б

7а

8д

9б

10в

11в

12г

13в

14в

15а

 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

 

Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. 2009.

Акушерство: учебное пособие для студентов медико-профилактического факультета / С.В. Баринов // Под ред. С.В. Баринова. - Омск: Издательство ОмГМА, 2013 г/ с. 106-138

Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского, 2014 г./с. 91-97

Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 3-е изд./ под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова и Г.Т. Сухих. 2009 г./ с.18-46

Современные алгоритмы пренатальной диагностики наследственных болезней: методическое пособие/ Баранов В.С./Санкт-Петербург/ 2009 г/ с.130-137

Алексеев К.Н. Рентгеновская компьютерная томография: руководство для врачей /Под ред. Г.Е.Труфанова, С.Д.Рудя. СПб.: Фолиант, 2008. - 1194 с.

 Алтынник Н. Основы ультразвукового исследования в акушерстве: практическое пособие для врачей. М.: Реал Тайм, 2006. -94 с.

Гаспаров А.С., Волков Н.И., Назаренко Т.А. Эндоскопия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции. // Журнал акушерства и женских болезней. - С-Пб.- 2001.-т.2.-в.З.-С.90-95.

Дуринян Э.Р. Возможности контрастной эхогистеросальпингоскопии в диагностике состояния маточных труб и полости матки. Российское общество акушер-гинекологов. -2004.-№ 1.- С.41 -43.

Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации в 2015 году: методическое письмо Минздрава России. М., 2016.

Научно-практический журнал «Акушерство и гинекология»/Выпуск №7/2016г.

 Каппушева JI.M., Егикян И.М. Трансвагинальная гидролапароскопия в обследовании пациенток с бесплодием. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2005.- т.4.- № 4,- С.49-53

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Медицинское информационное агенство.-М., 2014 г- С.522.

Camatte S- Dossier: Jusqu'ou peut- on minimisser la chirurgie gynecologique? Text. // La Lettre du Gynecologue. -2000.- № 249. P.23-31.

 Campo R. Minimally invasive exploration of the female reproductive tract in infertility Text./ Campo R, Gords S, Brosens I.// Reprod Biomed online.- 2007.-Vol.4, Suppl 3.-P.40-50,