Методы диагностики в гинекологии

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ГИНЕКОЛОГИИ

Учебно-методическое пособие для студентов

 

 

Ханты-Мансийск

2017

УДК

ББК

Р93

 

Пособие разработано в соответствии с ФГОС (ВО) по специальности 31.05.01. Лечебное дело.

Рекомендовано Центральным координационно-методическим советом ХМГМА в качестве учебно-методического пособия для студентов, обучающихся по специальности 31.05.01. Лечебное дело для самостоятельных работ по акушерству и гинекологии (решение от _____2017 г., протокол №__).

 

Рецензенты:

профессор кафедры патологической анатомии и судебной медицины, кандидат медицинских наук А.А. Вотинцев;

заведующий отделением вспомогательных репродуктивных технологий перинатального центра БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», кандидат медицинских наук С.В. Яковлев.

 

О.А. Сафарова, Ж.Н. Теленкова, Л.А. Чегус, К.Е. Мищенко, В.В. Шелестюк

 Р93 Методы диагностики в гинекологии: Учебно-методическое пособие – Ханты-Мансийск: ХМГМА, 2017. – 49 с.

ISBN

Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с учебным планом подготовки студентов лечебного факультета. Текст сопровождается рисунками и таблицами, облегчающими восприятие материала. Использованы современные данные по специальности. Схема написания истории болезни, представленная в пособии, позволит систематизировать теоретические знания и облегчить процесс написания учебной истории болезни. Данное издание предназначено для самостоятельной работы студентов в дополнении к учебнику по гинекологии.

 

УДК

ББК

 

ISBN © О.А. Сафарова, Ж.Н. Теленкова, Л.А. Чегус, К.Е. Мищенко, В.В. Шелестюк, 2017                     

                                                                                                © Оформление. ХМГМА, 2017

Оглавление

Список используемых сокращений..........................................................................................4

1. Сбор анамнеза………………………………………………………………………………5

2. Общий осмотр………………………………………………………………………………9

3. Гинекологическое обследование………………………………………………………...12

4. Лабораторные методы…………………………………………………………………….16

5. Инструментальные методы исследования………………………………………………24

6. Инструментальные методы исследования………………………………………………30

Схема учебной истории болезни по гинекологии………………………………………….38

Тестовый контроль…………………………………………………………………………...46

Ответы на тестовый контроль……………………………………………………………….50

Библиографический список………………………………………………………………….51

 

Список используемых сокращений

 

УЗИ – ультразвуковое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

КТ – компьютерная томография

ГСГ - гистеросальпингография

ЭЭГ – электроэнцефалография

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

 

 

 

 

СБОР АНАМНЕЗА

Общие данные.

Жалобы.

Оценка менструальной и половой функций.

Гинекологический анамнез.

Оценка секреторной функции.

Акушерский анамнез.

Общие данные.

Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства. Обращают внимание на возраст беременной.

Жалобы.

Боли. Боль возникает в результате раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов и нарушения кровообращения во внутренних органах. Боль следует оценивать по локализации, иррадиации, постоянству, интенсивности и характеру: постоянная или периодическая, локализованная или разлитая; ноющая, давящая, схваткообразная, «колющая», «режущая», «грызущая». В зависимости от интенсивности болевого синдрома следует различать острую или хроническую стадию заболевания.

Бели (патологические выделения из половых путей) бывают вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные.

Вестибулярные бели обычно слизистые, чаще всего обусловлены воспалительными процессами наружных половых органов или больших желез преддверия влагалища.

Наиболее часто наблюдаются влагалищные бели. Причиной их возникновения могут быть экстрагенитальные заболевания (туберкулез легких, острые инфекционные болезни, гипертиреоз), в результате которых понижаются гормональная функция яичников и процесс гликогенообразования в слизистой оболочке влагалища. Повышенная секреция влагалища может быть обусловлена местной инфекцией, глистной инвазией, наличием инородного тела во влагалище, опущением половых органов, возникновением мочеполовых и кишечно-половых свищей. Влагалищные бели могут возникать вследствие механических (частый coitus, инородные тела), химических (нерациональное использование химических противозачаточных средств), термических (спринцевания горячими растворами), аллергических факторов. По характеру влагалищные бели могут быть гнойными (при гонорее, неспецифической бактериальной инфекции, уреаплазмозе), творожистыми (при инфицировании дрожжевыми грибами рода Candida), пенистыми (при трихомониазе, анаэробной микрофлоре), слизистыми (при вирусной инфекции), слизисто-гнойными или серозногнойными (при хламидиозе). Бели могут быть без запаха (при уреаплазмозе, хламидиозе, вирусной инфекции), иметь кислый запах (при поражении дрожжевыми грибами), запах «гнилой рыбы» (при анаэробной инфекции).

Гиперпродукция секрета желез шейки матки является причиной происхождения шеечных белей. Шеечные бели нередко возникают при воспалении цервикального канала (эндоцервицит различной этиологии), эрозиях, разрывах, полипах, раке, туберкулезе шейки и других процессах, сопровождающихся нарушением секреции шеечных желез и занесением в шейку патогенной микрофлоры. В отличие от влагалищных шеечные бели более густые и зависят от фазы менструального цикла.

Маточные бели могут быть обусловлены воспалением слизистой оболочки матки (эндометрит), подслизистой миомой, полипами слизистой оболочки, злокачественными опухолями, наличием в матке инородных тел или внутриматочных контрацептивов.

Трубные бели встречаются сравнительно редко и являются следствием периодического выделения секрета, накопившегося в маточной трубе, в полость матки, а затем во влагалище. Причиной появления трубных белей могут быть злокачественные заболевания, но чаще воспалительные заболевания маточных труб, сопровождающиеся образованием гидро- или пиосальпинкса. Для трубных белей характерна периодичность, чаще они возникают в первую фазу менструального цикла.

Нарушение менструальной функции являются типичной жалобой гинекологических больных.

 Нарушения менструального цикла могут проявляться в изменении ритмичности и интенсивности менструаций: удлинении или укорочении промежутка между ними, увеличении или уменьшении количества выделяемой крови, в сбивчивости ритма менструаций.

Расстройства менструального цикла протекают в виде:

- аменореи – отсутствия менструации свыше 6 месяцев;

- гиперменорею – обильные менструальные кровотечения;

- полименорею – менструации длительностью свыше 7 дней;

- пройоменорею – учащенные менструации с укорочением интервала менее 21 дня;

- гипоменорею – скудные менструальные выделения;

- олигоменорею – укороченные менструации (не более 1-2 дней);

- опсоменорею – чрезмерно редкие менструации, с интервалом более 35 дней;

- альгоменореи – болезненных менструаций;

-дисменореи – менструаций, сопровождающихся общими нарушениями (головной болью, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой);

-альгодисменореи - менструаций, сочетающих локальную болезненность и общие нарушения самочувствия;

-ановуляторных (однофазных) маточных кровотечений, являющихся следствием нарушений нейроэндокринной регуляции и характеризующихся отсутствием овуляции и желтого тела.

Одними из важных жалоб гинекологических больных являются бесплодие невынашивание и недонашивание беременности.

Бесплодие — это отсутствие беременности в течение года регулярной половой жизни с одним и тем же партнером.

Невынашивание - самопроизвольное прерывание беременности на сроках до 37 недель.

 Недонашивание - самопроизвольное прерывание беременности в сроке от 22 до 37 недель.

 Выясняют причины, побудившие женщину обратиться за медицинской помощью. Посещение врача в I триместре беременности связано, как правило, с прекращением менструаций и предположением о беременности. Нередко в этот срок беременности пациентки предъявляют жалобы на тошноту, рвоту и другие расстройства самочувствия. При осложненном течении беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность, сопутствующие гинекологические заболевания) могут быть кровяные выделения из половых путей. Жалобы на нарушения функций внутренних органов могут быть обусловлены экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, почек, пищеварительной системы и др.)

Гинекологический анамнез.

Важно полно собрать информацию о перенесенных гинекологических заболеваниях (миома матки, опухоли и опухолевидные образования яичников, заболевания шейки матки, эндометриоз, врожденные аномалии строения матки и др.), методах их лечения, продолжительности и эффективности лечения. Выясняют динамику течения гинекологических заболеваний. Особое внимание следует обращать на перенесенные оперативные вмешательства на половых органах, приводящие к формированию рубцов. Важно получить сведения о перенесенных заболеваниях, передающихся половым путем (ВИЧ-инфекция, сифилис, трихомониаз, гонорея, хламидиоз и др.).

Секреторная функция.

 Выясняют характер выделений из влагалища, цвет, консистенция, количество, запах.

Акушерский анамнез.

Уточняют, в течение какого времени после начала регулярной половой жизни без контрацепции наступила первая беременность. Отмечают число искусственных или самопроизвольных абортов (выкидышей). Если аборты были, то на каком сроке беременности, не сопровождались ли осложнениями. Получают подробные сведения о том, как протекали беременности, роды и послеродовый период (если были). Выясняют осложнения беременностей, были ли роды своевременными, преждевременными или запоздалыми, самопроизвольными или оперативными (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Осмотр

Обследование внутренних органов по системам

 

Осмотр.

Следует оценить рост, телосложение, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота пациентки.

Определяют тип телосложения: мужской, женский, вирильный, евнухоидный (см. рис.1).

Мужской тип выделяют у женщин, обладающих высоким ростом, узким тазом и широкими плечами.

Женский тип телосложения характеризуется средним ростом, преобладание окружности таза над окружностью плечевого пояса.

Вирильным типом телосложения обладают женщины среднего роста, имеющие длинное туловище, узкий таз и широкие плечи.

Последний тип – евнухоидный. Его обладательниц отличает высокий рост, узкие таз и плечи (их ширина одинакова), короткое туловище и длинные ноги.

 

                                 

   

Рис.1. Типы телосложения

 

Определяют ИМТ. Степень ожирения.

ИМТ = [масса тела в килограммах/ (рост в метрах)2].

Оценивая кожные покровы обращают внимание на пигментацию, стрии, расчесы, петехии, гнойничковые высыпания. Описывают внешний вид элементов, количество, локализацию. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками соматических заболеваний. К объективным признакам бывшей беременности и родов относятся понижение тонуса мышц передней брюшной стенки, наличие striae gravidarum. Оценивают тип оволосения. Нарушения гормональной регуляции репродуктивной системы могут привести к, недостаточной выраженности оволосения в подмышечной области и на лобке или, наоборот, чрезмерному оволосению на лице, нижних конечностях, по средней линии живота. У женщин возможны черты маскулинизации - широкие плечи, мужское строение таза.

Гирсутизм — это избыточный рост андроген-зависимых волос у женщин, или оволосение по мужскому типу. Характеризуется появлением волос на лице, верхней части груди и спины, вокруг сосков, по белой линии живота, на крестце, ягодицах, внутренней поверхности бедер, в межъягодичной складке и наружных половых органах. Термин «гирсутизм» применяют только по отношению к женщинам.

Гипертрихоз - избыточное оволосение в любых участках тела, включая и те, где рост волос не зависит от андрогенов. Гипертрихоз встречается как у женщин, так и у мужчин.

Следует оценить выраженность подкожной жировой клетчатки для определения алиментарного или эндокринного ожирения. Имеется закономерность в области распределения избытка жировой ткани у мужчин и у женщин. Избыточные жировые отложения по мужскому типу характеризуются равномерным увеличением толщины подкожно-жировой клетчатки конечностей и грудной клетки; значительными отложениями жировой ткани в области живота, в основном за счет внутреннего висцерального жира; частым отложением избыточного жира в области подбородка и фланков. У женщин избыточные жировые отложения чаще всего затрагивают глубокий жировой слой (бедра, живот, внутренняя поверхность колена, гораздо реже - лицо, голени и руки).

При осмотре молочных желез оценивают строение, размер, отсутствие или наличие отделяемого из сосков, цвет, консистенцию и характер отделяемого. Обращают внимание на перенесенные заболевания молочной железы, на такие симптомы, как боль, уплотнение отдельных частей молочной железы.

Осмотр молочных желез проводят в светлом помещении (женщина должна быть раздета до пояса) в положении пациентки - стоя с опущенными руками, стоя с поднятыми руками и в положении лежа на спине и на боку. Подобная методика позволяет выявить малозаметные симптомы. Обращают внимание на развитие молочных желез, их размер, форму, уровень стояния молочных желез и ареол (симметричность), а также на состояние кожи, сосков, ареол. Известно, что сосудистый рисунок, окраска кожи, втяжения ее, деформация контуров, изъязвление соска и ареолы могут быть очень важными признаками рака и других заболеваний молочной железы.

Пальпацию производят в положении стоя, лежа на спине и боку. При поверхностной пальпации кончиками пальцев исследуют область ареолы, затем периферические отделы железы - последовательно, начиная от верхненаружного квадранта к верхневнутреннему, а затем - от нижневнутреннего к нижненаружному квадранту. В такой же последовательности производят глубокую пальпацию. Сначала пальпируют здоровую молочную железу. При выявлении опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к коже. Затем пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. Больная должна расслабить руки, положив их себе на талию или на плечи исследующего. При пальпации надключичных лимфатических узлов лучше стоять позади больной; она должна слегка наклонить голову в сторону обследования для расслабления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Определяют величину, консистенцию, количество, подвижность, болезненность лимфатических узлов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Биохимическое исследование крови

Цитологическое исследование. Жидкостная цитология.

Бактериоскопический метод

Бактериологический метод

Серологические метод

Молекулярно-генетический метод

Исследование гормонального статуса. Функциональные пробы.

Тесты функциональной диагностики

 

Биохимический исследование крови.

Метод лабораторной диагностики, который позволяет оценить работу внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа, желчный пузырь и др.), получить информацию о метаболизме (обмен липидов, белков, углеводов), выяснить потребность в микроэлементах. В гинекологии анализ проводят с акцентом на липидный спектр (холестерин общий, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды), глюкозу натощак, параметры печени (билирубин общий, прямой, общий белок, альбумин, АлАТ, АсАТ, гаммаГТ)

Бактериоскопический метод.

 Используется для выявления бактерий в мазке.

Виды:

- мазок на микрофлору,

- мазок на степень чистоты,

- мазок на U, V, C).

Исследование назначается при подозрении наличия у пациентки инфекционного и гнойно-воспалительного процесса.

Для взятия мазков и посевов в гинекологии существует определенная техника, чтобы полноценно выявить возбудителя того или иного заболевания биоматериал следует брать из влагалища, уретры и цервикального канала.

 

 

Таблица 2

    Нормальные значения показателей мазка на степень чистоты.

Интерпретация результатов исследовании гинекологических мазков.

Обильная мелкая коккобацилярная грамвариабельнаая флора характеризует бактериальный вагиноз. Грамотрицательные кокки бобовидной формы присутствуют в мазке при гонорее. Возможно выявление грибов рода Candida и другое.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

Серологический метод.

Основан на реакции антиген-антитело и даёт косвенные указания на инфицированность. К нему относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогенитальная и хламидийная инфекция.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1. Какой метод диагностики может служить скринингом для раннего выявления предрака и рака эндометрия?

а) цитологический

б) ультразвуковой

в) эндоскопический

г) компьютерная томография

д) кольпоскопический

2. Для уточнения степени распространения процесса злокачественной опухоли яичника используются современные методы диагностики:

а) компьютерная томография

б) онкомаркеры

в) лапароскопия

г) диагностическая лапаротомия

д) все перечисленное верно

3. Гистероскопия при обследовании пациенток с нарушением менструального цикла производится с целью

а) определения времени овуляции

б) диагностики патологии эндометрия

в) диагностики наружного генитального эндометриоза

г) выявления субсерозной или интерстициальной миомы матки

д) взятия аспирата из полости матки

4. Прогестероновая проба при аменорее позволяет оценить

а) функцию желтого тела

б) концентрацию в крови ФСГ и ЛГ

в) наличие или отсутствия эндометрия в полости матки

г) уровень эстрогенной насыщенности

д) концентрацию в крови пролактина

5. Наиболее благоприятным сроком для диагностики аденомиоза с помощью гистероскопии является

а) за 2–3 дня до менструации

б) на 14–15-й день менструального цикла

в) на 18–20-й день менструального цикла

г) на 6–7-й день цикла (сразу после окончания менструации)

д) на 10–11-й день менструального цикла

6. При двухфазном менструальном цикле разница базальной температуры I и II фаз составляет

а) 0,2–0,3˚С

б) 0,4–0,6˚С

в) 0,7–0,8˚С

г) 0,9–1,5˚С

д) ничего из перечисленного

7. При нормопонирующем двухфазном менструальном цикле симптом арборизации цервикальной слизи (+) соответствует

а) 4-му дню менструального цикла

б) 7-му дню менструального цикла

в) 10-му дню менструального цикла

г) 13-мудню менструального цикла

д) 16-мудню менструального цикла

8. При микроскопии влагалищного мазка можно судить о происходящих в организме эндокринных изменениях. Для этого необходимо учитывать

а) принадлежность клеток к тому или иному слою вагинального эпителия

б) степень окраски протоплазмы клеток

в) величину ядер клетки

г) соотношение эпителиальных клеток

д) все перечисленное

9. Кариопикнотический индекс – это процентное отношение

а) эозинофильных поверхностных клеток влагалищного эпителия к общему числу клеток в мазке

б) поверхностных клеток влагалищного эпителия с пикнотическими ядрами к общему числу клеток в мазке

в) базальных и парабазальных клеток влагалищного эпителия к общему числу клеток в мазке

г) поверхностных клеток влагалищного эпителия с пикнотическими ядрами к эозинофильным поверхностным клеткам

д) ничего из перечисленного

10. Для определения эстрогенной насыщенности организма мазки на кольпоцитологию надо исследовать в следующие дни менструального цикла

а) 1, 3, 5, 7, 9, 13, 15

б) 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14

в) 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21, 23, 25, 27

г) 3, 10, 16, 20, 25

д) 7, 14, 21, 29

11. Тест базальной температуры основан

а) на воздействии эстрогенов на гипоталамус

б) на влиянии простагландинов на гипоталамус

в) на влиянии прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса

г) ни на чем из перечисленного

д) на всем перечисленном

12. Показателем недостаточности функции желтого тела на графике базальной температуры (при нормопонирующем менструальном цикле) является продолжительность второй фазы менее

а) 4–6 дней

б) 6–8 дней

в) 8–10 дней

г) 10–12 дней

д) ничего из перечисленного

13. Положительный симптом зрачка в течение всего менструального цикла свидетельствует

а) о наличии гиперандрогении

б) об укорочении II фазы цикла

в) о наличии ановуляторного цикла

г) о всем перечисленном

д) ни о чем из перечисленного

14. Симптом растяжения цервикальной слизи на 5-6 см при нормальном менструальном цикле соответствует

а) 1–5-му дню менструального цикла

б) 6–10-му дню менструального цикла

в) 12–14-му дню менструального цикла

г) 16–20-му дню менструального цикла

д) 22–24-му дню менструального цикла

15. Растяжение цервикальной слизи до 10-12см на 24-й день менструального цикла свидетельствует

а) об ановуляторном цикле

б) о гиперандрогении

в) об укорочении II фазы цикла

г) об укорочении I фазы цикла

д) ни о чем из перечисленного

 

 

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1а

2д

3б

4г

5г

6б

7а

8д

9б

10в

11в

12г

13в

14в

15а

 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

 

Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. 2009.

Акушерство: учебное пособие для студентов медико-профилактического факультета / С.В. Баринов // Под ред. С.В. Баринова. - Омск: Издательство ОмГМА, 2013 г/ с. 106-138

Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского, 2014 г./с. 91-97

Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 3-е изд./ под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова и Г.Т. Сухих. 2009 г./ с.18-46

Современные алгоритмы пренатальной диагностики наследственных болезней: методическое пособие/ Баранов В.С./Санкт-Петербург/ 2009 г/ с.130-137

Алексеев К.Н. Рентгеновская компьютерная томография: руководство для врачей /Под ред. Г.Е.Труфанова, С.Д.Рудя. СПб.: Фолиант, 2008. - 1194 с.

 Алтынник Н. Основы ультразвукового исследования в акушерстве: практическое пособие для врачей. М.: Реал Тайм, 2006. -94 с.

Гаспаров А.С., Волков Н.И., Назаренко Т.А. Эндоскопия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции. // Журнал акушерства и женских болезней. - С-Пб.- 2001.-т.2.-в.З.-С.90-95.

Дуринян Э.Р. Возможности контрастной эхогистеросальпингоскопии в диагностике состояния маточных труб и полости матки. Российское общество акушер-гинекологов. -2004.-№ 1.- С.41 -43.

Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации в 2015 году: методическое письмо Минздрава России. М., 2016.

Научно-практический журнал «Акушерство и гинекология»/Выпуск №7/2016г.

 Каппушева JI.M., Егикян И.М. Трансвагинальная гидролапароскопия в обследовании пациенток с бесплодием. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2005.- т.4.- № 4,- С.49-53

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Медицинское информационное агенство.-М., 2014 г- С.522.

Camatte S- Dossier: Jusqu'ou peut- on minimisser la chirurgie gynecologique? Text. // La Lettre du Gynecologue. -2000.- № 249. P.23-31.

 Campo R. Minimally invasive exploration of the female reproductive tract in infertility Text./ Campo R, Gords S, Brosens I.// Reprod Biomed online.- 2007.-Vol.4, Suppl 3.-P.40-50,

 

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ГИНЕКОЛОГИИ

Учебно-методическое пособие для студентов

 

 

Ханты-Мансийск

2017

УДК

ББК

Р93

 

Пособие разработано в соответствии с ФГОС (ВО) по специальности 31.05.01. Лечебное дело.

Рекомендовано Центральным координационно-методическим советом ХМГМА в качестве учебно-методического пособия для студентов, обучающихся по специальности 31.05.01. Лечебное дело для самостоятельных работ по акушерству и гинекологии (решение от _____2017 г., протокол №__).

 

Рецензенты:

профессор кафедры патологической анатомии и судебной медицины, кандидат медицинских наук А.А. Вотинцев;

заведующий отделением вспомогательных репродуктивных технологий перинатального центра БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», кандидат медицинских наук С.В. Яковлев.