Основы электрокардиографии ».

Основы электрокардиографии».

 

УЧЕБНЫЙ ПРЕДМЕТ: пропедевтика внутренних болезней

педиатрический факультет

 

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

 

Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в со­вершенстве должен владеть современный практический врач и которые остаются вне конкуренции по своему клиническому значению, ведущее место справедливо принадле­жит ЭКГ. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца на сегодняшний день можно считать незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, ги­пертрофии желудочков и предсердий, ИБС (в том числе инфарктов миокарда) и других заболеваний сердца.

ЭКГ - метод функционального исследования сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разности потенциалов электрического поля (биопо­тенциалов), возникающих на поверхности возбудимой ткани сердца или в окружающей его проводящей среде при распространении волны возбуждения по сердцу. Электрокар­диограмма — графическая кривая, записываемая при проведении ЭКГ.

 

Биоэлектрические основы электрокардиографии

 

ТРАНСМЕМБРАННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ

 

В процессе возбуждения и сокращения кардиомиоциты последовательно проходят стадии поляризации (покоя), деполяризации (активации) и реполяризации (возвращения к состоянию покоя). В стадии покоя (фаза 4 потенциала действия) поверхность кардиомиоцита заряжена отрицательно за счёт разницы концентрации ионов калия внутри и вне

Конечная часть проводящей системы сердца - волокна Пуркинье, окончания кото­рых направляются от эндокарда к эпикарду и контактируют с кардиомиоцитами.

Автоматизм

Автоматизм - способность проводящей системы сердца генерировать элек­трические импульсы, вызывающие возбуждение кардиомиоцитов и сердечные сокраще­ния независимо от регуляции вышележащих отделов нервной системы. Физиологическая основа автоматизма - медленная диастолическая деполяризация.

• В физиологических условиях наибольшей способностью к автоматизму обладает сину­совый узел - центр автоматизма первого порядка. Он генерирует импульсы с частотой 60-90 в минуту.

• АВ-соединение (пограничная область между предсердиями и АВ-узлом, АВ-узел и общий ствол пучка Гиса) - центр автоматизма второго порядка, ак­тивизирующийся при отсутствии влияния синусно-предсердного узла (ослабление его функции или нарушение проведения по предсердиям). Частота генерируемых АВ-соединением импульсов - 30-50 в минуту

• Ножки пучка Гиса и система волокон Пуркинье - центр автоматизма третьего порядка, генерирующий импульсы с частотой 20-30 в минуту

 

СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Стандартные отведения предложил родоначальник ЭКГ Эйнтховен. Электрические по­тенциалы отводятся от конечностей, представив обе руки и левую ногу углами равностороннего треугольника, образующегося при мысленном проведении фронтального разреза человеческого те­ла (треугольник Эйнтховена).

 

Эти отведения фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удалёнными от серд­ца и расположенными во фронтальной плоскости - на ко­нечностях.

 

1 отведение — разность потенциалов между левой ру­кой (+) и правой рукой (-).

 II отведение - разность потенциалов между правой рукой (-) и левой ногой (+).

 III отведение - разность потенциалов между левой ногой (+) и левой рукой (-).

I стандартное отведение отражает потенциалы перед­ней и боковой стенок левого желудочка, III отведение - зад-Рис Стандартные отведения. Ненижней (заднедиафрагмальной) стенки левого желудочка.

II стандартное отведение в этом отношении - промежуточное. Электрическая ось сердца (ЭОС) образует с осью I стандартного отведения угол а, по величине которого судят о смещении ЭОС влево или вправо.

Тем не менее следует указать на существенный недостаток стандартных отведений - все они отражают изменения потенциалов электрического поля сердца во фронтальном сечении, но не в переднезаднем направлении.

 

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

 

Грудные однополюсные отведения позволяют зарегистрировать разность потенциа­лов между активным положительным электродом, установленным в определённых точ­ках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Уилсона, который образуется при соединении через дополнительные сопротивления трёх конечно­стей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединённый потенциал которых близок к нулю (рис.).

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей, грудные отве­дения позволяют регистрировать изменения электродвижущей силы преимущественно в горизонтальной плоскости, т.е. переднезаднем направлении.

 

Зубцы и интервалы ЭКГ

 

АМПЛИТУДА И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗУБЦОВ И ИНТЕРВАЛОВ ЭКГ

 

ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением отделов миокарда. Амплитуду зубцов определяют по вертикали - 10 мм соответствуют 1 мВ (для удобства амплитуду зубцов измеряют в миллиметрах). Длительность зубцов и интервалов определяют по гори­зонтали плёнки ЭКГ.

• При скорости записи 50 мм/сек (стандартная скорость) 1 мм соответствует 0,02 сек.

• При скорости записи 25 мм/сек (применяют реже) 1 мм соответствует 0,04 сек.

Таким образом, при определённой скорости движения ленты кардиографа по ин­тервалам между отдельными комплексами можно оценивать частоту сердечного ритма, а по интервалам между зубцами — продолжительность отдельных фаз сердечной деятельно­сти. По вольтажу, т.е. амплитуде отдельных зубцов ЭКГ, зарегистрированной на опре­делённых участках тела, можно судить об электрической активности определённых отде­лов сердца и прежде всего о величине их мышечной массы.

ЗУБЦЫ

 

Зубец Р

 

Первый зубец на ЭКГ небольшой амплитуды называют зубцом Р, он отражает де­поляризацию и возбуждение предсердий. Его высота в норме составляет 0,5—2,5 мм, продолжительность - 0,07—0,1 сек. Наиболее выражен он во II стандартном отведении. В отведении aVR он всегда отрицательный, в отведениях III, aVL и aVF зубец Р может быть положительным, изоэлектричным или отрицательным (в зависимости от положения сердца).

 

Комплекс QRS

 

Высокоамплитудный комплекс QRS, следующий за зубцом Р, отражает де­поляризацию и возбуждение желудочков (его называют желудочковым комплексом).

• Зубец Q - первый отрицательный зубец комплекса QRS. Во многих отведениях зубец Q может отсутствовать. Наиболее часто его выявляют во II и III стандартных отведени­ях глубиной не более 3 мм, шириной - не более 0,03 сек; в отведениях aVL глуби­на его может достигать 4 мм, в левых грудных (V5 и V6 ) - 3 мм. В отведении aVR зубец Q очень глубокий (до 8 мм), однако здесь он отражает возбуждение основной массы желудочков (аналоги зубца R) в других отведениях.

Зубец R — основной зубец желудочкового комплекса — положительный. При нор­мальном положении электрической оси сердца наибольшей величины он достигает во II стандартном отведении. В грудных отведениях по направлению от правых к левым наблюдают постепенное возрастание его амплитуды.

• Зубец S следует после зубца R - отрицательный. Его наличие необязательно для всех отведений. В норме в стандартных отведениях его глубина не превышает 5 мм. В груд­ных отведениях зубец S может быть глубже (V1 и V2)По на­правлению к левым грудным отведениям его глубина постепенно уменьшается.

Если за зубцом S вновь следует зубец, направленный вверх, его именуют зубцом г' (произносят как «эр-штрих»). Следует помнить, что зубец, направленный вверх, - всегда зу­бец R, если ему предшествует отрицательный зубец, это зубец Q, а следующий за ним отри­цательный зубец - зубец S. Если на ЭКГ лишь один зубец, направленный вниз, комплекс обозначают как QS. Чтобы отразить сравнительную величину отдельных зубцов, исполь­зуют большие и малые буквы г, R, s, S.

В норме зубцы комплекса QRS не имеют расщеплений и зазубрин (за исключением III стандартного отведения и aVF). Продолжительность комплекса составляет 0,06-0,1 сек.

 

Вольтаж комплекса QRS определяют по сумме абсолютных величин зубца R и набольшего отрицательного зубца (Q или S). В среднем вольтаж составляет от 5 до 20 мм. Если ни в од­ном из отведений вольтаж не превышает 5 мм, говорят о низковольтной ЭКГ. Ещё один важный момент - соотношение амплитуд зубцов R и S. При нормальном поло­жении электрической оси сердца в отведениях I, II, III, aVL, aVF зубец R больше зубца S. В грудных отведениях необходимо обратить внимание на отведение, в котором амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S. Это отведение называют переходной зоной. В норме её регистрируют в отведениях V3 и V4.

Зубец Т

За комплексом QRS спустя небольшой отрезок времени следует зубец Т, кото­рый может быть направлен вверх, т.е. быть положительным (чаще всего), но может быть и отрицательным. Этот зубец отражает процесс реполяризации желудочков, т.е. переход их из состояния возбуждения в состояние покоя. Его амплитуда в норме состав­ляет 2-6 мм, продолжительность - 0,02 сек (колебания могут быть значительными, по­этому укорочение или удлинение зубца Т не имеет клинического значения). В отведениях I и II зубец Т положительный, в III отведении он может быть даже отрицатель­ным, но становится положительным на ЭКГ, снятой во время вдоха (поэтому запись ЭКГ на вдохе входит в стандартную процедуру). В aVR зубец Т отрицательный, в aVL и aVF - положительный. В V1, зубец Т может быть отрицательным, во всех остальных грудных отведениях должен быть положительным.

 

Зубец U

 

Иногда после зубца Т отмечают положительный зубец U, происхождение которого связывают с реполяризацией проводящей системы.

 

ИНТЕРВАЛЫ

 

Интервал P - Q

 

Этот интервал отражает предсердно-желудочковую проводимость (АВ-проводимость). Его измеряют от начала зубца Р до конца зубца Q. Его продолжительность в норме составляет 0,12-0,2 сек. Как укорочение, так и удлинение интервала P-Q имеет важное диагностическое значение.

 

Сегмент ST

 

Сегмент ST отражает медленную фазу реполяризации желудочков. В норме он располагается почти на изолинии и имеет слегка восходящее направление. Допустимо его смещение от изолинии в отведениях от конечностей вниз на 0,5 мм и вверх на 1 мм. В правых грудных отведениях сегмент ST может смещаться вверх на 1 -2 мм, в левых груд­ных отведениях допустимо его смещение вверх на 1 мм и вниз на 0,5 мм.

 

Интервал QT

 

Этот интервал измеряют от начала комплекса QRS до конца зубца Т, однако его точ­ное измерение может быть затруднено. Наиболее удобно II стандартное отведение. Продол­жительность интервала QT зависит от ЧСС - чем выше ЧСС, тем короче интервал QT. Нормальные показатели в зависимости от ЧСС указаны, например, на специальных линей­ках для оценки ЭКГ, а также в специальных таблицах. В целом удлинение этого интервала бо­лее 480-500 мсек считают патологическим (при высокой ЧСС этот показатель может быть и меньшим).

 

Интервал R - R

 

Этот интервал отражает длительность сердечного цикла. При синусовом регуляр­ном ритме этот интервал постоянен (допустима разница в 0,1 сек).

 

Электрическая ось сердца

 

Как уже было сказано, наибольшую электрическую активность миокарда же­лудочков обнаруживают в период их возбуждения (деполяризации; комплекс QRS). При этом равнодействующая возникающих электрических сил сердца (вектор) занимает опре­делённое положение во фронтальной плоскости тела относительно горизонтальной нуле­вой линии (I стандартного отведения), образуя угол а (его выражают в градусах). Положе­ние этой так называемой электрической оси сердца оценивают по величине зубцов ком­плекса QRS в стандартных отведениях (рис.), что позволяет определить угол а и, соответ­ственно, положение электрической оси сердца.

Угол а считают положительным, если он расположен ниже горизонтальной линии, и отрицательным, если он расположен выше. Этот угол можно определить путём геомет­рического построения в треугольнике Эйнтховена, зная величину зубцов комплекса QRS в двух стандартных отведениях.

Выделяют пять вариантов расположения оси сердца: нормальное, вертикальное по­ложение (промежуточное между нормальным положением и правограммой), отклонение вправо (правограмма), горизонтальное (промежуточное между нормальным положени­ем и левограммой), отклонение влево (левограмма).

НОРМАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Нормальное положение электрической оси сердца (нормограмма) характеризуется следующими ЭКГ-признаками:

• зубец R преобладает над зубцом S во всех стандартных отведениях;

• максимальный зубец R во II стандартном отведении;

в aVL и aVF также преобладают зубцы R, причём в aVF он обычно выше, чем в аVI

 

ВЕРТИКАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

ЭКГ-признаки:

- равная амплитуда зубцов R во II и III стандартных отведениях (или в III отведении чуть ниже, чем во II);

- зубец R в I стандартном отведении небольшой величины, но его амплитуда превышает амплитуду зубца S;

- комплекс QRS в aVF положителен (преобладает высокий зубец R), а в а\Т - отрицательный (преобладает глубокий зубец S).

 

ПРАВОГРАММА

       ЭКГ-признаки:

- зубец R максимален в III стандартном отведении, во II и I отведениях он прогрессивно уменьшается;

- комплекс QRS в I отведении отрицательный (преобладает зубец S);

- в aVF характерен высокий зубец R, в aVL — глубокий S при малом зубце г;

 

ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

      ЭКГ-признаки:

- зубцы R в I и II отведениях практически одинаковы, или зубец R в I отведении несколько выше;

- в III стандартном отведении зубец г имеет небольшую амплитуду, зубец S превышает его (на вдохе зубец г увеличивается);

 - в aVL зубец R высокий, но несколько меньше зубца S;

- в aVF зубец R невысокий, но превышает зубец S.

 

ЛЕВОГРАММА

       ЭКГ-признаки:

- зубец R в I отведении превышает зубцы R во II и III стандартных отведениях;

- комплекс QRS в III отведении отрицательный (преобладает зубец S; иногда зубец г от­сутствует полностью);

- в aVL зубец R высокий, почти равен или больше зубца R в I стандартном отведении;

- в aVF комплекс QRS напоминает таковой в III стандартном отведении.

 

Анализ электрокардиограммы

 

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации.

• Следует обратить внимание на наличие разнообразных помех, которые могут быть обусловлены наводными токами, мышечным тремором, плохим контактом электродов с кожей и другими причинами. Если помехи значительны, для предотвращения ошибок ЭКГ следует переснять.

• Необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта - она должна соответствовать 10 мм.

• Следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ.

Кроме того, при анализе ЭКГ необходимо учитывать два важных обстоятельства:

1.ЭКГ необходимо анализировать в динамике, т.е. анализ одной отдельно взятой ЭКГ зачастую бывает неинформативным - обязательно нужно иметь как минимум две плёнки ЭКГ.

2.Оценку ЭКГ нужно проводить с учётом клинических проявлений заболевания у конкретного больного. Без знания клинической ситуации интерпретация ЭКГ может быть ошибочной.

 

ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) РАСШИФРОВКИ ЭКГ

 

Во избежание ошибок в интерпретации ЭКГ-изменений при анализе любой ЭКГ следует строго придерживаться определённой схемы её расшифровки:

 I. Анализ сердечного ритма и проводимости включает следующие позиции.

- Оценка регулярности сердечных сокращений.

- Подсчёт ЧСС.

- Определение источника возбуждения. Оценка функции проводимости.

 П. Определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости.

III.Анализ предсердного зубца Р.

IV.Анализ желудочкового комплекса QRST. Анализ комплекса QRS.

Анализ сегмента ST. Анализ зубца Т. Анализ интервала Q-T.

V. ЭКГ - заключение, в котором необходимо отразить все вышеперечисленные характеристики ЭКГ.

 

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

 

• Регулярность сердечных сокращений оценивают при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательными сердечными циклами.

• ЧСС подсчитывают на основании интервала R-R. Применяют формулу:

60/длительность интервала R-R. Также существуют специальные таблицы и линейки, по которым на основании ин­тервала R-R определяют ЧСС. Оценить ЧСС можно приблизительно. Для этого 600 делят на количество больших клеток (5 мм) между соседними зубцами R.

• Для определения источника возбуждения необходимо в первую очередь найти зу­бец Р. Наиболее хорошо он виден во II стандартном отведении. Нерегу­лярность зубца Р, инверсия, его отсутствие, а также некоторые другие изменения свиде­тельствуют о несинусовом происхождении сердечного ритма.

• Проводимость оценивают путём последовательного анализа каждого комплекса ЭКГ, обращая при этом особое внимание на регулярность комплексов, интервал P-Q, фор­му комплекса QRS.

 

АНАЛИЗ ПРЕДСЕРДНОГО ЗУБЦА Р

 

Его проводят путём последовательного определения основных характеристик зубца Р: амплитуды, длительности, полярности (т.е. оценивают, положительный он или отрица­тельный), формы.

При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз) зубцы Р в I стандартном отведении положительные, а при направлении движения волны возбуждения от АВ-соединения или желудочков вверх к предсердиям -отрицательные.

Зубец Р может исчезать полностью, что характерно для предсердных аритмий.

 

АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА QRST 

 

Анализ комплекса QRS

Анализ желудочкового комплекса QRS включает оценку следующих параметров:

• Соотношение зубцов Q, R, S в 12 отведениях, позволяющее определить вероятные смещения ЭОС как во фронтальной плоскости, так и в других направлениях (напри­мер, поворот сердца вокруг своей оси).

• Амплитуда и продолжительность зубца Q.

• Амплитуда зубца R, его возможное расщепление, а также появления второго дополни­тельного зубца R'(r').

• Амплитуда зубца S, определение его возможного уширения, зазубренности или рас­щепления.

Анализ интервала QT

Интервал QT измеряют от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т и сравнивают с должной величиной (определённой по специальным таблицам или ука­занной на специальных линейках для анализа ЭКГ). Большое клиническое значение име­ет удлинение интервала QT.

Анализ сегмента ST

      Оценка сегмента ST - очень важный момент анализа ЭКГ, так как его элевация (подъём) или депрессия (снижение) выступают важными признаками стенокардии и ин­фаркта миокарда, на основании чего зачастую выставляют предварительный диагноз.

     Анализ зубца Т

     При анализе зубца Т следует определить: полярность зубца Т (положительный или отрицательный), его форму и амплитуду. На зубец Т необходимо обращать особое внимание, оценивать его последовательно в каждом отведении, так как патология зубца Т очень часто возникает при ишемии миокарда.

 

Основы электрокардиографии».

 

УЧЕБНЫЙ ПРЕДМЕТ: пропедевтика внутренних болезней

педиатрический факультет

 

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

 

Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в со­вершенстве должен владеть современный практический врач и которые остаются вне конкуренции по своему клиническому значению, ведущее место справедливо принадле­жит ЭКГ. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца на сегодняшний день можно считать незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, ги­пертрофии желудочков и предсердий, ИБС (в том числе инфарктов миокарда) и других заболеваний сердца.

ЭКГ - метод функционального исследования сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разности потенциалов электрического поля (биопо­тенциалов), возникающих на поверхности возбудимой ткани сердца или в окружающей его проводящей среде при распространении волны возбуждения по сердцу. Электрокар­диограмма — графическая кривая, записываемая при проведении ЭКГ.

 

Биоэлектрические основы электрокардиографии