Возникновение экспертных систем

 

Одной из проблем диагностического программного обеспечения наподобие DXplain было то, что разработчики пытались охватить все области медицины. Другие системы, разрабатываемые как специализированные, или «экспертные», используются врачами в более узких сферах диагностики.

Доктор Фрэнк Байа является директором по медицине компании AmeriCares, международной благотворительной организации. Также он специалист по инфекционным заболеваниям – особенно тропическим, и до последнего времени работал профессором медицины в Йеле. Он пользуется программой GIDEON (Международная сеть по изучению инфекционных заболеваний и эпидемиологии), когда лечит пациентов, заболевших после приезда из других стран. Недавно он сообщил о случае, в котором GIDEON помогла ему поставить очень сложный диагноз.

Было раннее утро. 21-летняя девушка тихонько стонала на больничной кровати. Рядом стоял штатив с капельницей, вливавшей раствор в ее исхудалую руку. Мать сидела возле пациентки; ее стильная одежда вся измялась после бессонной ночи, а лицо выдавало смертельную усталость.

Девушку привезли в отделение неотложной помощи небольшой больницы в Коннектикуте поздно вечером, бледную и в лихорадке. «Она такая уже две недели, – сказала мать молодому врачу, вошедшему в бокс. – И никто не может сказать почему».

Ее дочь всегда была здоровой. Недавно она на месяц ездила в Африку, в научную экспедицию, но там ничем не болела. Через две недели после возвращения в колледж Уэслиан у нее началась лихорадка, сопровождавшаяся обильным потоотделением. При попытке встать сильно кружилась голова. Девушке стало немного легче после продолжительного сна, но на следующий день она поняла, что лихорадка начинается снова, поэтому обратилась в медпункт.

– Я сказала, что это может быть малярия, – объяснила пациентка врачу едва слышным голосом. – Преподаватель нас предупреждал, что она очень распространена в той местности в Танзании.

Несколько раз за время экспедиции девушка забывала принимать профилактические лекарства. Медсестра решила, что это, скорее всего, грипп. Но когда за следующие несколько дней пациентке не стало лучше, направила ее к местному специалисту по инфекционным заболеваниям. Может, это действительно малярия. Раз она побывала в зоне, где встречается эта болезнь, разносимая москитами, специалист назначил ей недельный курс хинина и доксициклина.

Она пропила его полностью, но лекарства не помогли. Через пару дней у нее развился кашель такой силы, что порой ее рвало. Начались боли в животе, не дававшие пациентке вставать. И жуткая диарея. Когда она снова обратилась в медпункт, ей вызвали скорую и доставили в ближайшую больницу.

Фади Хаммами, дежурный врач, внимательно выслушал ее историю. Позднее он мне сказал: «Я боялся упустить какой-то серьезный диагноз. Она явно подхватила что-то в Африке, надо было только разобраться, что именно».

Пациентка, худая и бледная, лежала на каталке; ее кожа плотно натянулась на выступающих скулах. Температура поднялась до 39°. Давление было понижено, сердце билось сильно и часто. Звуки кишечника прослушивались хорошо, и, хотя живот был напряжен, больше никаких аномалий врач не заметил.

Он просмотрел результаты анализов, сделанных утром. Лейкоциты сильно повышены, что указывало на инфекцию. Значительная часть лейкоцитов была увеличена и с неправильной формой ядра. Было и еще кое-что, озадачившее доктора: почти половину лейкоцитов составляли эозинофилы. В норме на их долю приходится от 2 до 7 % всех белых кровяных телец. У этой пациентки они составляли 41 %. Раньше ему такое встречалось редко, и это был важный сигнал. Данный тип клеток – основная защита организма от паразитов.

Но что у нее за паразиты? Их насчитываются десятки, и для каждого требуется свое лечение. Трихиноз, вызываемый крошечными червяками и передающийся через инфицированное мясо, может вызывать подобные симптомы. Он редко встречается в США, но эндемичен во многих регионах Африки. Strongyloides, паразит, живущий в зараженной почве, провоцирует схожую клеточную реакцию, равно как и филяриатоз (или филяриоз), болезнь, разносимая москитами. Какой из них более распространен в той местности Танзании, где она находилась?

Доктор Хаммами понял, что ему нужна помощь. Доктор Фрэк Байа мог ее оказать. Доктор Хаммами знал про Байа и срочно ему позвонил. Он представился и вкратце описал симптомы заболевания. Доктор Байа, слушая его, делал заметки. Ему сразу стало ясно, что к такому повышению числа эозинофилов ведет лишь несколько заболеваний. Трихиноз, сказал он доктору Хаммами, маловероятен, поскольку у пациентки нет мышечных болей. Филяриатоз прогрессирует гораздо медленнее, и симптомы обычно возникают спустя месяцы, а не недели после заражения. Стронгилоидоз – вероятный вариант. А еще шистосомоз, вызываемый паразитами, которых разносят улитки и которыми можно заразиться в пресной воде. Оба заболевания инфицируют пищеварительный тракт, приводя к диарее, и вызывают резкий рост числа эозинофилов.

Но сам доктор Байа еще колебался. Он точно знал, что шистосомоз встречается в Танзании. А что насчет Strongyloides? Существуют ли другие паразиты, способные вызывать подобную реакцию? Хотя доктор Байа и был специалистом, он боялся что-нибудь упустить. Лабораторные посевы крови и стула должны были дать точный диагноз, но на них уйдет несколько дней, а для пациентки ожидание было слишком опасно.

 

Доктор Байа сказал доктору Хаммами, что перезвонит. Повесив трубку, он включил компьютер и обратился к собственному консультанту – GIDEON. Эта экспертная система была разработана специально для диагностики инфекционных заболеваний с привязкой к стране заражения. Программа может распознавать 337 болезней, сгруппированных по странам. Доктор Байа открыл диагностический модуль программы и ввел информацию, полученную от доктора Хаммами. Он также проверил эпидемиологический модуль на предмет сведений о стронгилоидозе и шистосомозе, а затем терапевтический модуль в поисках наилучших вариантов лечения. Через десять минут у него уже был план.

«Я использовал GIDEON, чтобы точно ничего не упустить, – рассказывал он мне позднее. – Программа подтвердила мои предположения насчет лучшего плана лечения».

Доктор Байа перезвонил доктору Хаммами.

– Будем лечить ее от обоих паразитов, – сказал он.

– Двухдневный курс ивермектина от стронгилоидоза и двойная доза «Празиквантела» от шистосомоза. И прежде чем начать лечение, отправьте образцы крови и стула в нашу лабораторию.

Через два дня после начала лечения рвота и диарея прекратились. Лихорадка прошла. Пациентка начала есть. Выписываясь домой четыре дня спустя, она чувствовала себя гораздо лучше, но на полное выздоровление потребовалось несколько месяцев.

Анализы, выполненные в Йеле, показали заражение шистосомами. Это крошечный паразит, которого разносят восточно-африканские улитки. В сезон дождей улиток смывает в реки, где паразит начинает распространяться. Пациентка проводила исследования речной воды и брала образцы; позднее она призналась, что не надевала резиновые сапоги, заходя в реку. Они были, по ее словам, слишком неудобными.

Шистосомоз очень редкое для США заболевание, поэтому неудивительно, что диагноз пациентке поставили не сразу. Но она могла умереть, прежде чем врачи разобрались бы, что с ней такое. Лишь потому, что доктор Хаммами обратил внимание на чрезмерно повышенное количество эозинофилов и связался с экспертом по инфекционным заболеваниям, девушке было назначено правильное лечение. Эксперт же, в данном случае, признал ограниченность своих познаний и обратился к «цифровому мозгу» – компьютерной системе, которая подтвердила его предположения, отвергла прочие варианты и указала на эффективную терапию.

– Вообще я не очень разбираюсь в компьютерах, – сказал мне доктор Байа. – Но если не знаешь чего-то о заболеваниях в каком-то регионе, можешь упустить важную информацию. Программа помогает сократить список дифференциальных диагнозов. Можно посмотреть, какие болезни характерны для конкретной страны. Если у пациента лихорадка и сыпь и он вернулся из Эквадора, можно ввести в систему симптомы и страну, и она выдаст список предполагаемых инфекций.

Экспертные системы наподобие GIDEON используются в наше время лишь узкими специалистами, такими как доктор Байа. Большинство терапевтов не прибегают к ним, да и вообще к каким бы то ни было диагностическим программным решениям. В описанном случае доктор Хаммами – неспециалист – распознал важный симптом, повышение числа эозинофилов, опираясь исключительно на собственные медицинские познания. Но что насчет медсестры и врача, осматривавших пациентку до него? Это именно та ситуация, в которой всё помнящий цифровой мозг мог бы стать идеальным вспомогательным инструментом. Если бы в него ввели данные результатов анализа крови, то компьютер, «обученный» отслеживать подобные аномалии, немедленно выдал бы сигнал тревоги, что заставило бы медсестру задуматься о возможном заражении паразитами, а врачу напомнило бы, что малярия не вызывает подобного повышения эозинофилов.

Примерно такая картина вдохновляла Питера Сзоловица и многих других в 1970-х: компьютерный помощник, точный и быстродействующий, который пропускает через себя медицинскую информацию, экономя докторам время и спасая пациентам жизни. Пока что такого инструмента не существует; но с возникновением интернета, с наращиванием скорости и памяти компьютерного оборудования, с распространением компьютеров в системе здравоохранения родилось второе поколение диагностического программного обеспечения, которое, хоть и не стало спасением, Священным Граалем, все же внушает надежду на появление более совершенной системы в недалеком будущем.

Нынешний прототип такой диагностической программы второго поколения родился в результате почти фатальной ошибки при диагностике.

Дело было в начале лета 1999 года в пригороде Лондона. Трехлетняя Изабель Мод заболела ветрянкой. Ее родители, Джейсон и Шарлотта, отвели дочь к семейному врачу, хотя практически не беспокоились – в конце концов, ветрянкой болеет большинство детей. Врач подтвердил диагноз и отправил их домой с обычными рекомендациями по облегчению зуда.

Однако через несколько дней у Изабель поднялась высокая температура, начались рвота и диарея, а сыпь побледнела и стала болеть. Встревожившись, Джейсон и Шарлотта повезли ребенка в отделение скорой помощи. Врачи осмотрели Изабель и успокоили их: хотя симптомы и более тяжелые, чем обычно, такое случается при ветрянке. Они сказали родителям, что все должно пройти в течение пары суток.

Но симптомы только усилились. Тревога Джейсона и Шарлотты переросла в панику. Снова они повезли Изабель в отделение неотложной помощи. На этот раз, через несколько минут после прибытия, у нее резко упало кровяное давление – ребенку потребовалась срочная реанимация. Стало ясно, что у Изабель нечто гораздо более серьезное, чем ветрянка. Но что? Врачи не знали ответа. Ее положили в педиатрическую интенсивную терапию госпиталя Святой Марии в Паддингтоне, в Лондоне, где ее случаем занялся доктор Джозеф Бритто, специалист по детской интенсивной терапии.

Бритто выяснил, что Изабель страдает от редкого, но хорошо описанного осложнения ветрянки – синдрома токсического шока и некротического фасциита, который также называют «болезнью, пожирающей плоть». Для лечения некротического фасциита Изабель сделали срочную операцию по удалению инфицированной кожи, после которой у нее остались глубокие шрамы, потребовавшие дальнейших реконструктивных операций. Два месяца она пролежала в больнице, из них месяц – в отделении интенсивной терапии. У нее отказывали почки, печень, легкие. Несколько раз сердце девочки останавливалось, и ее приходилось реанимировать. Долгое время она оставалась на грани жизни и смерти.

Однако постепенно Изабель начала выздоравливать. Сегодня только шрамы напоминают о перенесенном ею заболевании. На момент написания книги она являлась ученицей средней школы, очень сообразительной и активной.

Однако для отца девочки эта болезнь стала поворотным моментом, изменившим всю его жизнь. Видеть, как страдает твой ребенок, и понимать, что причина этих страданий – в неправильно поставленном диагнозе, было невыносимо; Джейсон Мод понял, что должен попытаться как-то усовершенствовать медицинскую систему.

В те времена он руководил в Лондоне исследовательским центром компании AXA Investment Managers, располагавшей бюджетом в 500 миллиардов долларов. Он отлично умел использовать компьютеры для анализа больших объемов данных. Мод обсудил с доктором Бритто возможность использовать компьютеры для совершенствования медицинской диагностики. Бритто и раньше задумывался об этом, и в 1999 году они вдвоем организовали компанию Isabel Healthcare, целью которой стала разработка интернет-версии диагностической системы для врачей.

Бритто был убежден, что проблему диагностических ошибок можно решить. Он часто сравнивает медицинский подход к ошибкам с авиационным: именно по настоянию пилотов – любит повторять он, – которые ни в коем случае не хотели разбиться, авиакомпании взялись за изучение возможных ошибок и свели авиакатастрофы к минимуму.

– Правда, – добавляет далее Бритто, – врачи на землю с неба не падают.

Система, которую Бритто помогал разрабатывать, оказалась гораздо эффективнее другого экспертного программного обеспечения, в частности GIDEON. Врачи, использующие диагностический инструмент, который Бритто и Мод назвали именем «Изабель», могут вводить информацию либо в виде ключевых симптомов (как в GIDEON), либо в виде целых фрагментов текста – например, выдержек из истории болезни, которые напрямую копируются из других программ. «Изабель» использует новые алгоритмы поиска для определения возможных диагнозов по клиническим данным. Программа включает в себя тезаурус, облегчающий распознавание терминов, которыми эти данные описаны. С помощью специальных методик обработки она сравнивает их с теми, которые находятся в ее библиотеке референций. Туда вошло 6 основных учебников по внутренней медицине и 46 журналов по общей и специальной медицине и токсикологии. Область и результаты поиска фильтруются с учетом возраста пациента, его пола, географического местоположения, наличия или отсутствия беременности и других клинических параметров, которые либо выбираются врачом, либо поступают в систему напрямую, из электронной медицинской карты. Далее система выдает список предполагаемых диагнозов, расположенных по степени соответствия симптомам, и ссылки на материалы по ним. Как и в системах первого поколения, более подробную информацию по каждому диагнозу можно получить по ссылке на использованный текст.

«Изабель» может похвастаться немалыми успехами, которыми ее создатели очень гордятся. Одна из удач случилась практически сразу же после того, как началось тестирование программы. Доктор Джон Бергсейджел, онколог из детской больницы в северной Атланте, прочитал о ней и попросил включить его в число врачей, принимавших участие в бета-тестировании.

Вскоре после этого, в один из выходных, пара из Джорджии привезла в отделение неотложной помощи его больницы своего сына. Это было не первое их обращение; ребенок болел уже несколько месяцев и жаловался на лихорадку, которая никак не проходила. Дежурный врач назначил анализы крови, которые показали, что у мальчика лейкемия – рак крови. Но несколько симптомов не вписывались в картину этого заболевания. Например, во время приступов лихорадки у него на коже выступала светло-коричневая сыпь. Никто не знал, почему она появляется, но врачи решили, что это неважно, и назначили ребенку курс химиотерапии, который должен был начаться в понедельник с утра. Время, как известно, главный враг больных лейкемией.

Когда в понедельник Бергсейджел пришел на работу, то изучил карту мальчика вместе с картами других новых пациентов. Просмотрев результаты анализов и записи, сделанные дежурными врачами, он тоже удивился наличию сыпи, но согласился, что анализ крови однозначно указывает на лейкемию. Тем не менее этот случай внушал ему беспокойство. Он подозревал, что, хотя все обратили внимание на сыпь, диагноз лейкемии перевесил все оставшиеся без ответа вопросы.

– Как только ступаешь на некий клинический путь, – говорит доктор Бергсейджел, – с него уже трудно сойти.

Однако он решил поступить именно так и дать «Изабель» шанс. Доктор сел за компьютер в маленьком кабинете с белыми стенами, сразу за постом медсестер, и ввел в систему симптомы ребенка.

Вверху списка, выданного «Изабель», оказалась редкая форма лейкемии, с которой Бергсейджел ни разу не сталкивался, – она часто вызывала сыпь коричневатого цвета.

– Я едва не прокричал «эврика!», – вспоминал он впоследствии.

Доктор тут же отменил химиотерапию. Данная разновидность лейкемии обычно смертельна и ее нельзя вылечить или остановить с помощью химиотерапии. Не имело смысла подвергать ребенка и его родителей страданиям, которые ни к чему бы не привели. Единственное лечение от этого типа лейкемии – пересадка костного мозга. Ребенку ее сделали, хотя шансы на выздоровление были крайне малы. Он прожил еще полтора года.

Подобные случаи доказывают, насколько полезна может быть «Изабель». Но чтобы убедиться, насколько хорошо она справляется со своими задачами, двое исследователей (никак не заинтересованные в распространении системы) взялись протестировать ее в более систематизированном порядке.

Марк Грейбер с коллегой протестировали систему на пятидесяти историях болезни, взятых из New England Journal of Medicine. Поскольку вводить информацию в «Изабель» можно двумя путями, исследователи протестировали оба. В первом варианте Грейбер вручную вводил в систему от трех до шести основных симптомов по каждому случаю. В среднем это занимало меньше минуты. Верный диагноз вошел в список, выданный «Изабель» в 48 случаях из 50 (96 %). Во втором варианте в «Изабель» копировали отрывки из истории болезни (что было проще), но точность ответов резко снизилась: правильный ответ появился лишь в 37 из 50 случаев (74 %). Авторы отмечают, что такие результаты указывают на значительное усовершенствование диагностических систем со времен появления первого поколения медицинского программного обеспечения. Тем не менее с ними возникают те же проблемы. Поскольку «Изабель» и другие системы наподобие нее не могут быть полностью интегрированы с больничными программами, данные пациентов приходится вводить вручную. Это утомительно и отнимает много времени, хотя в случае с «Изабель» данные усилия были минимизированы. При обращении к системе врач может описывать симптомы пациента обычным повседневным языком. К тому же машина гораздо умнее, так что требует меньших объемов информации.

Однако гораздо важнее то, как часто врачи решают обратиться к системе. Пока что доминирующая диагностическая ошибка в медицине – преждевременная остановка, когда врач прекращает поиски диагноза, остановившись на том, который объясняет большинство ключевых симптомов, и не задает себе важнейший вопрос: что еще это может быть? Если врач удовлетворен диагнозом, он не станет обращаться к цифровому мозгу, так что потенциальная польза от системы пропадет втуне.

 

Итак, хотя новое поколение диагностических систем, подобных «Изабель», значительно совершеннее более ранних программ, используются они недостаточно широко. Даже доктор Бергсейджел, чей пример живо иллюстрирует ее возможности, говорит, что прибегает к ней лишь пару раз в месяц.

– Системы, которые имеются у нас на сегодняшний день, неудобны в использовании, – говорит Джером Кэссирер. – Врачам по-прежнему приходится вводить в них массу данных… а у них нет на это времени. Да и в большинстве случаев система им не нужна. Большую часть повседневных вопросов врачи решают с помощью традиционного диагностического подхода, к которому давно привыкли. К тому же в наше время он стал для них гораздо проще благодаря наличию эхокардиографии, КТ и МРТ.

Существует и еще одно важное препятствие на пути внедрения «Изабель» и ее конкурентов: цена. Для больниц стоимость использования «Изабель» рассчитывается исходя из количества коек и составляет в среднем около 80 000 долларов. Врач может использовать ее индивидуально, и годовой доступ будет стоить ему 750 долларов.

Позволить себе такие расходы могут немногие больницы и врачи, и именно поэтому коммерческие диагностические системы проигрывают довольно неожиданному конкуренту, а именно поисковику Google.

 

Google ставит диагноз

 

Пациенты, друзья и родственники неоднократно признавались мне, что регулярно используют Google, когда хотят выяснить, с чем связаны те или иные их симптомы. Моя взрослая дочь постоянно делает это, когда ее организм выкидывает какие-то фокусы. И она в этом не одинока. По данным исследования, проведенного в 2005 году Центром Пью, 95 000 000 американцев ищут медицинскую информацию в Интернете. Наверняка большинство из них при этом использует Google.

Несколько лет назад я получила электронное письмо от читательницы, которая с помощью Google смогла поставить себе диагноз, основываясь на двух симптомах: лихорадке и сыпи. Но начала она не с Интернета. Первым делом женщина обратилась к тому, кому всегда доверяла – к лечащему врачу.

– Я слышала, что когда чешутся ладони, это к деньгам, – сказала она доктору, входя в кабинет. – Денег все нет и нет, зато началась лихорадка.

Доктор Дэвид Спраг внимательно на нее посмотрел. Они были знакомы уже много лет, и, несмотря на игривый тон пациентки, он заметил, что выглядит она неважно.

Женщина сообщила, что плохо почувствовала себя пару дней назад. Ей стало больно мочиться, и она решила, что у нее воспаление мочевых путей, так что начала пить больше жидкости. Это не помогло, и на следующий день она сходила к другому врачу, назначившему ей антибиотик и болеутоляющее. Лучше ей не стало; собственно, именно тогда она впервые обратила внимание на зуд в ладонях. На следующее утро все тело ломило так, что она едва поднялась с постели. К вечеру начался озноб, и температура поднялась до 39°.

Утром у нее появилась сыпь. Сначала на руках, лице и груди. Она перестала принимать болеутоляющее, подумав, что сыпь могла быть аллергической реакцией на препарат. Но сыпь продолжала распространяться.

Теперь Спраг забеспокоился всерьез. Пациентке было 57 лет, и за исключением травмы спины, полученной пару лет назад, и хорошо поддававшейся лечению гипертонии, она ничем не болела. До сегодняшнего дня. Он был рад, что на прием она пришла последней, потому что понимал – ему понадобится время.

При осмотре она выглядела утомленной, ее лицо раскраснелось и вспотело. Короткие темные волосы липли ко лбу. Температуры у пациентки не было, но давление оказалось низким, и сердце билось неестественно быстро. Сыпь, покрывавшая ее тело, состояла из мелких плоских красных точек. Самые свежие, на ногах, напоминали ярко-красные веснушки. Старые, на руках и груди, были крупнее, размером с монету, и с размытыми контурами. Сыпь не чесалась и не болела. На ладони рук сыпь не распространилась, но они были красными и раздраженными. Возможно, так проявлялась лихорадка, а может, и проблемы с почками.

– Вам надо обратиться в скорую, – сказал Спраг пациентке. – И соглашаться на госпитализацию. Я не знаю, что с вами такое, но уверен, что это серьезно.

Он объяснил, что у нее действительно могла появиться аллергия на одно из лекарств, которые она принимала, что было весьма опасно и могло потребовать дополнительного лечения. Но больше всего врача беспокоила вероятность инфекции, распространявшейся по всему организму. В больнице у нее могли взять анализы крови и быстрее разобраться, что происходит.

Врач в отделении неотложной помощи назначил ей огромное количество анализов и рентген грудной клетки. Когда результаты всех обследований оказались нормальными, он решил, что ее можно выписывать домой. Вероятно, это аллергическая реакция, сказал он, и назначил другой антибиотик. Через пару дней ей надо было обратиться к лечащему врачу.

Два дня спустя женщина снова явилась на прием к Спрагу. Она чувствовала себя немного лучше, но до сих пор мучилась от лихорадки, а при любом физическом усилии у нее начиналась одышка.

– Что же, по-вашему, со мной происходит? – спросила она.

Спраг не знал ответа. Возможно, врач неотложной помощи был прав, и у нее действительно проявилась аллергия – ведь после смены антибиотиков пациентке стало получше. Однако одышка началась уже после этого. Он продолжал беспокоиться насчет возможной инфекции. Лихорадка и сыпь – ее самые распространенные симптомы. А если это вирусное заболевание, то какое – Коксаки? Лихорадка Западного Нила? Или природа инфекции бактериальная? Ее симптомы, сказал Спраг, неспецифические и могут указывать на целый спектр заболеваний, от широко распространенной в их местности болезни Лайма до экзотической лихорадки Скалистых гор.

– Возможно, мы этого никогда не узнаем, – признал он.

Но раз ей становилось лучше, врач решил дать лекарствам поработать еще пару дней. Если лихорадка и тогда не пройдет, они сделают дополнительные анализы крови, чтобы попробовать найти ответ.

Дома пациентка взялась за собственное исследование: села за компьютер и ввела в Google поисковый запрос «сыпь, взрослый, лихорадка».

Если задать Google некоторый набор симптомов, первым вы получите не самый распространенный или наиболее вероятный диагноз, а тот, на который в Интернете будет больше ссылок. Ее поиск выдал ссылки на десятки разнообразных хорошо описанных заболеваний: кокцидиоидомикоз – грибковую инфекцию, более характерную для Западного побережья, лихорадку денге, эндемичную для тропиков и субтропиков, корь и скарлатину.

Однако первым в выдаче оказался диагноз лихорадка Скалистых гор, который упоминал и ее врач. Почитав об этом заболевании, она решила, что оно идеально подходит: у нее были и жар, и сыпь, и мышечные боли. Сыпь, как было написано, могла распространяться на ладони, но такое случалось редко. У нее на ладонях сыпь не появилась, но они покраснели и чесались. Болезнь передается собачьими клещами – у нее есть собака. Возникает чаще всего летом – сейчас август. Хотя она и достаточно редкая, но встречается преимущественно на Восточном побережье, а не в Скалистых горах, – пациентка жила в штате Нью-Йорк. От нее можно умереть. Это самая смертоносная из всех болезней, переносимых клещами.

Женщина позвонила в отделение неотложной помощи, куда ранее обращалась. У нее брали анализ на лихорадку Скалистых гор? Нет, ответили ей, а зачем? В их регионе не было ни одного случая этого заболевания. Она повесила трубку с чувством облегчения: они не думали, что у нее лихорадка Скалистых гор, доктор Спраг тоже так не считал. Скорее всего, это совсем не то.

В следующие несколько дней пациентка практически пришла в норму. Сыпь бледнела, хотя все еще чесалась, и силы постепенно возвращались. Однако лихорадка по ночам продолжалась, и одышка тоже не проходила. Она снова пошла к Спрагу.

– Я рад, что вам стало лучше, но лихорадка меня тревожит, – сказал он. – Я хочу сделать еще анализы крови.

– Как насчет лихорадки Скалистых гор? – спросила женщина.

Она призналась, что искала симптомы болезни в Интернете, и этот диагноз соответствовал ее клинической картине. Врач на мгновение задумался.

– Я не думаю, что это она, но давайте проверим.

Раньше Спраг слышал, как другие врачи жаловались на пациентов, ставящих себе диагнозы по Интернету, но сам не имел ничего против. До этого он не сталкивался с лихорадкой Скалистых гор – возможно, пациентка права.

Результаты поступили через несколько дней.

– Вы – просто мечта любого доктора, – сказал Спраг с улыбкой, входя в кабинет. – Это действительно лихорадка Скалистых гор, а я не поставил бы вам диагноз, если бы пропустил ваше замечание мимо ушей.

Он назначил ей курс доксициклина – антибиотика, убивающего эту бактерию. Похоже, ее организм и сам справлялся с болезнью, но врач не собирался давать инфекции ни малейшего шанса. Через несколько дней лихорадка прошла, и ладони тоже стали нормальными.

Я спросила пациентку, как она теперь относится к своему врачу – ведь он едва не упустил столь серьезный диагноз.

– Но ведь не упустил же! Он первым о нем подумал. И отправил кровь на анализы – хоть они могли показать его неправоту. Он, как и я, хотел разобраться, что со мной происходит.

Данный случай иллюстрирует отчетливую и постоянно растущую тенденцию: самостоятельный поиск пациентами диагнозов либо обсуждение собственных предположений с врачом. Однако в последнее время не только пациенты прибегают к помощи Google и других поисковиков. В New England Journal of Medicine недавно появилась статья о примечательном случае диагностики, происшедшем в одной больнице. У ребенка была диарея, необычная сыпь и несколько иммунологических отклонений; его случай в подробностях обсуждался на конференции с интернами, штатными врачами и профессором-консультантом. Достичь консенсуса им так и не удалось. Статья продолжалась так:

«Наконец, консультант обратился к своему коллеге и спросил, смог ли тот поставить диагноз, и он ответил, что да, смог – это редкий синдром под названием Х-сцепленный синдром иммунной дисрегуляции. Описание соответствовало симптомам, и все согласились с данным диагнозом.

– Но как вы догадались? – поинтересовался профессор.

Ответ был следующий:

– Видите ли, у меня был отчет о биопсии кожи и результаты иммунологических исследований. Так что я ввел данные в Google и диагноз выскочил сам собой».

Эта история и собственный опыт общения с пациентами, обращавшимися к Интернету за информацией о своих симптомах, подтолкнул двоих австралийских исследователей проверить диагностический потенциал Google.

Как и Грейбер, они использовали описания случаев, опубликованные в New England Journal of Medicine, и выбирали от трех до пяти ключевых слов из каждой статьи, которые вводили в Google до того, как посмотреть окончательный диагноз. Врачи записывали три первых диагноза, которые выдавал поисковик для каждого случая, а затем сравнивали их с реальным диагнозом из статьи.

Результат? Google провалился. Он правильно указал диагнозы лишь в 15 из 26 случаев (58 %). Конечно, Google не является диагностическим программным обеспечением для докторов, поэтому правильные ответы, которые выдает поисковик, это, скорее, приятный бонус. Авторы сделали интересное наблюдение: точнее всего Google диагностировал заболевания, имеющие уникальные признаки и симптомы либо редкие проявления. Это неудивительно для всех, кто пользуется Google. В любом поисковике, чем необычнее предмет поиска, тем легче его найти. Например, если ввести в Google имена двух подруг, он скорее отыщет Йонию Хаммауани, чем Энн Джонс. Информация об Йонии выскочит первой, как и диагноз ребенка с лейкемией и коричневой сыпью.

Любопытно, что именно редкие заболевания – с причудливыми симптомами, которые нечасто встречаются врачам, – ставят в тупик и их, и пациентов. В случае, который я описывала в одной из предыдущих глав, ординатор нашей программы смогла поставить пациентке с тошнотой и рвотой диагноз благодаря как раз причудливому симптому – ей становилось лучше под горячим душем. Забив эти данные в Google, Эми Хсиа узнала о необычном, только недавно описанном заболевании – каннабиноидном гиперемезисе.

Поскольку Google доступен повсеместно, прост и быстр в использовании и за него не надо платить, он вполне может стать вспомогательным диагностическим инструментом для запутанных случаев. Даже весьма уважаемый New England Journal of Medicine признает Google «полезным в диагностике сложных и редких заболеваний». Google дает пользователям быстрый доступ к более чем трем миллиардам статей в Интернете и используется гораздо чаще, чем PubMed, для поиска медицинской информации.

Авторы исследования, посвященного Google, обращают внимание на то, что он может быть более полезен врачам, чем широкой публике, потому что врачи используют более специфические термины (например, «инфаркт миокарда», а не «сердечный приступ») и лучше распознают важные находки благодаря своим профессиональным познаниям. Пациенты, использующие в запросе повседневный язык, могут оказаться погребены под валом ссылок на сторонние сайты, так как не заметят полезных ссылок из-за незнания медицинской терминологии.

Возможности Google в сфере медицинской диагностики не являются тайной и для самой компании. Google учредил Совет по медицинскому консультированию, чтобы освещать свои достижения в этой области. Компания предпринимает целенаправленные действия по улучшению качества поиска медицинской информации, например, привлекает уважаемые организации (в частности, Национальную медицинскую библиотеку) и отдельных врачей к подбору медицинских сайтов, предоставляющих проверенную информацию. Ссылки на эти сайты выпадают первыми в результатах поиска, и рядом с ними указывается, какая организация или какой врач их рекомендовали.

Google открыто сообщает о своих планах расширять поисковые возможности для пациентов, но ничего не говорит о подобных планах в отношении врачей (представители компании отказываются давать интервью по данному вопросу). Возможно, дело в том, что врачи – ценная аудитория, и если Google отыщет способ усовершенствовать поиск диагностической информации и сделает свою систему более точной, чем «Изабель» и другие коммерческие программы, то сможет захватить большой сегмент рынка и увеличит охват аудитории публикуемой рекламы.

Однако даже более точная диагностическая система на основе Google не сможет решить проблему упущенных диагнозов. Для начала, любая система, к которой приходится обращаться отдельно, вне формата взаимодействия между врачом или медсестрой и пациентом, будет использоваться только в случаях, когда у специалиста возникают какие-либо сомнения. Если доктор уверен в диагнозе или медсестра уверена в том, что выписано нужное лекарство, они не станут заглядывать в Google (или «Изабель», или DXplain, или любую другую программу).

Компьютерные программы мало что изменят в ситуации с диагностическими и прочими медицинскими ошибками, пока не станут значительно «умнее» и проще в обращении, чем сейчас.

– В будущем системы должны работать в фоновом режиме, – говорит Эта Бернер, исследователь, уже несколько десятилетий отслеживающая прогресс в медицинском компьютерном обеспечении. – Врач не должен ничего в них сам вводить. Система должна извлекать информацию из того, что врачи и сестры делают и так… вводят данные пациентов, назначают анализы или выписывают лекарства. Система должна быть достаточно умной, чтобы выдавать предупреждение или напоминание, только если чего-то действительно не хватает, например, какого-то обследования или препарата.

Бернер предсказывает, что со временем фрагментированная информация, доступная ныне, будет объединена и станет еще более доступной. Карты пациентов станут полностью цифровыми – включая рентгеновские снимки и сканы МРТ. В них будут использоваться стандартные слова, фразы и единицы измерения или описания, чтобы компьютерные системы во всех уголках страны могли точно распознавать и использовать информацию. Врачи и сестры будут вводить данные в цифровом формате – писать от руки (что всегда было слабым местом врачей) уже не придется.