Старая и новая наука физического осмотра

 

Почему же Лин и другие врачи, лечившие пациентку до нее, не рассматривали возможность коарктации аорты? Если посмотреть любой список вероятных причин стойкой гипертензии, она обязательно там найдется. И тем не менее ее пропустили. Конечно, это необычная причина для гипертензии у взрослого человека – просто потому, что коарктацию, как правило, выявляют еще в детстве. У детей это более частая причина гипертензии, чем у взрослых. Но ведь врачи нередко находят и мало распространенные заболевания. У доктора Лин одной из первых в ее списке предполагаемых причин шла ренинпродуцирующая опухоль – а это крайне редкий диагноз. На нее пациентку проверили, как и на другие болезни, куда менее частые, чем коарктация.

Более того, у Доннали были все классические признаки и симптомы. Шум, прослушиваемый в груди, шее и брюшной полости. Отсутствие пульса в нижних конечностях и боль в ногах при ходьбе. Ну и, конечно, повышенное давление. Но болезнь все равно упустили – и не один врач, а несколько. Я долго беседовала с доктором Лин и доктором Эшем о том, как можно было проглядеть подобный диагноз. Оба признали, что не использовали прием физического осмотра, который сразу навел бы их на мысль о коарктации – сравнение кровяного давления в руках и ногах. Обычно давление в ногах такое же или выше, чем в руках. Но из-за сужения аорты у пациентов с коарктацией в нижнюю часть тела поступает меньше крови, чем нужно. Из-за этого давление в ногах у них ниже.

Когда, наконец, эта проверка была выполнена, давление в ногах у пациентки оказалось значительно ниже, чем в руках. И Эш, и Лин говорят, что теперь всегда выполняют данное обследование у пациентов с резистентной гипертонией. Но раньше они этого не делали. Конечно, поскольку оба врача еще учились, за ними при лечении пациентки велось наблюдение. Доктор Джон Хэйслетт, известный специалист по гипертонии, следит за лечением всех пациентов в клинике гипертонии в Йеле. Его работы публикуются в самых престижных медицинских журналах, а его клиника считается одной из лучших в стране. Но он никогда не спрашивал об этом конкретном тесте. По словам Эша, он, судя по всему, предполагал, что данное обследование пациентке делали раньше – кто-нибудь из десятка врачей, осматривавших ее до того.

Хэйслетт не мог знать, делал ли тест кто-нибудь из его ординаторов, потому что не наблюдал за ними воочию. Предполагается, что на данном этапе обучения оценка таких базовых навыков, как физический осмотр, уже не нужна.

Это всеобщее заблуждение, утверждает доктор Эрик Холмбоэ.

– Мы отправляем интерна или студента в палату к пациенту, просим собрать анамнез и провести осмотр. Они выходят, и мы спрашиваем, что им удалось обнаружить. Это все равно что отправить студента-музыканта в звуконепроницаемую камеру с пианино и нотами, а когда он выйдет, спросить, что у него получилось. Смешно, не правда ли? Как можно так учить? Подобных преподавателей музыки выгнали бы взашей.

Возможно, когда-то в прошлом необходимость оценивать навыки физического осмотра и правда отступала, хотя Холмбоэ не уверен, было ли когда-то такое время, когда преподаватели могли с уверенностью утверждать, что их студенты полностью им владеют.

– Люди склонны считать, что в прошлом все было лучше. Я называю это Nostalgialitis imperfecta, – с улыбкой говорит он. – Однако есть масса доказательств того, что врачи стали плохо записывать историю болезни и проводить физический осмотр еще в 1970-х годах.

Эрик хочет изменить эту ситуацию. Энергичный мужчина немного за 40, плотного телосложения, с широкой улыбкой и жизнерадостным нравом, он с энтузиазмом приветствовал меня, когда я явилась на один из его мастер-классов в Бостоне. Эрик отвечает за разработку программ преподавания физического осмотра в ординатуре для Американского совета внутренней медицины. По сути, он учит учителей, как учить. Он старается убедить их в необходимости наблюдать за ординаторами в процессе осмотра пациентов, а затем объясняет, как исправлять их ошибки.

– То, как учили физическому осмотру меня, это просто безумие, – рассказывает он. – Никто за мной не смотрел. Как они могли помочь мне стать лучше? Я на пальцах одной руки могу сосчитать, сколько раз я под наблюдением занимался своей работой.

Когда Эрик закончил специализацию по внутренней медицине в Йеле, он вернулся в военно-морской госпиталь в Бетесде, чтобы дослужить в армии. Его работа заключалась в том, чтобы учить ординаторов, прикрепленных к госпиталю. Сам только-только из ординатуры, Эрик был недоволен этой системой и начал наблюдать за ординаторами за работой – когда те осматривали пациентов, попадавших на госпитализацию или являвшихся на амбулаторный прием. Поначалу ординаторов смущало его присутствие. Раньше никто за ними не следил. Некоторые думали, что за ними надзирают специально: возможно, Эрик сомневается в их профессионализме? Со временем ему удалось убедить их, что это очень полезно и важно для обучения всех ординаторов – а не только тех, кто испытывает проблемы.

– Очень скоро участники моей программы начали ждать моих появлений. Я бы не сказал, что они сами о них просили, но радовались, когда я приходил, и, по-моему, находили обратную связь весьма полезной. И они в ней действительно нуждались, – продолжает он. – Я не верил своим глазам, глядя на то, что они делали. Осматривали людей полностью одетых. Через одежду выслушивали сердце и легкие, прикладывали стетоскоп куда попало. Тыкали, жали, стучали там, где не надо.

В результате ординаторы бывали ему очень благодарны, когда он показывал, как делать правильно.

– Физический осмотр становится незаменимым инструментом, когда знаешь, как его выполнять.

В докладе, впервые затронувшем тему прямого наблюдения как инструмента оценки ординаторов, Эрик писал: «Прямое наблюдение за обучающимися необходимо для оценки процесса осмотра. Способность обучающегося собирать анамнез, выполнять тщательный и подробный физический осмотр, эффективно общаться с пациентом и демонстрировать достойное личное и профессиональное поведение можно оценить через прямое наблюдение за применением данных навыков». Казалось бы, это очевидно, но внушить эту идею другим оказалось сложно – и не только ординаторам, но и руководителям учебных программ. Для наблюдения требуется время, к тому же многие врачи сами недостаточно уверены в своих навыках физического осмотра, чтобы контролировать других. К тому же так нарушается привычный порядок вещей – то есть традиция.

Эту традицию можно выразить одной фразой, которую я неоднократно слышала, когда сама училась: «Один раз смотришь, один раз делаешь, в следующий раз учишь». Так ординаторов десятилетиями учили выполнять самые разные процедуры, в том числе физический осмотр. Недавно опубликованное исследование показывает, насколько неадекватен этот стиль обучения. Группу ординаторов в девяти университетских клиниках Англии попросили описать то, как их учили выполнять семь относительно простых процедур – от укола до ЭКГ. Их также спрашивали, насколько они были уверены в своих навыках, когда выполняли эти процедуры впервые. Те же вопросы задавали группе медсестер, которых традиционно более тщательно обучают медицинским процедурам. Более трети медиков ответили, что их вообще не обучали перед выполнением процедуры, и примерно половина сказали, что чувствовали себя неготовыми, когда впервые делали их. Половина опрошенных выполняли процедуры без наблюдения даже в первый раз. Врачей часто без достаточной подготовки отправляют выполнять процедуры, не несущие риска для пациента при неправильной технике проведения. Мы позволяем интернам и ординаторам делать их без должного обучения. То же самое касается неинвазивных клинических методов: записи истории болезни или проведения физического осмотра, при которых врач не может причинить пациенту вред, – однако может упустить нечто важное.

Последние семь лет Эрик в одиночку ездил по стране, посещая различные учебные клиники и убеждая их руководство в том, что прямое наблюдение за ординаторами очень важно и даже необходимо. Он разработал четырехдневный курс по обучению преподавателей навыкам такого наблюдения. Одна из проблем, говорит Холмбоэ, заключается в том, что, поскольку врачи сами не проходили формального обучения в данной сфере, у них нет критериев оценки того, как следует беседовать с пациентом и как его осматривать. Если они не уверены в том, что сами действуют правильно, – как они поймут, насколько правильно ведет себя учащийся? В качестве обучающего инструмента Эрик снял на видео ролики с тремя сценариями приема в клинике, где ординатор опрашивает пациента, проводит физический осмотр и дает консультацию. Для каждого из трех сценариев имеется три варианта: неудовлетворительный, удовлетворительный и хороший. Дальше он попросил преподавателей оценить каждый ролик. Разброс вышел огромный. Неудовлетворительные осмотры получали хорошие оценки. Никто не знал, как правильно оценивать работу учащегося. Курс Эрика помогает преподавателям разрабатывать критерии для оценки каждого из элементов физического смотра и применять их при наблюдении за студентами. Преподавателей также учат давать обратную связь в конструктивной и доходчивой манере.

В США действует более восьми тысяч программ ординатуры, и Эрик надеется поработать со всеми. Насколько полезен его курс? Врачи, которые его проходят, утверждают, что чувствуют себя гораздо увереннее, наблюдая за ординаторами и давая обратную связь. Приведет ли лучшее обучение к лучшему лечению, пока неизвестно. Однако Холмбоэ старается ездить как можно больше, прилагая все усилия к восстановлению статуса физического осмотра. Он не теряет надежды. Его оптимизм отчасти передался и мне – возможно, ему и правда это удастся.

 

Часть третья

Высокие технологии

 

Глава 8

Трудно проверить

 

Кэрол Энн Девриз чувствовала себя отвратительно. Невысокая женщина с жизнерадостным круглым лицом и карими глазами, она всегда отличалась крепким здоровьем. Но вдруг, через пару недель после ее 59-го дня рождения, все изменилось. Ни с того ни с сего у нее началась крапивница. Сыпь прошла после короткого курса преднизона, но ни Кэрол Энн, ни ее врач не представляли, чем она была вызвана.

Потом, в субботу утром, спустя еще несколько дней, она проснулась с ломотой во всем теле и повышенной температурой. В горле першило, а на пояснице появились какие-то странные красные пятна. Что это – опять крапивница? У Кэрол Энн был назначен прием на следующую неделю, но она слишком плохо себя чувствовала, чтобы ждать. Женщина села за руль и поехала в отделение скорой помощи при местном госпитале.

Врач неотложной помощи измерил ей температуру, взглянул на сыпь и тут же сказал, что у нее болезнь Лайма. «Антибиотик быстро ее вылечит, – добавил он, выписывая рецепт. – По таблетке два раза в день в течение двух недель». Врач уже собрался уходить.

– Подождите минутку! – обратилась к нему Кэрол Энн. – Вы что, даже не собираетесь сделать анализ, чтобы проверить, правда ли это болезнь Лайма?

– В этом нет необходимости, – сказал он и перечислил факты, говорившие в пользу его диагноза.

Было начало лета, когда болезнь Лайма встречается чаще всего. Пациентка жила в сельской местности, в Коннектикуте – совсем недалеко от самого города Лайма, где впервые выявили эту болезнь. И у нее была сыпь из больших круглых пятен, соответствующая ранней стадии болезни Лайма.

Врач признавал, что проявления не классические – нет головной боли и шея не опухла, – но у нее лихорадка и ломота во всем теле. Все говорит в пользу болезни Лайма, уверил ее он.

– К тому же на ранних стадиях анализ ничего не покажет.

После чего врач вышел из бокса и отправился к следующему пациенту, оставив Кэрол Энн с кое-как нацарапанным рецептом и в полной растерянности.

Каждую весну и лето эта история в разных вариантах повторяется десятки тысяч раз в штатах на веверо-востоке, на Среднем Западе и в северной части Западного побережья. Зачастую, как в случае Кэрол Энн, диагноз ставится без анализов, на основании географии передвижений пациента и симптомов, а подтверждением считается наличие сыпи, известной как мигрирующая эритема. Этот диагноз убедительный и разумный, но не окончательный. В случае болезни Лайма такая неопределенность может вести к печальным последствиям.

Кэрол Энн пропила антибиотики, как ей было назначено. К следующим выходным она практически поправилась. Большинству пациентов с болезнью Лайма хватает одного курса антибиотиков, но если бы у Кэрол Энн был простой случай этого заболевания, я сейчас не рассказывала бы ее историю. Через пару недель у Кэрол Энн развилась боль и тугоподвижность в коленях и тазобедренных суставах. Они не опухли и не покраснели – только болели и плохо сгибались.

Она пошла к лечащему врачу, который сказал, что это тоже симптомы болезни Лайма. Без лечения или при недостаточном лечении болезнь Лайма может распространяться на суставы, вызывая боль и, зачастую, отечность. Он назначил ей другой антибиотик – доксициклин. Женщина принимала его больше трех недель, но тугоподвижность сохранялась. Врач не понимал, что происходит, – он направил ее к ревматологу. Тот тоже не смог разобраться, и она снова обратилась к лечащему врачу. «Он переадресовал меня к своей помощнице, – рассказывала Кэрол Энн. – Я едва не плакала от боли, когда ей звонила. Сказала, что не могу спать, так сильно болит. Но она не особо мне сочувствовала».

Кэрол Энн чувствовала себя брошенной. Ее врач был приятным человеком, рассказывала она мне, но явно не знал, что вызывает у нее боли и как с этим справиться. Она решила взять дело в свои руки. Переговорила с друзьями, перерыла все полки с медицинской литературой в книжном магазине, изучила информацию в Интернете. Все вроде бы указывало на болезнь Лайма. Она решила, что ей нужен специалист по этой болезни – человек, который по-настоящему в ней разбирается. И женщина взялась за поиски.

Чего Кэрол Энн не знала – и не могла знать, – так это того, что она вступает в одну из самых противоречивых областей медицины, в профессиональные расхождения относительно болезни Лайма, из-за которых будет мучиться еще целых два года. Большинство пациентов считают, что причину их недомогания можно обнаружить с помощью каких-то обследований – например рентгена или МРТ, – или анализов, которых в наше время делается неисчислимое множество. Если результат будет положительным, пациент, может, и не обрадуется, но хотя бы будет знать, что с ним такое: перелом, астма, опухоль или инфаркт. Если же результат окажется отрицательным, это будет доказывать, что данной болезни у пациента нет – большое облегчение при подозрениях на рак или другие страшные заболевания. Результат может вызвать и разочарование – ведь зачастую лечение и вероятность выздоровления напрямую зависят от диагноза.

Врачи тоже очень верят в свои диагностические инструменты. И не без основания. Медицина сделала огромный шаг вперед в сфере диагностики благодаря новым технологиям. Хотя в большинстве случаев достаточно просто выслушать пациента и провести физический осмотр, чтобы поставить диагноз, и врачи, и больные предпочитают иметь доказательства – в форме результатов того или иного обследования или анализа.

Однако, как выясняется, анализы и их результаты отнюдь не так точны и однозначны, как полагают пациенты (и врачи). Несмотря на их безусловную ценность, в некоторых случаях они могут замедлять процесс диагностики, а то и вообще уводить его в неверном направлении.

Сложности, связанные с диагностикой болезни Лайма, привели к разделению врачей на два лагеря и вызвали путаницу, граничащую с хаосом, в вопросах выявления этого распространенного и довольно легко излечимого заболевания. В результате можно говорить об «эпидемии» упущенных и ошибочно поставленных диагнозов. Некоторые пациенты страдают от недиагностированной острой болезни Лайма, и многим – сотням, если не тысячам, – страдающим другими заболеваниями ошибочно диагностируют фантомную болезнь и лечат от инфекции, которой у них нет.

Кэрол Энн вполне допускала, что боли и ломота связаны с болезнью Лайма – в конце концов, раньше у нее ничего подобного не было. Врач сказал, что первый курс антибиотика ей не помог. Но почему должен помочь второй? И вот она разыскала специалиста по болезни Лайма в близлежащем городке Уилтон, в Коннектикуте. Страховка не покрывала лечение у него – это касалось всех специалистов, которых она обзвонила, – но плата была разумной, и ехать предстояло недалеко.

К моменту, когда Кэрол Энн обратилась к специалисту, доктору Мэтью Дэвидсону (имя изменено), она практически превратилась в развалину. Все тело постоянно болело. Суставы выглядели нормально – никаких покраснений или припухлостей, но ныли так, что она не могла спать. Пациентка чувствовала себя измотанной, у нее слабела память, возникли проблемы с концентрацией, и от обычных повседневных проблем она могла вдруг разразиться слезами.

Дэвидсон был врачом общей практики, специализировавшимся на болезни Лайма. Плотный мужчина с редеющими светлыми волосами, он излучал тепло и сочувствие, сразу покорившие Кэрол Энн. Она сидела в его кабинете и описывала симптомы, которые мешали ей нормально жить уже почти целый год.

Дэвидсон кивал головой, слушая ее рассказ. Ее болезнь была для него открытой книгой. Еще на середине он сказал, что у нее классические проявления – то, что с ней происходило, было очень распространено, даже слишком, по его убеждению. Она правильно поступила, что обратилась к нему. Антибиотики явно не помогли; она не избавилась от инфекции, и в результате у нее развилась – по его словам – «хроническая болезнь Лайма».

Дэвидсон объяснил, что зачастую начальный курс антибиотиков не убивает бактерии, провоцирующие болезнь Лайма. Они каким-то образом «прячутся» в теле, проявляясь в перемежающихся симптомах, включающих боль в суставах, мышечные боли, бессонницу и нарушение концентрации – все, на что жаловалась Кэрол Энн. Дэвидсон сказал, что ее единственная надежда – это повторное лечение антибиотиками. Их придется принимать несколько недель, или месяцев, а может, даже лет, чтобы полностью избавиться от глубоко засевшей инфекции и ее симптомов. Не исключено, что процесс затянется, предупредил он, но совместными усилиями они смогут победить болезнь и вернуть ей здоровье.

Из приемной Дэвидсона Кэрол Энн вышла исполненной оптимизма – впервые после того, как заболела. Но радость ее была недолгой.

Диагноз, который поставили Кэрол Энн – хроническая болезнь Лайма, – до нее ставили десяткам тысяч пациентов за те 30 с лишним лет, что прошли с момента открытия этого заболевания. Целая когорта докторов, наподобие Дэвидсона, провозглашающих себя специалистами по болезни Лайма, настаивает на своих глубоких познаниях касательно данной «хронической и устойчивой к лечению» инфекции. Однако, несмотря на их заявления – и полное к ним доверие со стороны некоторых пациентов, – «хроническая болезнь Лайма» это, практически наверняка, просто фантом. В противовес уверениям докторов, подобных Дэвидсону, существует очень мало подтверждений тому, что бактерии, вызывающие болезнь Лайма, могут проявлять устойчивость к антибиотикам, приводя к возникновению симптомов, приписываемых «хронической болезни Лайма». Более того, масса доказательств подтверждает, что длительное лечение антибиотиками не помогает от недомоганий, обычно связанных с данным синдромом.

Несмотря на эти доказательства, тысячи пациентов продолжают месяцами, а то и годами принимать антибиотики в надежде на выздоровление. Опасность такой диагностики и лечения двояка. Во-первых, пациенты рискуют заработать серьезные побочные эффекты от мощных препаратов, которые им назначают. Во-вторых, ошибочный диагноз может отсрочить постановку верного диагноза и лечение другой болезни, отчего та может усугубиться.

Но почему вполне разумные, работающие на благо пациента врачи, подобно Дэвидсону, продолжают верить в этот фантом и выписывать лекарства, которые не работают? Ответ – по крайней мере отчасти, – связан с проблемами диагностики этого комплексного заболевания. А также с вполне понятным дискомфортом, который испытывает доктор при виде пациента, страдающего от боли и нуждающегося в точном диагнозе.

 

Открытие болезни Лайма

 

Болезнь Лайма была открыта в результате одного из величайших медицинских расследований ХХ века. В 1956 году у Полли Мюррей, молодой художницы и домохозяйки из Эссекса в Коннектикуте, без всякой причины стали возникать проблемы со здоровьем: лихорадки, сыпи, боли в суставах и постоянная усталость. Память стала гораздо слабее, чем раньше. Она не могла сосредоточиться, в том числе и при работе над своими произведениями. Полли обратилась к семейному врачу. Он ничего не смог ей ответить. Как и другие доктора, к которым он ее направил. Некоторые предполагали, что все дело в голове – у нее проявления какого-то психического заболевания.

К 1964 году Полли, ее муж и четверо детей переехали в небольшой городок Лайм в Коннектикуте, зеленый и лесистый уголок штата между рекой Коннектикут и заливом Лонг-Айленд. На тот момент уже все члены семьи испытывали те же симптомы, что и Полли. От них страдала даже собака. Они постоянно ходили по врачам, но лучше им не становилось, и озабоченность росла.

Со временем Полли обнаружила, что другие жители этого региона страдали от такого же набора симптомов. Вместе они обошли, наверное, сотни врачей и показались десяткам специалистов. Но ответа ни у кого не было. Никто не мог объяснить, что это за болезнь и почему она возникла у такого количества людей. Наконец, в октябре 1975 года Мюррей обратилась в государственный департамент здравоохранения с сообщением о странной местной эпидемии.

Департамент подключил к делу доктора Аллена Стира, ревматолога из Йеля, который после выпуска из университета два года проработал в Службе сбора информации об эпидемиях, подразделении расследований Центра по контролю над заболеваемостью в Атланте – сторожевого пса в сфере общественного здоровья. Стир пригласил Мюррей приехать к нему в Нью-Хейвен и привезти с собой все материалы. В отличие от многих врачей, которых Полли успела повидать, Стир всерьез интересовался ее историей. Он обзвонил все семьи из списка. Они, в свою очередь, называли ему еще имена, и, наконец, у него образовался список из 20 взрослых и 39 детей, страдавших от того же набора симптомов, что Полли и ее родные.

Стир немедленно обратил внимание на то, что их недомогание напоминало ювенильный ревматоидный артрит. Но ведь это относительно редкое заболевание. Что, гадал он, могло спровоцировать скопление большого количества случаев необычного заболевания на столь небольшой территории? Ему предстояло выяснить, что общего между всеми этими людьми – если это общее в принципе найдется.

Вспышки были сезонными и достигали пика каждое лето и осень. Базируясь на этой информации, Стир пришел к выводу, что речь, скорее всего, идет о каком-то заболевании, разносимом насекомыми. Но мало кто из пациентов мог припомнить, чтобы его кусали. А те, кто упоминал об укусах, описывал их следы по-разному. Ушло два года на то, чтобы доктор Стир с командой обнаружили наконец виновника болезни. Стир прекрасно помнит летний день 1977 года, когда незнакомый молодой человек вошел к нему в кабинет с банкой, в которой сидел клещ – он заметил его во время прогулки в лесу близ своего дома. Раньше такие ему никогда не попадались. И Стиру тоже. Оказалось, что перед ними незрелый клещ Ixodes scapularis, крошечное паукообразное с черными лапками, недавно появившееся в регионе. Местные натуралисты проследили его распространение по территории Коннектикута. Сравнив распространение с картой заболеваемости, Стир сразу заметил совпадение.

Последний фрагмент головоломки встал на место в 1981 году, когда Уилли Бергдорфер, энтомолог из Национального института здравоохранения, открыл бактерию, формой напоминающую штопор, которую передавали клещи и которая являлась возбудителем болезни Лайма. Это новая бактерия была названа в его честь – Borrelia burgdorferi.

Обычно она живет в крови оленей и разных видов грызунов. На стадии личинки клещ Ixodes (или так называемый «олений клещ») питается кровью животного, и если в ней содержится эта бактерия, то получает вместе с кровью и ее. Клеща она никак не беспокоит – просто живет у него в кишечнике.

В своем развитии клещ, крошечное паукообразное, проходит три стадии: личинки, нимфы и взрослой особи. На каждой стадии он получает питание в виде крови лишь один раз. Большинство заражений болезнью Лайма происходит от клещей на второй стадии. В этот момент клещ Ixodes темного цвета и очень маленький – с булавочную головку, так что ему легко попасть на человека и закрепиться, чтобы напитаться кровью. Для передачи инфекции требуется, чтобы клещ провел на своем носителе не менее 24 часов, что ему обычно удается – его трудно разглядеть, а укус практически безболезненный.

Самый ранний и самый типичный симптом болезни Лайма – большое круглое пятно, обычно возникающее вокруг места укуса в следующие несколько недель. Оно напоминает бычий глаз: красное кольцо вокруг светлого участка. Однако некоторые исследования показывают, что чаще встречается сыпь в виде полностью красного пятна, увеличивающегося в течение последующих дней.

Без лечения бактерия burgdorferi мигрирует по организму, вызывая реакцию иммунной системы в виде воспалений, лихорадки, ломоты и других симптомов, свидетельствующих о борьбе с инфекцией.

Пока Уилли Бергдорфер не открыл бактерию, вызывающую болезнь Лайма, анализов на нее не существовало – врачи попросту не знали, что именно надо искать. Но даже после выявления бактерии анализ на это заболевание представляет определенные сложности. Многие разновидности бактериальных инфекций диагностируются путем выращивания в культуре – для этого берется образец (например, мазок из горла), который помещается в питательную среду, способствующую росту бактерии, и далее диагностика проводится по колониям бактерий, выросших при посеве. Но бактерия, вызывающая болезнь Лайма, в культуре растет плохо.

По этой причине при диагностике болезни Лайма врачи опираются на реакцию организма на инфекцию. Они проводят два разных теста, каждый из которых сам по себе недостаточен, но вместе они относительно точно выявляют тех, кто заражен данной бактерией. Стратегия эта старая и в прошлом весьма популярная; ныне ей на смену пришли более современные и точные методы диагностики многих заболеваний. Она используется, тем не менее, для выявления ВИЧ и гепатита С – болезней, возбудители которых также плохо растут в культуре.

Первый тест известен как ИФА (иммуноферментный анализ) – он выявляет антитела к бактерии или вирусу у человека в крови. Антитела – часть защитной системы организма, помогающие убивать захватчиков. Тест ИФА ищет антитела к бактерии Лайма. Но хотя данная методика и хороша, она не может отличить Borrelia burgdorferi от ее родственников, близких и дальних. Существуют представители нормальной микрофлоры организма, способные вызывать положительную реакцию ИФА.

Вот почему необходим второй тест. Если у человека оказывается позитивный или спорный результат ИФА, проводится еще один метод, так называемый вестерн блоттинг. Он также выявляет антитела, а не саму бактерию, причем антитела к ее отдельным элементам – индивидуальным протеинам. Процесс очень сложный, поскольку у многих типов бактерий имеются схожие протеины. Вот почему недостаточно идентифицировать, например, два-три протеина, характерных для бактерии burgdorferi. Они имеются и у многих других организмов.

Центр по контролю над заболеваемостью (СDС) установил критерии для интерпретации результатов теста вестерн-блот. В соответствии с ними, болезнь Лайма следует подозревать у тех, в чьей крови обнаружены антитела к пяти из десяти протеинов, обычно выявляемых в ходе теста. Если у пациента положительный результат ИФА и положительный результат минимум по пяти из десяти пунктов вестерн-блот, он, скорее всего, страдает болезнью Лайма.

Сводись все к этому, было бы еще не так плохо. Анализ на болезнь Лайма, пускай непрямой и состоящий из двух этапов, все-таки давал бы ответ настолько точный, насколько вообще возможно в медицине. К сожалению, ситуация гораздо сложнее.

Во-первых, организму требуется несколько недель, чтобы выработать достаточное количество антител к бактерии, которые сможет выявить анализ. В первые дни болезни, даже если у пациента уже есть сыпь или другие ранние симптомы, ни один из тестов не будет положительным. В то же время, если начать лечение сразу, бактерия погибнет настолько быстро, что антитела вообще не успеют образоваться. Это означает, что нет никакого способа убедиться, по прошествии времени, что у человека не было болезни Лайма в какой-то момент в прошлом. Однако еще бо2льшую сложность при диагностике болезни Лайма представляет тот факт, что когда организм вырабатывает антитела, они остаются в нем на много месяцев или лет в качестве защиты от будущих заражений. Это означает, что тесты на болезнь Лайма будут оставаться положительными еще долгое время после того, как бактерия, изначально спровоцировавшая симптомы, погибнет. Их результаты будут показывать, что бактерия у пациента все еще есть, даже если ее нет, потому что анализ выявляет не бактерию – он выявляет антитела.

 

Фантомная эпидемия

 

Кэрол Энн, конечно, понятия не имела обо всех этих тонкостях, когда консультировалась с доктором Дэвидсоном. Выходя из его кабинета после своего первого визита, она знала только, что он отправит образец ее крови на подтверждающий анализ, и это казалось ей вполне разумным с медицинской точки зрения. Результаты пришли две недели спустя – и они были отрицательными. Это озадачило Кэрол Энн, но доктор Дэвидсон, похоже, нисколько не был смущен. Он сказал, что данный анализ недостаточно надежен для точной постановки диагноза. Надо отправить еще кровь и начинать принимать антибиотики, несмотря на отрицательные результаты.

Несколько недель спустя Дэвидсон сообщил Кэрол Энн, что результаты второго теста положительные. Однако он не сказал, что не следовал руководству по интерпретации результатов, распространяемому Центром по контролю над заболеваемостью. В отличие от стандартного «пять из десяти», что свидетельствует, по данным Центра, о болезни Лайма, ее анализ был положительным лишь по трем пунктам, что Дэвидсон счел достаточным основанием для диагноза.

Как и другие «специалисты по Лайму», доктор Дэвидсон оправдывает свои более широкие критерии относительно результатов тестирования стремлением не пропустить возможные случаи заболевания. Однако это неубедительный аргумент – как утверждение, что у всех пациентов с красным горлом, насморком и лихорадкой птичий грипп. Да, птичьего гриппа с таким набором критериев врач действительно не упустит, но в большинстве случаев его диагноз будет неверным. У подавляющей массы пациентов окажутся гораздо более распространенные заболевания – простуда, может быть бронхит или обычный грипп.

Ничего этого не знала Кэрол Энн, которую отчасти утешило вроде бы окончательное подтверждение ее диагноза. В любом случае, ей стало немного лучше после нового курса антибиотиков. Суставы уже не так болели, и она начала лучше спать. Но лекарство плохо сказалось на ее желудке. Она похудела, потому что испытывала приступы тошноты – особенно после приема препарата. Дэвидсон считал, что надо продолжать лечение, особенно в свете «положительных» результатов теста, и советовал ей проявить стойкость. Надежда на полное выздоровление и возвращение к прежнему образу жизни заставляла Кэрол Энн продолжать прием лекарства, несмотря на побочные эффекты.

Примерно в то же время, когда врач сообщил Кэрол Энн, что ей придется и дальше принимать антибиотики, 44-летний Уилл Хаммер катил по скользким осенним дорогам к своему «специалисту по болезни Лайма». Этот диагноз ему поставили больше десяти лет назад, но когда мы впервые с ним говорили, он сообщил, что страдал от ее симптомов больше половины своей жизни. Высокий мужчина с коротко стриженными рыжими волосами и спокойным голосом, он с гордостью сказал мне, что за пять лет не пропустил на работе ни одного дня из-за своей «хронической болезни Лайма». Этот успех он приписывал доктору Андреа Гэйто, ревматологу и лидеру движения «специалистов по Лайму», которая держала его на антибиотиках уже почти тринадцать лет.

Хаммер сказал, что впервые симптомы болезни возникли у него в старших классах, после похода. Не было ни лихорадки, ни мышечных болей, не болела голова, как при болезни Лайма, но он чувствовал постоянную усталость и упадок сил. «Временами мне становилось плохо, и я не понимал, почему, – рассказывал он мне, – но ничего серьезного не происходило». Когда ему перевалило за 20, симптомы стали усиливаться. Начались периоды бессонницы, боли во всем теле и сильная усталость. Он ходил от одного врача к другому. Никто не мог сказать, чем он болеет, не говоря уже о лечении.

Наконец он услышал о болезни Лайма и задумался, не она ли кроется за его симптомами. В прошлом он сдавал на нее анализ, и результат оказался отрицательным, но сейчас выяснилось, что анализ не особо надежен. Так он оказался в приемной Гэйто, которая быстро поставила ему диагноз «хроническая болезнь Лайма» и назначила шестинедельный курс антибиотиков.

Эффект проявился незамедлительно и полностью изменил его жизнь, сказал Хаммер. «Как только я начал у нее лечиться, то сразу почувствовал себя лучше, чем когда-либо за всю свою взрослую жизнь. Все было прекрасно». Но, добавил он, продлилось это недолго.

Через пару месяцев после завершения лечения у него опять появилась бессонница. Потом вернулись усталость и боль во всем теле. Дальше начались проблемы с памятью.

– Сначала не было ничего серьезного. Но вот как-то раз я повез сына на тренировку по футболу, как всегда по выходным, и внезапно забыл дорогу. Не мог сообразить, где вообще нахожусь.

Он свернул на парковку; сердце отчаянно колотилось в груди. Медленно и постепенно он припомнил-таки, куда им нужно ехать. Его младший сын, напуганный таким нехарактерным для отца поведением, спросил, что случилось. Уилл уверил его, что все в порядке, хотя сам не понимал, что с ним происходит.

Он вернулся к Гэйто и снова стал принимать антибиотики. С тех пор он пил их постоянно, лишь с парой коротких перерывов. Несколько раз за годы, что он провел на антибиотиках, Хаммер чувствовал себя так же плохо, как в самом начале, несмотря на лечение. Он возвращался к врачу – обескураженный, расстроенный и угнетенный. Гэйто помогала ему пережить тяжелый период, увеличивая дозу антибиотиков или назначая новые, так что ему со временем становилось немного лучше. Когда мы в последний раз с ним разговаривали, он обращался к доктору Гэйто раз в три-четыре месяца, но уже смирился с мыслью, что никогда не сможет полностью отказаться от антибиотиков.

 

Истории Кэрол Энн и Уилла весьма типичны для наших краев, где широко распространена болезнь Лайма: диагноз, за которым следует курс антибиотиков, первоначальное улучшение и возвращение симптомов. На этот паттерн врачи обратили внимание, когда еще только начинали изучать данное заболевание. Аллен Стир заметил, что хотя большинству пациентов становилось лучше после двух– или четырехнедельного курса антибиотиков, от 10 до 20 % больных принимали их несколько месяцев, а то и лет, прежде чем снова начинали чувствовать себя нормально. Подобно Уиллу Хаммеру и Кэрол Энн Девриз, эти пациенты часто жаловались на постоянную усталость и ломоту во всем теле. Многие сообщали о проблемах со сном и памятью. У некоторых возникали боль и припухлость суставов, заставлявшие их обращаться к ревматологам. Стир назвал этот феномен «постлаймовым синдромом».