Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Показание для экстренной госпитализации:
1) Тяжелое обострение астмы – отсутствие ответа на 3 ингаляции короткодействующих бронходилататоров в течение 1-2 часов: тахипное (частота дыхания в норме у детей 0-2 мес<60 в мин, 2-12 мес<50 в мин, 1-5 лет <40 в мин, 6-8 лет <30 в мин); ЧСС>120 в мин; ПСВ <60%, SpO2 <92%; ребенок не может говорить или пить; распространенный цианоз. Показана госпитализации в отделение ОАРИТ. При оказании помощи детям с тяжелым обострением БА особое внимание следует уделять пациентам, имеющим факторы риска неблагоприятного исхода:тяжелое течение с частыми обострениями, наличие обострений, потребовавших ИВЛ, особенно в течение последнего года, более 2-х обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3-х в течение 48 часов; неконтролируемое течение БА; ранний или подростковый возраст ребенка; сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом; несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями или пациентом; низкий уровень социально-бытовых условий. 2) Среднетяжелое обострение, не купирующееся в течение суток, несмотря на адекватную сочетанную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с бронходилататорами (при наличии факторов риска неблагоприятного исхода заболевания). Показания для плановой госпитализации: Необходимость верификации диагноза бронхиальной астмы с проведением бронхопровокационного тестирования, либо для исключения заболеваний с наличием длительной бронхиальной обструкции (муковисцидоза, дефицита альфа-1-антитрипсина, альвеолитов, бронхолегочного аспергиллеза). Тяжелое или жизнеугрожающее обострение (ПСВ ниже 60% от должной, тахипноэ, ребенок не может говорить или пить, распространенный цианоз). Жизнеугрожающее обострение (слабые респираторные усилия, «немое легкое», цианоз, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома). В подобных случаях ребенок немедленно должен быть госпитализирован в ОАРИТ; Отсутствие эффекта от проводимой терапии на амбулаторном этапе в течение двух часов; Дети с высоким риском смерти от астмы: наличие ранее угрожающих жизни обострений, которые требовали госпитализации в ОАРИТ в течение последнего года; обострение астмы у ребенка, который только что прекратил использование парентеральных глюкокортикостероидов; дети с тяжелым обострением астмы, ранее не получавшие базисную терапию; дети из семей с социально неблагоприятным фоном.
11. Перечень диагностических мероприятий: − Основные: На амбулаторном этапе - общий анализ крови, определение уровня общего IgЕ, определение аллергенспецифических IgE, кожно-аллергическое тестирование; проведение пикфлоуметрии, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография органов грудной клетки (по показаниям); осмотр аллерголога, дополнительно - консультации специалистов (пульмонолога, оториноларинголога). В стационаре - общий анализ крови, пикфлоумерия, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная или магнитно-резонансная томография (по показаниям, при проведении дифференциальной диагностики), проведение бронхоскопии (по показаниям), цитологическое исследование мокроты. Дополнительные: потовая проба, определение генетических маркеров, исследование уровня альфа-1-антитрипсина* (* проведение диагностических мероприятий в условиях лечебных учреждениях 3 уровня оказания медицинской помощи), при наличии полисенсибилизации – бронхопровокационное тестирование. Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации общий анализ крови, определение уровня общего IgЕ, определение аллергенспецифических IgE, кожно-аллергическое тестирование; проведение продлённой пикфлоуметрии, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки; консультации специалистов - аллерголога, пульмонолога, оториноларинголога.
12. Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса). 1) Жалобы и анамнез:периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями - поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.
2) Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки, "поперечное" стояние ребер, расширение межреберных промежутков, коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, слышные симметрично с обеих сторон.
3) Лабораторные исследования: выявление повышенного уровня IgE (более 100 МЕ/мл).
4) Инструментальные исследования: - При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ [1,2,4]. - При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - увеличение прозрачности легочных полей, ослабление сосудистого рисунка, низкое стояние ребер (ниже 7-го переднего ребра), уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков. - При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ1 и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ1 после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ1> 15% является одним из критериев диагностики БА. - Проведение кожных проб с аллергенами, исследование уровня специфических Ig позволяют выявить причинно-зависимые факторы в реализации БА. В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.
5) Показания для консультации специалистов: - Консультация аллергологас целью оценки аллергологического статуса и уточнения диагноза БА. - Консультация оториноларинголога для диагностики и лечения осложнений аллергического ринита (АР) и сопутствующей ЛОР-патологии. - Консультация пульмонолога при проведении дифференциального диагноза (для исключения муковисцидоза, врожденных пороков развития бронхолегочной системы и др.). - Консультация детского инфекциониста для исключения респираторной инфекционной патологии (коклюша и др.).
6) Дифференциальный диагноз БА и крупа: одышка носит инспираторный характер, причем одновременно с одышкой имеются четко очерченные признаки ОРВИ. При муковисцидозе: характерно отставание в физическом развитии, рецидивирующие пневмонии, хроническая диарея с обнаружением больших объемов нейтрального жира в копрограмме, уровень хлоридов в поте выше 60 мЭкв/л. У детей с врожденными или приобретенными пороками сердца тоже может отмечаться одышка, но она не носит ярко выраженного экспираторного характера, у ребенка отмечается периферический или тотальный цианоз, холодные конечности, увеличение печени, на рентгенограмме - сердце необычной формы или размеров; При экзогенном аллергическом альвеолите:удается установить наличие контакта с источником (птицы, животные и пр.), выраженное и прогрессирующее похудение ребенка, отсутствие "светлых" промежутков, отсутствие реакции на бронхорасширяющую терапию. При ХОБЛ: симптоматика медленно прогрессирует, основные клетки воспаления в мокроте – нейтрофилы (при БА преобладают эозинофилы). Характерно: сочетание ОФВ1/ФЖЕЛ<70% и ОФВ1<80%. Прирост ОФВ1 после бронходилататора<12% или 200 мл – неполная обратимость (при БА > 12%).
13. Цели лечения: Достижение полного контроля БА: исчезновение дневных и ночных приступов, нормализация функции внешнего дыхания, восстановление до нормы параметров качества жизни больного ребенка. Достижение хорошо контролируемой БА - когда достигнуто следующее: дневные симптомы дважды или менее в неделю (не более одного раза ежедневно); нет ограничений из-за симптомов БА; ночные приступы 0-1 раз в месяц (0-2 в месяц, если ребенок старше 12 лет); применение препаратов неотложной терапии дважды или менее в неделю; нормальные показатели функции легких; 1-2 обострений в год [9]. 14. Тактика лечения: Немедикаментозное лечение - Соблюдение гипоаллергенного быта ( устранение контактов с бытовыми, эпидермальными, грибковыми, пыльцевыми аллергенами). Устранению аллергенов следует придавать особое значение при пыльцевой и эпидермальной астме, так как эти две формы очень легко трансформируются в астматический статус. - Соблюдение гипоаллергенной диеты (исключение пищевых аллергенов, пищевых добавок и средств, вызывающих обострение астмы). - Проведение дыхательной гимнастики и ЛФК для тренировки дыхательной мускулатуры больного в межприступном периоде астмы. - Неотъемлемой частью немедикаментозного лечения является обучение детей и их родителей в «Астма-школе», «Аллергошколе».
Медикаментозное лечение К препаратам, контролирующим течение БА у детей, относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС), антилейкотриеновые препараты, кромоны. Особо следует подчеркнуть, что в педиатрической практике важное место приобретает способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути больного. При этом детям до 4 лет следует настоятельно рекомендовать использование аэрочамбера, детям в возрасте от 4 до 12 лет - использование спейсера, и только после 12 лет можно использовать непосредственно дозируемый ингалятор, предпочтительно способом "открытого рта" [5,6]. Медикаментозное лечение проводится в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания и уровня его контроля и делится на 4 ступени. Ступень 1 соответствует легкой интермиттирующей астме: дневные приступы отмечаются реже 2 раз в неделю, ночные - реже 2 раз в месяц, ПСВ более 80% от ожидаемого уровня по номограммам, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ менее 20%. Лечение проводится ингаляциями короткодействующего Я2-адреномиметика - сальбутамол или вентолин по потребности (А - уровень доказательности) [2]. Опыт показывает, что при этой форме чаще всего оказывается достаточным применение 1-2 ингаляторов сальбутамола в год.
Ступень 2 соответствует легкой персистирующей астме: дневные приступы отмечаются чаще 3 раз в неделю, но не ежедневно, ночные - реже 1 раза в месяц, ПСВ более 80% от ожидаемого уровня по номограммам, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ от 20 до 30%. Лечение проводится ИГКС в малых дозах (до 400 мкг в сутки по бекламетазону дипропионату или 200 мкг в сутки по флутиказону пропионату, или 160 мкг в сутки по циклезониду, при этом 2 мкг бекламетазона примерно соответствуют по эффективности 1 мкг флутиказона пропионата, а также ингаляциями короткодействующего Я2-адреномиметика (сальбутамол или вентолин при необходимости) + антилейкотриеновые препараты (от 4 до 10 мг в сутки в зависимости от возраста). Опыт показывает, что при этой форме чаще всего оказывается достаточным применение 1-2 ингаляторов ИГКС и также 1-2 ингаляторов сальбутамола в год. Ступень 3 соответствует среднетяжелой персистирующей астме: дневные приступы почти ежедневные, ночные - чаще 5 раз в месяц, ПСВ от 60 до 80%, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%. На данной ступени лечениядетям, подросткам и взрослым рекомендуется: 1) Назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным в2-агонистом длительного действия (флутикозона пропионат/сальметерол или будесонид/формотерол), прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора (A). Благодаря аддитивному эффекту такой комбинации обычно оказывается достаточно назначения низких доз ИГКС; увеличение дозы требуется только если контроль над БА не был достигнут через 3–4 месяца терапии в данном режиме (A) [7,8]. 2) Возможно проведение терапии у детей одним из ИГКС в средних дозах (до 600-800 мкг в сутки по бекламетазону или 300-400 мкг в сутки по флутиказона пропионата, циклезонид 160-320 мкг в сутки); 3) Использование ИГКС в низких дозах + антилейкотриеновый препарат; 4) Применение ИГКС в низких дозах + теофиллин длительного высвобождения [2]. При этой степени тяжести БА может потребоваться до 9 ингаляторов ИГКС и до 4 ингаляторов сальбутамола в год, так как лечение ИГКС проводится не менее 9 месяцев в году. Ступень 4 соответствует тяжелой персистирующей астме: дневные приступы продолжительные ежедневные, ночные - практически каждую ночь, определяют состояние бессонницы, ПСВ менее 60%, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%. Лечение проводится ИГКС в высоких дозах (до 1000 мкг в сутки по бекламетазону или 500 мкг в сутки по флутиказону пропионат), в сочетании ингаляционным в2-агонистом длительного действия (флутикозона пропионат/сальметерол или будесонид/формотерол).
Практический опыт показывает, что при этой степени тяжести БА может потребоваться до 12 ингаляторов ИГКС и до 6 ингаляторов сальбутамола в год, так как лечение ИГКС проводится круглогодично.
На данной ступени терапии рекомендовано дополнительное назначение антилейкотриеновых препаратов, либо теофиллина длительного высвобождения. Показано, что добавление антилейкотриеновых препаратовк средним и низким дозам ИГКС увеличивает эффект терапии (A), но обычно меньше, чем добавление в 2- агониста длительного действия (A) [9]. Дополнительное использование бронхолитиков (ипратропия бромида) в комбинации с в 2- агонистом может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект [2], чем применение препаратов по отдельности (В). Если лечение на уровне ступени 4 оказалось малоэффективным, то переходят на ступень 5, добавляя к препаратам 4-й ступени преднизолон перорально из расчета 0,5 -1,0 мг/кг массы тела с наиболее быстрой отменой после стабилизации состояния. У детей обычно достаточно терапии в течение 3-5 дней (В) [2]. Возрастной подход к назначению противовоспалительной терапии должен учитывать также вероятность формирования побочных эффектов при длительной глюкокортикостероидной терапии. Детям первых двух лет жизни, больных БА, как правило, начинают с будесонида (для небулайзерной терапии) и флутиказона пропионат в качестве базисного лечения, а также при интеркуррентных инфекциях. Детям в возрасте от двух до пяти лет рекомендовано назначение флутиказона пропионата, либо бекламетазона дипропионата, а также комбинированные ИГКС (флутиказона пропионат/сальметерол) на первом этапе лечения, до наступления достаточно стойкого положительного эффекта, но не дольше 6 месяцев. При наличии стойкого негативного отношения родителей к назначению ИГКС (кортикостероидофобии) возможно назначение детям младшего возраста кромогликата натрия или недокромила натрия, противовоспалительный эффект которых имеет низкую активность [10]. Детям в возрасте от 6 до 12 лет можно назначать любой вид ИГКС, отдавая на первом этапе лечения, до наступления ремиссии, предпочтение комбинированным препаратам (флутиказона пропионат/сальметерол, будесонид/формотерол). При наличии сопутствующего течения АР, необходимо интраназальное назначение топических глюкокортикостероидов (беклометазон, флутиказон, мометазон). Лечение обострений. В педиатрической практике чаще обострения возникают при присоединении респираторных инфекций. Лечение обострений рекомендуется проводить на фоне оксигенотерапии для поддержания адекватного уровня SaO2 (у детей >92%). Регидратационная терапия необходима при развитии дегидрации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости. В качестве базисного раствора при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида из расчета 20–10 мл/кг массы (скорость введения — до 2 капель на кг массы в мин). Используются общие принципы терапии обострений: назначают в2-агонисты корткого действия (у детей раннего возраста через небулайзер фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол, сальбутамол+ипратропия бромид). При первом появлении симптомов респираторной инфекции возобновляют терапию ИГКС (если на данный момент ребенок их не получает) или увеличивают дозу в 1,5–2 раза и кратность введения. В раннем возрасте используют ингаляции с ИГКС через небулайзер. Если больной получал комбинированный препарат (флутикозона/пропионат или будесонид/формотерол), его дозу временно увеличивают в 2 раза. В тяжелых случаях назначают системные ГКС. Показания к назначению системных глюкокортикостероидов при лечении детей с БА в настоящее время существенно сужены из-за наличия у них большого перечня относительных и абсолютных противопоказаний. Их назначают детям с стероидозависимой астмой, детям с тяжелым приступом (ПСВ ниже 60% от ожидаемого максимума, при SpO2<92%), а также если трехкратное применение сальбутамола не позволило купировать данный приступ в течение 1-2 часов.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2020-12-09; просмотров: 47; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.188.40.207 (0.026 с.) |