Алкогольный абстинентный синдром

Алкогольный абстинентный синдром возникает при прекращении употребления алкоголя, нередко это происходит во время госпитализации.

VIII. Легкий абстинентный синдром характеризуется тремором, раздражительностью, отсутствием аппетита и тошнотой. Симптомы обычно появляются через несколько часов после прекращения приема алкоголя и проходят через 2 сут. Лечение — хорошо освещенная комната, спокойная обстановка, транквилизаторы и витамины. Назначают хлордиазепоксид (25—100 мг внутрь каждые 6 ч) или диазепам (5—20 мг внутрь каждые 6 ч), тиамин (100 мг в/м, затем 100 мг/сут внутрь) и поливитамины с фолиевой кислотой. Важно не пропустить более тяжелых проявлений абстиненции; если дома следить за больным некому, показана госпитализация.

IX. Абстинентные эпилептические припадки — как правило, короткие, генерализованные, однократные или повторные, — возникают в течение 12—48 ч после прекращения приема алкоголя. Противосудорожные средства не показаны. Обязательно исключают (особенно в тяжелых случаях) другие причины припадков — черепно-мозговую травму, внутричерепную гематому, менингит и метаболические нарушения: все они часто встречаются при абстиненции.

X. Алкогольный делирий (белая горячка) развивается в 5—10% случаев абстинентного синдрома. Клинические проявления — тремор, галлюцинации, возбуждение, спутанность сознания, дезориентация и вегетативные нарушения (лихорадка, тахикардия, потливость). Делирий развивается через 3—4 сут после прекращения приема алкоголя и длится 3—5 сут. Летальность достигает 15%. Необходимо исключить другие причины спутанности сознания.

А. Борьба с обезвоживанием и электролитными нарушениями. При тяжелой алкогольной абстиненции часто развивается гипомагниемия, гипокалиемия и гипогликемия. Лихорадка, избыточное потоотделение и рвота приводят к тяжелому обезвоживанию.

Б. Хлордиазепоксид. Начальная доза — 100 мг в/в или внутрь, далее — 100 мг каждые 2—6 ч, но не более 500 мг в первые 24 ч. На следующие сутки дозу уменьшают вдвое, затем ее снижают на 25—50 мг/сут. При поражении печени вместо хлордиазепоксида применяют оксазепам (15—30 мг внутрь каждые 6—8 ч): он выводится главным образом почками.

Черепно-мозговая травма

XI. Неотложные мероприятия

А. Проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение оценивают в первую очередь. При тяжелой черепно-мозговой травме, как правило, развивается гиповентиляция, что ведет к повышению ВЧД, а артериальная гипотония способствует ишемии головного мозга. При переломах лицевого черепа назотрахеальную интубацию не применяют. Необходима постоянная регистрация ЧСС, АД, ЭКГ и пульс-оксиметрия.

Б. Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной. Если при рентгенологическом исследовании переломы и вывихи шейных позвонков исключены, шину снимают.

В. Анамнез. Выясняют время возникновения всех симптомов, особенно потери сознания, был ли светлый промежуток (признак нарастающей гематомы) и нет ли амнезии (признак сильного удара).

Г. Осмотр. Обращают внимание на проникающие ранения и другие повреждения.

Д. Неврологическое обследование. В первую очередь оценивают тяжесть травмы по шкале комы Глазго (см. табл. 26.2), ищут очаговую симптоматику и признаки вклинения. Чтобы не пропустить ухудшение состояния, обследование периодически повторяют.

XII. Лечение

А. Легкая травма. Больной в сознании, очаговой неврологической симптоматики нет, в анамнезе — кратковременная потеря или спутанность сознания, возбуждение и амнезия. Проводят рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника. В первые сутки неврологическое обследование повторяют ежечасно. Иногда наблюдение можно поручить домашним; им следует четко объяснить, в каких случаях больного нужно доставить в больницу.

Б. Травма средней тяжести либо очаговая неврологическая симптоматика. Проводят рентгенографию шейного отдела позвоночника и КТ головы. В первые сутки неврологическое обследование повторяют ежечасно. При внутричерепной гематоме, переломе черепа и шейного отдела позвоночника показана консультация нейрохирурга.

В. Тяжелая травма. Необходима немедленная консультация нейрохирурга. Интубируют трахею, начинают ИВЛ, устанавливают венозный катетер. Одновременно проводят предоперационные лабораторные исследования, выявляют и лечат травмы других органов. До КТ и рентгенографии черепа и шейного отдела позвоночника показана умеренная гипервентиляция (p_aCO₂ около 35 мм рт. ст.) и ограничение жидкости (гипоосмоляльные растворы не вводят). Голова должна быть приподнята на 30° и располагаться по срединной линии. Кортикостероиды не применяют. Вклинение требует немедленного лечения.

Г. Проникающая черепно-мозговая травма, даже в отсутствие очаговой неврологической симптоматики, требует проведения КТ и консультации нейрохирурга. Не нужно пытаться удалить из раны инородное тело (например, нож).

Д. Нарастание неврологической симптоматики независимо от тяжести травмы требует немедленной КТ головы для исключения гематомы, даже если КТ при поступлении не выявила каких-либо изменений.

Е. Внутричерепные гематомы

1. Эпидуральная гематома, как правило, возникает при переломах черепа с повреждением менингеальной артерии. Характерен светлый промежуток с последующим ухудшением состояния и развитием классической картины височно-тенториального вклинения (сонливость, затем кома, расширение зрачка на стороне поражения и гемипарез на противоположной стороне). Спасти жизнь может только экстренное удаление гематомы.

2. Острая субдуральная гематома по клинической картине сходна с эпидуральной. Летальность достигает 20—50%. Показано экстренное хирургическое лечение.

3. Хроническая субдуральная гематома встречается главным образом у пожилых и ослабленных больных, при алкоголизме и на фоне приема антикоагулянтов, может развиваться после незначительной травмы. Клинические проявления — головная боль, спутанность сознания, сонливость. Хирургическое лечение показано при тяжелой неврологической симптоматике и больших размерах гематомы.

4. Внутримозговые гематомы могут возникать как в момент травмы, так и некоторое время спустя. Необходимость операции определяется тяжестью состояния, размерами и локализацией гематомы.

Ж. Переломы черепа повышают риск эпидуральной гематомы и инфекции. О переломе черепа свидетельствует истечение СМЖ из носа или уха, скопление крови в барабанной полости, симптом очков, гематома в области сосцевидного отростка. Диагноз подтверждается КТ. Показана консультация нейрохирурга.