Биохимическая диагностика инфаркта миокарда

Идеальный плазменный маркер инфаркта миокарда, по критериям ВОЗ, должен быть представлен высокой концентрацией в сердечной мышце, появляться рано (в первые 1-2 ч от начала симптомов заболевания), отсутствовать в немиокардиальной ткани и плазме. Кроме того, обязательно должно быть стойкое соответствие между уровнем маркера в плазме и степенью поражения миокарда. Он должен регистрироваться в крови достаточно долго, а определение его быть простым, быстрым и дешевым.

По критериям ВОЗ для диагностики инфаркта миокарда рекомендуется использовать миоглобиновую фракцию креатинкиназы, кардиоспецифичный тропонин Т и тропонин L, миоглобин и креатинкиназу, причем достоверным диагностическим критерием этого заболевания считается повышение активности ферментов сыворотки крови на 50% от верхней границы их нормальныхзначений.

В настоящее время миоглобиновая фракция креатинкиназы является стандартным лабораторным тестом для диагностики инфаркта миокарда, хотя его значение не совсем совершенно. Его недостатки включают недостаточную специфичность, что может приводить к ложноположительным результатам, невозможность определить инфаркт миокарда с достаточной точностью в первые 6-8 часов от начала заболевания. Уровень миоглобиновой фракции креатинкиназы быстро понижается и не определяется в крови более чем через 72 часа от начала заболевания. Различают две изоформы миоглобиновой фракции креатинкиназы: «миоглобиновая фракция креатинкиназы-1» и «миоглобиновая фракция креатинкиназы-2». Абсолютный уровень миоглобиновой фракции креатинкиназы-2 больше, чем 2 ммоль/л, а соотношение миоглобиновой фракции креатинкиназы-2/миоглобиновой фракции креатинкиназы-1, составляющее в норме 1:5, повышает чувствительность и специфичность диагностики инфаркта миокарда в течение первых 6 ч в сравнении с суммарным определением миоглобиновой фракции креатинкиназы.

Кардиоспецифичный тропонин «Т» и тропонин «L» являются новыми маркерами инфаркта миокарда. Повышение уровня тропонина «Т» и «L» происходит рано после повреждения миокарда и может сохраняться в крови в течение нескольких дней (до 10 дней для «L-формы» и 10-14 дней для «Т-формы»). Повышение уровеня тропонина «T» более, чем на 0,1 ng/mL указывает на повреждение миокарда и наблюдается у больных инфарктом миокарда уже в первые 0,5-1 ч с момента возникновения симптомов заболевания.

Миоглобин, низкомолекулярный протеин, обнаруживаемый в сердечной и скелетной мышце, высвобождается более быстро, чем миоглобиновая фракция креатинкиназы, но быстрее выводится почками. Хотя повышение миоглобина может появиться через 2 часа после инфаркта, низкая его специфичность предполагает использование других добавочных тестов, таких как определение миоглобиновой фракции креатинкиназы или кардиоспецифичного тропонина (табл.3.1).

Креатинкиназа, кардиоспецифический фермент, обнаруживаемый в сердечной и скелетной мышце, высвобождается в среднем через 4 ч с максимумом повышения в течение 24 – 48 ч от начала инфаркта миокарда.

Измерение биохимических маркеров миокардиального некроза должно быть интерпритировано в контексте время-зависимых процессов при инфаркте миокарда. Некоторые маркеры, такие, как миоглобин и другие, могут быть диагностически значимы в ранние сроки развития инфаркта миокарда, а в более поздний период - кардиоспецифичный тропонин «Т» и «L», креатинкиназа. Большой трудностью для интерпретации исследований по биохимическим маркерам является отсутствие единого золотого стандарта. Критерии ВОЗ оказываются неадекватными для многих случаев инфаркта миокарда, особенно когда уровень креатинкиназы или ее миоглобиновой фракции повышается чуть выше нормальных значений.

Сцинтиграфия миокарда

В настоящее время наиболее часто применяются сцинтиграфические методы исследования, основанные на накоплении радиоактивных изотопов в неизменененном миокарде (таллий-201 или Tl201) и в области повреждения или некроза (технеций-99-пирофосфат или Tc99–пирофосфат). Tl201 является аналогом иона калия и накапливается в интактном миокарде в зависимости, с одной стороны, от степени регионарной перфузии, с другой – от экстракции этого препарата через клеточную мембрану кардиомиоцитов вследствие активизации Na,K-АТФаз. Кроме того, используется сочетанное применение радионуклеоидов для негативной (Tl201) и позитивной  (Tc99-пирофосфат) визуализации зоны инфаркта миокарда (Чазов Е.И., 1992). В нормальной сердечной мышце при введении Tc99-пирофосфата накапливается 6-8%, при развитии ишемии и повреждения – до 20%, а в случае некроза – более 20% от дозы вводимого препарата в сравнении с его распространением в окружающих тканях. В настоящее время, согласно данным рандомизированных исследований, клиническое применение радиоизотопного сканирования для выявления острого инфаркта миокарда должно быть ограничено только теми клиническими ситуациями, при которых оценка анамнеза, электрокардиографических изменений и лабораторных показателей оказывается невозможной или малоинформативной.

 

Таблица 3.1. Плазменные маркеры острого инфаркта миокарда

 

                                                       

 Примечание: ИМ – инфаркт миокарда, МГ – миоглобин, cTnT и cTnL - кардиоспецифичный тропонин «Т» и тропонин «L», МВ-КФК – миоглобиновая фракция креатинкиназы, КФК - креатинкиназа.

  

У больных, поздно поступивших в стационар (более 24 часов, но менее 7 суток), без диагностических электрокардиографических изменений, а также у пациентов в ранний период после аортокоронарного шунтирования используется сцинтиграфия миокарда с использованием технеция-99-пирофосфат (препарат накапливается в зоне некроза сердечной мышцы), которая имеет высокую чувствительность (88%) и специфичность (77%) для диагностике острого инфаркта миокарда. Недавно предложенная инфаркт-поглощаемая сцинтиграфия с антимиозиновыми антителами была описана как альтернатива сцинтиграфии с пирофосфатом. Следует отметить, что серийные измерения накопления радиоизотопных препаратов с использованием либо Tl201, либо Tc99-пирофосфат с одновременной регистрацией перфузии миокарда выявляют очаговые поражения сердечной мышцы, однако при проведении этих исследований невозможно отличить зону ишемии от области повреждения и некроза.

Тс99-пирофосфат является уникально подходящим для точного измерения размеров миокарда, находящегося в состоянии риска (повреждения с дальнейшим переходом в некроз). Из-за малого перераспределения фармакопрепарата, визуализация миокарда может быть отсроченной (в течение несколько часов) после его инъекции.

Сцинтиграфия миокарда с Tl201 и Tc99–пирофосфат может быть использована для оценки размеров инфаркта. Недавно Tc99–пирофосфат был использован для этой цели при выполнении томографии (Rayn B., 1994). Размеры инфаркта, оцененные Tc99–пирофосфат, тесно коррелировали с другими показателями, отражающими размер инфаркта (r = 0,82-0,87), включая фракцию выброса левого желудочка, индекс сократимости локальной стенки, показателями кретинкиназы и размером дефекта по данным сцинтиграфии с Tl201.