Сучасні методи лікування наркоманій

Вищенаведені дані вказують на тяжкість наркоманії як з ахворювання для конкретної людини і як соціального явища – для суспільства в цілому. Звідси витікає необхідність особливої уваги з боку суспільства до цієї проблеми, що включає такі головні моменти: 1) правові; 2) медичні;
3) наукові.
Правові питання регламентуються Законом “Про обіг в Україні наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів з урахуванням відповідних положень і вимог, що діють у рамках міжнародних конвенцій та протоколів ООН. У відповідності до цього Закону затверджено Перелік наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів, що підлягають спеціальному контролю відповідно до законодавства України.
Медичні проблеми включають: медикаментозне лікування наркоманії, сугестивну і гіпнотерапію, фізіотерапію, фізичну, психічну і соціальну реабілітацію хворих.
З наукових проблем найбільш актуальною є вивчення патогенезу абстинентного синдрому та психічної залежності від наркотичних речовин як основи цілеспрямованого пошуку засобів лікування наркоманії.
При лікуванні наркоманії користуються декількома загальними принципами: 1) добровільність, яка є одним з найважливіших факторів лікування; 2) індивідуалізація лікування; 3) комплексність терапії, яка включає медикаментозні, психотерапевтичні та реабілітаційні методи.
Медикаментозне лікування наркоманії [22, 23, 25]
Загальні напрямки фармакотерапії при наркоманії: 1) лікування гострої інтоксикації при передозуванні наркотичних речовин; 2) терапія соматичних і неврологічних порушень, які виникають у хворих в результаті хронічної інтоксикації наркотичними сполуками; 3) купірування абстинентного синдрому, який викликається припиненням прийому наркотику; 4) медикаментозний вплив на мотиваційні та емоційні процеси, що визначають формування аддиктивної поведінки хворих.
Терапія гострих отруєнь при передозуванні наркотику, а також захворювань певних органів і систем (ураження серця з ймовірним розвитком інфаркту міокарда, уражень печінки, розладів функції шлунково-кишкового тракту, парезів та паралічів периферичного походження, уражень різних структур центральної нервової системи) не має певної наркологічної специфіки. Вона грунтується на методах допомоги, які використовуються при будь-яких гострих отруєннях, також на методах, що використовуються для лікування терапевтичних, неврологічних хворих тощо.
Найбільш грізним ускладненням наркологічного характеру, яке може спостерігатися у таких хворих, є розвиток абстиненції, яка переноситься надзвичайно важко і нерідко є загрозливою для життя пацієнтів. Відомо, що при опійній наркоманії виникнення основних клінічних симптомів у хворих в значній мірі обумовлене дисбалансом адренергічної, дофамінергічної, серотонінергічної та опіоїдної систем. При цьому в організмі накопичуються недоокислені продукти розпаду наркотичних речовин, токсичні метаболіти, гормони. Транссинаптичним і парасинаптичним шляхами спочатку в ліквор, а потім в кров поступають різні нейромедіатори. Вказані порушення суттєво впливають на клінічну картину та динаміку абстинентного синдрому. Зокрема при зростанні активності симпато-адреналової системи виникають гіпертензія, тремор, безсоння, розширення зіниць, при активації парасимптатичного відділу - чхання, ринорея, сльозотеча. Залежно від співвідношення цих порушень обирається різна тактика медикаментозного лікування.
Тактика призначення лікарських препаратів при абстинентному синдромі залежить від стадії його розвитку, віку хворого, його психічного стану, тривалості хронічної інтоксикації, сомато-неврологічних ускладнень [21].
Одним з перших питань, що потребує вирішення – швидкість припинення наркотизації. В Україні серед фахівців переважає точка зору, що найкраще припиняти наркотизацію одразу. За кордоном широко застосовують програми контрольованого літичного зниження доз призначеного лікарями наркотику. Хворі переконані, що поступове зниження дози робить остаточну відмову від наркотику більш легкою. Цей спосіб, справді, має свої переваги. При цьому встановлюються стосунки хворого і лікаря на основі більшої довіри, що сприяє підвищенню результатів лікування. Іноді літичне зниження наркотику необхідне у виснажених, ослаблених наркоманів, людей літнього віку у III стадії наркотизації, при зловживанні снодійними і транквілізаторами як в III, та і в II стадії залежності. Наприклад, відміна барбітуратів проводиться на 10-15 % дози щоденно. Разом з тим, наркотик не призначається при абстиненції в здорових і молодих хворих у I-II стадії, психопатичним особам, при агравації. Суб’єктивна важкість стану не є підставою для призначення наркотику. Навпаки, у багатьох випадках страх наркомана пережити тяжку абстиненцію в майбутньому втримує його від поновлення наркотизації. Літичне ж зниження підтримує потяг, після короткого полегшення стану явища абстиненції поновлюються, причому можуть бути ще інтенсивнішими, ніж до введення малої дози наркотику. Якщо все ж таки із вказаних вище причин лікар іде на поступове зниження дози наркотику, то його призначення розподіляється на 5-10 днів, залежно від величини дози, яка використовувалась для наркотизації, і важкості стану хворого. Паралельно із зниженням дози наркотику хворому призначають нейролептики у поступово наростаючій дозі. Якщо тривога, туга, явища дисфорії прогресують, дозу наркотику на 2-3 дні стабілізують. Збільшення термінів літичного зниження дози наркотику або поновлення його призначення після відміни, як правило, призводить до зриву в лікуванні.
Принципи медикаментозного лікування є спільними для однієї стадії наркотизації при різних видах наркоманій [21, 22, 23]. Зокрема, терапія абстинентного синдрому II стадії опійної наркоманії аналогічна з абстиненцією II стадії барбітурової наркоманії або алкоголізму, але відрізняється від лікування абстиненції III стадії опіїзму. Методи забезпечення ремісії II стадії різних форм наркоманії також є спільними у більшій мірі, ніж методи підтримання ремісії II i III стадії при одній формі. Етапність патогенезу залежності є спільною для різних форм наркоманій. Це дозволяє розглядати методи терапії при будь-якій формі залежності з точки зору стадії захворювання. Основою, на якій розвиваються різноманітні клінічні симптоми залежності, є співвідношення активності адрен- і холінергічної систем (ерго- і трофотропної). Зокрема, в межах кожної форми мононаркоманії можна виділити три етапи абстинентного синдрому:
1) холін- і адренергічне збудження проявляються в однаковій мірі; цей етап спостерігається на початку II стадії хвороби; 2) переважає адренергічне збудження, що відмічається в кінці II стадії захворювання;
3) недостатність адренергічного збудження, відсутність холінергічного; проявляється симптоматика анергії; цей етап відмічається у III стадії мононаркоманії. Але, наприклад, при ефедриновій наркоманії адренергічна система виснажується вже в II стадії залежності. При полінаркотизмі, коли з’являється додаткова адренергічна стимуляція, симптоматика подібна до симптоматики мононаркотичної абстиненції II стадії.
Терапевтичного ефекту можна досягнути шляхом пригнічення збудження, яке переважає, або вирівнюванням балансу між окремими системами. З цією метою використовують адреноблокатори, холіноміметики і холіноблокатори. Типовою у цьому відношенні є схема лікування опійного абстинентного синдрому.
В якості адреноблокатора досить часто при цьому хворим призначають піроксан, який впливає на центральні і периферичні адренореактивні системи. Не дивлячись на те, що препарат не усуває парасимпатичний вплив, безпосередньо після його ін’єкції на короткий термін у хворих зникають сльозотеча, позіхання, чхання. Водночас піроксан позитивно впливає на психічне напруження, тривогу, безсоння в хворих, значно зменшує інтенсивність потягу до наркотику. Препарат вводять по 3 мл 1 % розчину під шкіру або в м’язи 1-3 рази на день протягом 5-7 днів. Як правило, явища абстиненції зникають на 3-5 день лікування. Тривале застосування піроксану (для попередження рецидиву абстиненції) може призвести до поновлення психічного напруження, неспокою, дискомфорту, болю в м’язах, гіпоманіакального стану. Можливе застосування препарату в таблетках. При цьому ефект розвивається повільніше, але пригнічення потягу до наркотику більш інтенсивне. Таким способом піроксан можна застосовувати амбулаторно, зокрема для лікування алкоголізму. Він показаний у II стадії залежності, у III стадії його доза знижується і контролюється рівень АТ. При його зростанні вище 130-140 мм рт. ст. в період абстиненції III стадії залежності піроксан необхідно відмінити.
В лікуванні опійного абстинентного синдрому з успіхом використовують a ₂-адреноміметик центральної дії клофелін (клонідин, гемітон, катапресан). Під впливом препарату гальмується вихід норадреналіну в синаптичну щілину в адренергічних нейронах центральної нервової системи. Клофелін проявляє високу ефективність відносно соматовегетативних розладів періоду абстиненції [22]. Менший його вплив на психічні розлади і больовий синдром. На неврологічну симптоматику і патологічний потяг до наркотику клофелін не впливає. Лікування триває 5-7 днів, добові дози не перевищують 0,6-0,9 мг при триразовому прийомі препарату. Призначення клофеліну потребує контролю за артеріальним тиском. Його краще не призначати амбулаторно, тому що при поєднанні з алкоголем або опіатами можуть виникати небезпечні реакції. Піроксан і клофелін недостатньо ефективні при зловживанні снодійними та психоделічними препаратами, де більш ефективні нейролептики.
Для купірування абстинентного синдрому при наркоманії, у тому числі опійній та алкоголізмі, використовують нейролептик тіаприд, який проявляє антидофамінергічний вплив. Препарат має седативну, антипсихотичну, протисудомну, анальгезуючу дію. Він ефективний при гіперкінетичних та дискінетичних порушеннях, істеричних проявах, вегетативних розладах і, особливо, при больовому синдромі. У перші дні абстиненції тіаприд вводять хворим внутрішньом’язово в середній добовій дозі 0,6 г (на три ін’єкції). При цьому зменшується біль, патологічний потяг до наркотику. Хворі стають спокійнішими, менш дратівливими, знижується емоційна лабільність. На сомато-вегетативні розлади (діарею, пітливість, сльозотечу, нежить тощо) тіаприд практично не впливає. Курс лікування становить 6-9 днів.
Високо ефективним є поєднане застосування тіаприду з клофеліном. При цьому відбувається вплив на основні нейро-медіаторні механізми синдрому абстиненції – адренергічний (клофелін) і дофамінергічний (тіаприд).
У комплексі лікувальних заходів використовують також геміневрин (хлорметіазол). За хімічною будовою він є частиною молекули вітаміну В₁, але вітамінних властивостей не має, проявляє седативну, снодійну та протисудомну дію. Впливає також на стійку агрипнію, психоподібні порушення, тривогу. Діє через ГАМК-ергічну систему на дофамінову передачу, нормалізує стан катехоламінової системи, порушений при наркотизмі. Препарат призначають по 2-4 капсули (1-2 г геміневрину), при необхідності – через півгодини ще 2 капсули до заспокоєння і настання сну. Його можна також призначати по 3 капсули на день 2 дні, потім по 2 капсули на день 3 дні і потім по 1 капсулі 4 дні. Тривалість лікування становить 9 днів.
У II стадії залежності для полегшення проявів абстиненції і компульсивного потягу показані також нейролептики. У гострій фазі використовують аміназин, потім переходять на призначення етаперазину, антидепресанту піразидолу,левомепромазину (тизерцину), тіоридазину (сонапаксу), периціазину (неулептилу), протисудомного препарату карбамазепіну, який ефективний при маніакальному синдромі, афективних розладах. В хворих, в яких короткочасне збудження виникло на грунті застосування наркотиків-депресантів, нейролептичні засоби не показані, тому що при взаємопотенціюванні ефектів цих груп ліків можуть розвиватися небезпечні соматичні ускладнення. При різкому пригніченні дихання, викликаному морфіном, показано введення налорфіну.
Полегшити стан наркомана на висоті опійної абстиненції може введення 1 мл 5 % розчину ефедрину.
При зловживанні снодійними препаратами показані левомепромазин, амітриптилін, карбамазепін. При зловживанні стимуляторами застосовують бромокриптин,сульпірид, піразидол, метофеназат (френолон), сиднокарб, глутамінову кислоту у великих дозах. При зловживанні психоделічними препаратами показані аміналон, який в цій ситуації проявляє транквілізуючу та снодійну дію, і ніаламід (нуредал), який особливо ефективний при сенестопатіях.
Для лікування абстинентних проявів можуть бути застосовані також засоби, що безпосередньо впливають на опіатні системи: агоністи, антагоністи, агоністи-антагоністи опіатних рецепторів. До речовин змішаного впливу належить бупренорфін (норфін), який має здатність зменшувати явища гострої інтоксикації за рахунок часткової антагоністичної дії, а гострі прояви абстиненції – за рахунок часткового агоністичного впливу на мю-опіатні рецептори. Препарат вводять в м’язи по 0,3 мг 3 рази на добу протягом 5-7 днів. Через 10-15 хвилин розвивається знеболювальний ефект, покращується психічний стан хворих. Доцільною є комбінація бупренорфіну з тіапридом для попередження виникнення опійної ейфорії. Для скорочення тривалості абстиненції до 5-6 днів, замість 10-12, запропоновано вводити специфічний антагоніст опіатних рецепторів налоксон. При цьому його доцільно комбінувати з клофеліном для полегшення перебігу симптомів абстиненції, яка спровокована налоксоном. Лікування проводять за такою схемою: щодобово призначають клофелін у великих дозах (0,9-1,2 мг) і налоксон – у невеликих (0,2 мг); через декілька днів поступово починають знижувати дозу першого препарату і нарощувати – другого (до 1,8 мг на добу); в кінці лікування хворий отримує лише налоксон.
При значних невротичних розладах (тривожність, страхи, підозрілість, безсоння), вегетативних порушеннях застосовують транквілізатори (хлордіазепоксид, сибазон, тріоксазин тощо), антидепресанти (амітриптилін, флуоксетин). Механізм дії останніх полягає в блокуванні оборотного захоплювання норадреналіну та серотоніну, тобто вони впливають на основні моменти патогенезу наркоманії. При явищах дисфорії показаний карбамазепін (фінлепсин), сульпірид (еглоніл), іноді – препарати літію.
Для ліквідації безсоння перед сном хворому вводять суміш піпольфену (0,05 г), аміназину (0,025-0,05 г) і 1-2 мл кордіаміну – у хворих II стадії, та піпольфену, седуксену (1-2 мл) і кордіаміну – хворим у III стадії. Після виходу хворого з гострого стану снодійну дію проявляють сонапакс, тизерцин, хлорпротиксен, амітриптилін, які застосовують у малих дозах, димедрол, піпольфен тощо.
Серйозною проблемою є пригнічення патологічного потягу до наркотику. Це досягається введенням 1 мл 1 % розчину апоморфіну, піроксану, клонідину, тизерцину. При опійній наркоманії можна додати дипіроксим (під шкіру по 2 мл 15 % розчину), при зловживанні снодійними – амітриптилін і бемегрид (по 10 мл у вену щодня), який у цій ситуації діє як седативний препарат. Високу здатність ліквідувати фізичну залежність до наркотику встановлено у медициту (комплекс медихроналу і намациту), який пройшов клінічну апробацію [11]. Перспективним у цьому відношенні є вивчення лікувальних можливостей пептидів-модуляторів – окситоцину, вазопресину, холецистокініну тощо, антагоністів іонів кальцію, засобів, які модулюють ГАМК-ергічні процеси. Вказані речовини, як свідчать експериментальні дані, змінюють мотиваційно-емоційні ефекти наркотиків.
У схему лікування абстинентного синдрому доцільно включати сірковмісні сполуки (натрію тіосульфат, унітіол, магнію сульфат), які проявляють седативну дію, дегідратуючі властивості, знижують судинний і м’язовий гіпертонус, відновлюють природну реактивність на інші лікарські засоби, здатні пригнічувати потяг до наркотиків. Натрію тіосульфат вводять у вену по 5-10 мл 30 % розчину із розчином глюкози; на курс – 10-15 ін’єкцій. Магнію сульфат використовують внутрішньом’язово по
5-10 мл 25 % розчину протягом 5-10 днів. Унітіол вводять хворим у м’язи по 5-10 мл 5 % розчину протягом 5-6 днів. Частково патологічний потяг до наркотику здатен пригнічувати імуномодулятор пірогенал, який вводять хворим у м’язи від 50 до 1000 МПД (мінімальних пірогенних доз). Застосовують глутамінову кислоту, поступово підвищуючи добову дозу до 10-12 г, яка пом’якшує, а іноді навіть знімає абстинентний синдром і попереджує рецидиви.
Хворим в стані абстиненції показані гепатопротектори, анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби, спазмолітики та судиннорозширювальні препарати, ноотропні речовини (нейрометаболічні церебропротектори), комплекс вітамінів, особливо А, В₁, В₆, В₁₂, С, РР, Е.
Позитивний вплив на хворих у стані абстиненції проявляють методи неспецифічної дезінтоксикації, комплексне застосування лазерних, сорбційних та електрохімічних методів терапевтичного впливу тощо. Зокрема, лікування абстинентного синдрому розпочинають із внутрішньосудинної лазерної гемотерапії (1,5-2 мВт, двічі на день з інтервалом 6-8 годин, експозиція становить 30-40 хвилин). Якщо прояви абстиненції надзвичайно тяжкі, додатково підключають сорбційні (гемо- та ентеросорбція) та електрохімічні методи детоксикації в поєднанні з методами рефлексотерапії (акупунктура, мікрохвильова резонансна терапія). Внутрішньосудинну лазерну гемотерапію можна здійснювати під прикриттям натрію гіпохлориду (0,03-0,06 % розчин по 1500-2000 мл на добу, не більше 500 мл на 1 ін’єкцію, кожні 6-8 годин; швидкість внутрішньовенної інфузії – 20-40 крапель/хв.). При тяжких формах абстиненції, зумовлених тривалою і масивною наркогенною інтоксикацією, показана також екстракорпоральна лазерна гемокарбоперфузія (гемосорбція). Оптимальний режим її проведення: зі швидкістю
60-120 мл/хв., об’єм - 2-4 ОЦК. Застосування цього методу найбільш оправдано при появі початкових ознак абстиненції, доцільно проводити його двічі, з інтервалом в 1-2 дні, на 1 і 3 добу інтенсивної терапії.

ДОДАТОК

Міжнародна класифікація хвороб (10-й перегляд)
Класифікація психічних і поведінкових розладів

F10-F19 Розлади психіки та поведінки внаслідок вживання психоактивних речовин
F10.- Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання алкоголю
F11.- Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання опіатів
F12.- Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання каннабіноїдів
F13.- Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання седативних
або снодійних середників
F14.- Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання кокаїну
F15.- Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання інших
стимуляторів, у т.ч. кофеїну
F16.- Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання
галюциногенів
F17.- Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання тютюну
F18.- Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання летких
розчинників
F19.- Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання декількох
середників та інших психоактивних речовин
4., 5- і 6-значні категорії використовуються для уточнення клінічного стану; діагностичні критерії, спільні для всіх психоактивних речовин, наведено для гострої інтоксикації та стану відміни
F Іх.О Гостра інтоксикація
ОО Неускладнена
О1 З травмою або іншими тілесними ушкодженнями
О2 З іншими медичними ускладненнями
О3 З делірієм
О4 З розладами сприйняття
О5 З комою
О6 З судомами
О7 Патологічне сп’яніння
F Іх.1 Вживання з шкідливими наслідками
F Іх.2 Синдром залежності
20 На даний час утримання
200 Початок ремісії
201 Часткова ремісія
202 Повна ремісія
21 На даний час утримання, але в умовах, що виключають
вживання
22 На даний час під медичним наглядом або в режимі замісної
терапії (контрольована залежність)
23 На даний час утримання під час лікування препаратами, що
спричиняють відразу або блокують потяг
24 На даний час вживання речовин (активна залежність)
240 З фізичними особливостями
241 Без фізичних особливостей
25 Постійне вживання
26 Епізодичне вживання (дипсоманія)
FІх.3 Стан відміни
30 Без ускладнень
31 З судомами
FІх.4 Стан відміни з делірієм
40 Без судом
41 З судомами
FІх.5 Психотичний розлад
50 Шизофреноподібний
51 Переважно маячний
52 Переважно галюцинаторний
53 Переважно поліморфний
54 Переважно з депресивними симптомами
55 Переважно з маніакальними симптомами
56 Змішаний
FІх.6 Амнестичний синдром
FІх.7 Психотичний розлад
70 Епізодичні появи стану, який виникав при вживанні
наркотику
71 Розлад особистості або поведінки
72 Резидуальний афективний розлад
73 Деменція
74 Інший стійкий когнитивний розлад
75 Пізній психотичний розлад
FІх.8 Інші розлади та поведінки
FІх.9 Неуточнений розлад психіки та поведінки.
F10-F19
Психічні і поведінкові розлади внаслідок уживання психоактивних речовин
Упровадження.
Даний розділ включає найрізноманітнші розлади, важкість яких варіює (від неускладненого сп’яніння і застосування з шкідливими наслідками до виражених психотичних розладів і деменції), але при цьому всі вони можуть бути пояснені уживанням одного або декількох психоактивних речовин (які можуть бути або не бути назначені лікарем).
Дана речовина вказується 2-м і 3-м знаками (тобто першими двома цифрами після букви F), а 4-й і 5-й знаки визначають клінічний стан. Для економії місця спочатку перераховуються всі психоактивні речовини, а за ними вказуються 4-і знаки; їх потрібно використовувати за потребою для кожної речовини, яка визначається, проте потрібно відмітити, що не всі 4-і знаки вживані для всіх речовин.
Діагностичні вказівки:
Ідентифікація вживаних психоактивних речовин може бути зроблена на основі заяви самого пацієнта, аналізу сечі, крові або інших даних (наявність у пацієнта наркотиків, клінічні ознаки і симптоми, повідомлення з інформаційних третіх джерел). Завжди бажано отримати подібні дані більше, ніж з одного джерела.
Об’єктивні (лабораторні) аналізи дають найбільш очевидні докази вживання наркотиків в даний час або в недалекому минулому, хоча можливості цього методу обмежені відносно термінів минулого вживання або рівня вживання в теперішній час.
Багато наркоманів вживають більше, ніж 1 тип психоактивних речовин, але діагноз розладів повинен бути встановлений по можливості відповідно до найбільш важливої з використовуваних речовин (або класу речовин). Це переважно може бути зроблено по відношенню до окремої психоактивної речовини або типу речовин, що привели до існуючого розладу. При виникненні сумнівів розлад кодується за речовиною або її типом, зловживання яким відбувалось дуже часто, а саме у випадках постійного або щоденного вживання.
Тільки у випадках, коли система вживання наркотиків хаотична і невизначена або якщо наслідки вживання різних наркотиків тісно поєднані, потрібно використовувати код F-19.- (розлади внаслідок поєднаного вживання наркотиків). Зловживання непсихоактивними речовинами, наприклад проносними, аспіріном і ін., повинно кодуватись F55.- (зловживання речовинами, що не викликають залежності) з 4-м знаком, що вказує на тип речовини.
Випадки, коли психотичні розлади (а саме делірій в осіб старечого віку) викликані психоактивними речовинами, але без ознак розладів, описаних в даному розділі (наприклад, вживання з шкідливими наслідками або синдром залежності), повинні кодуватись в F00-F09. Якщо делірій виникає на фоні одного з перерахованих розладів, він повинен кодуватись у F1х.3 або F1х.4.
Ступінь зв’язку з алкоголем може визначатись шляхом додаткового коду з розділу ХХ МКХ-10: Y90 (доказ присутності алкоголю шляхом аналізу крові) або Y91 (доказ присутності алкоголю, визначений рівнем інтоксикації).
F1х.0 Гостра інтоксикація.
Скороминущий стан після вживання алкоголю або іншої психоактивної речовини, що приводить до розладів свідомості, когнітивних функцій, сприйняття, емоцій, поведінки або інших психофізіологічних функцій і реакцій.
Діагноз повинен бути основним лише в тих випадках, коли інтоксикація не супроводжується більш стійкими розладами, пов’язаними із вживанням алкоголю або наркотиків. В останньому випадку перевагу потрібно віддавати діагнозу вживання з шкідливими наслідками (F1х.1), синдрому залежності (F1х.2) або психотичних розладів (F1х.5).
Діагностичні вказівки:
Гостра інтоксикація знаходиться в прямій залежності з рівнями доз (див. розділ ХХ МКХ-10). Винятками можуть бути пацієнти з якимись органічними захворюваннями (наприклад, нирковою або печінковою недостатністю), коли малі дози речовини можуть виявляти непропорційно гострий інтоксикаційний ефект. Повинна також братись до уваги розгальмованість, обумовлена соціальними обставинами (наприклад, поведінкова розгальмованість на святах, карнавалах та ін.). Гостра інтоксикація – перехідне явище. Її інтенсивність з часом зменшується, й при відсутності подальшого вживання речовини її дія припиняється. Одужання, тому, є повним, за винятком випадків, де наявне тканинне пошкодження або інше ускладнення.
Симптоми інтоксикації не завжди відображають первинну дію речовини, наприклад, депресанти можуть викликати симптоми збудження або гіперактивності, а стимулятори – заглиблення в себе і інтровертну поведінку. Дія таких речовин, як каннабіс і галюциногени, практично непередбачена. Більше того, багато психоактивних речовин викликають різний вплив залежно від різних рівнів доз. Наприклад, алкоголь в малих дозах має стимулюючий ефект, зі збільшенням дози він викликає ажитацію і гіперактивність, а в дуже великих дозах виявляє седативний ефект.
Включаються:
- гостре сп’яніння при алкоголізмі;
- при вживанні галюциногенів;
- сп’яніння БІВ.
Диференціальний діагноз:
Потрібно мати на увазі наявність травм голови і гіпоглікемії, а також можливість інтоксикації в результаті вживання декількох речовин.
Для визначення наявності ускладнень при гострій інтоксикації може вживатися наступний 5-значний код:
F1х.00 без ускладнень
Симптоми різної важкості, переважно залежні від дози, особливо при високих дозах вживаних речовин.
F1х.01 з травмою або іншими тілесними пошкодженнями;
F1х.02 з іншими медичними ускладненнями наприклад, з кровавою блювотою, вдиханням блювотних мас;
F1х.03 з делірієм;
F1х.04 з розладами сприйняття;
F1х.05 з комою;
F1х.06 з судомами;
F1х.06 патологічне сп’яніння;
Застосоване тільки для алкоголю. Раптова поява агресивності і спалахів насильства, не типових для суб’єкта в тверезому стані: даний стан виникає зразу ж після прийняття кількості алкоголю, яка не викликала б стану сп’яніння у більшості людей.
F1х.1 Вживання з шкідливими наслідками
Модель вживання психоактивної речовини, яка викликає шкоду для здоров’я. Шкода може бути фізичною (нприклад, у випадку виникнення гепатиту внаслідок самовведення ін’єкційних наркотиків) або психічною (випадки виникнення вторинних депресивних розладів після важкої алкоголізації).
Діагностичні вказівки:
При постановці даного діагнозу необхідна наявність безпосереднього дефіцитарного порушення психіки або фізичного стану споживача. Вживання речовини часто критикується оточуючими і пов’язане з різними негативними соціальними наслідками. Цей факт, що вживання певної речовини викликає несхвалення з боку іншої особи або суспільства в цілому, може призвести до соціально негативних наслідків, таких як арешт або розірвання шлюбу, якщо цей факт не являється доказом вживання з шкідливими наслідками.
Гостра інтоксикація (див. F1х.0) або “похмілля” самі по собі також не являються достатніми доказами шкідливості для здоров”я, що вимагається для постановки подібного діагнозу. Вживання з шкідливими наслідками не повинно діагностуватись при наявності синдрому залежності (F1х.2), психотичного розладу (F1х.5) або іншою специфічною формою розладу, пов’язаного з алкоголем або наркотиками.
F1х.2 Синдром залежності
Синдром залежності – це поєднання фізіологічних, поведінкових і когнітивних явищ, при яких вживання речовин або класу речовин починає займати перше місце в системі цінностей індивідуума. Основною характеристикою синдрому залежності є потреба (часто сильна, інколи непереборна) прийняти психоактивну речовину (яка може бути або не бути назначеною лікарем), алкоголь або тютюн. Наявні докази того, що повернення до вживання психоактивних засобів після періоду невживання приводить до більш швидкої появи ознак цього синдрому, ніж у осіб, які раніше не мали синдрому залежності.
Діагностичні вказівки:
Діагноз залежності може бути поставлений тільки при наявності трьох або більше нижче перерахованих ознак, які виникли на протязі певного часу в минулому році:
а) Сильна потреба або необхідність прийняти речовину.
б) Порушення здатності контролювати вживання речовини, тобто початок та кінець вживання, або дозування вживаних речовин.
в) Фізіологічний стан відміни (див. F1х.3 і F1х.4), при якому вживання речовини припиняється або зменшується, про що свідчить: характерний для речовини синдром відміни або використання тієї ж або подібної речовини для полегшення або попередження симптомів відміни (при усвідомленні того, що це являється ефективним).
г) Ознаки толерантності, такі як збільшення дози речовини, необхідної для досягнення ефекту, раніше викликаного більш низькими дозами. Яскравими прикладами можуть бути хворі алкоголізмом і особи з опіатною залежністю, які можуть на протязі дня прийняти дозу, достатню для летального результату або втрати свідомості в нетолерантного споживача.
д) Прогресуюче забуття альтернативних інтересів на користь вживання речовини, збільшення часу, необхідного для її придбання, прийому або відновлення після дії речовини.
е) Продовження вживання речовини, не дивлячись на очевидні шкідливі наслідки, такі як спричинення ушкодження печінки внаслідок зловживання алкоголем, депресивні стани після періодів інтенсивного вживання речовини, зниження когнітивних функцій внаслідок вживання наркотиків; потрібно визначати, чи усвідомлював або чи міг усвідомлювати індивідуум природу і ступінь шкідливих наслідків.
Звуження репертуару вживання речовини також вважається характерною ознакою (наприклад, тенденція однаково вживати алкоголь як щодня, так і у вихідні дні, не дивлячись на соціально стримуючі фактори). Істотною характеристикою синдрому залежності є вживання певного виду речовини або наявність бажання її вживати. Суб’єктивне усвідомлення потягу до психоактивних речовин найчастіше має місце при спробах припинити або обмежити їх вживання. Така діагностична вимога виключає, наприклад, хірургічних пацієнтів, яким назначаються препарати опію з метою обезболення і які можуть проявляти ознаки синдрому відміни при припиненні вживання опіатів, проте бажання продовжити вживання наркотику не відчувають. Синдром залежності може проявлятися відносно певної речовини (наприклад, тютюну або діазепаму), класу речовин (наприклад, опіоїдні наркотики), або відносно більш широкого спектру різних речовин (наявність в деяких осіб потреби регулярно приймати будь-які доступні наркотики з появою неспокою, ажитації і/або фізичних ознак синдрому відміни при стримуванні).
Включаються:
- хронічний алкоголізм;
- дипсоманія;
- медикаментозна пристрасть.
Діагноз синдрому залежності може бути уточнений
наступними 5-значними кодами:
F1х.20 в даний час невживання
F1х.21 в даний час невживання, але в умовах, які виключають вживання (в шпиталі, в терапевтичній спілці, тюрмі і ін.)
F1х.22 в даний час під клінічним спостереженням, на підтримуючій або замінній терапії (наприклад, метадоном, нікотиновою жувальною гумкою або наклейкою) (контролююча залежність)
F1х.23 в даний час невживання, але на лікуванні, яке викликає відразу або блокуючими медикаментами (налтрексон або дисульфірам)
F1х.24 в даний час вживання наркотику (активна залежність)
F1х.25 постійне вживання
F1х.26 епізодичне вживання (дипсоманія).
F1х.3 Стан відміни
Група симптомів різного поєднання і ступеня важкості, яка проявляється при повному або частковому припиненні вживання речовини після неодноразового, переважно тривалого і/або у високих дозах вживання даної речовини. Початок і перебіг синдрому відміни обмежені в часі і відповідають типу речовини і дозі, безпосередньо передуючій стримуванню. Синдром відміни може бути ускладнений судомами.
Діагностичні вказівки:
Синдром відміни є одним з проявів синдрому залежності (див F1х.2), і цей останній діагноз також потрібно мати на увазі.
Діагноз синдрому залежності потрібно кодувати як основний, якщо він достатньо виражений і являється безпосередньою причиною звернення до лікаря-спеціаліста.
Фізичні порушення можуть варіювати залежно від вживаної речовини. Також характерні для синдрому відміни психічні розлади (наприклад, неспокій, депресія, розлад сну). Переважно пацієнт вказує, що синдром відміни полегшується наступним вживанням речовини.
Необхідно пам’ятати, що синдром відміни може викликатися умовно-закріпленим стимулом при відсутності безпосередньо передуючого вживання. В подібних випадках діагноз синдрому відміни ставиться, тільки якщо він виправданий важкістю проявів.
Диференціальний діагноз:
Багато симптомів, які присутні в структурі синдрому відміни, можуть також бути викликані іншими психічними порушеннями, наприклад, тривожними станами, депресивними розладами тощо. Просте “похмілля” або тремор, викликаний іншими причинами, не повинні змішуватись з симптомами синдрому відміни.
Діагноз стану відміни може бути уточненим наступними 5-значними кодами:
F1х.30 неускладнене
F1х.31 з судомами.
F1х.4 Стан відміни з делірієм
Стан синдрому відміни (див. F1х.3), ускладенений делірієм (див. критерії для F05.-)
Тут мається на увазі деліріум тременс – викликаний алкоголем короткочасний, але деколи небезпечний для життя стан сплутаності з супроводжуючими соматичними розладами. Він виникає переважно внаслідок повного або часткового припинення вживання алкоголю у сильно залежних осіб, які вживають його протягом тривалого часу. Починається переважно після припинення вживання алкоголю. В тих випадках, коли делірій виникає під час епізодів важкого пияцтва, він також кодується в даному пункті.
Продромальні симптоми переважно включають безсоння, тремтіння і страх. Перед початком можуть виникати судоми. Класична тріада симптомів включає затьмарення і сплутаність свідомості, яскраві галюцинації і ілюзії, які зачіпають будь-яку сферу почуттів, і виражений тремор. Також переважно є присутнім маячення, ажитація, безсоння або інверсія циклу сну і підвищена активність вегетативної нервової системи.
Виключається:
- делірій, не викликаний наркотиками або алкоголем (F05.-).
Діагноз синдрому відміни з делірієм може бути уточненим використанням наступних п’ятизначних кодів:
F1х.40 без судом
F1х.41 з судомами
F1х.5 Психотичний розлад
Розлад, який виникає під час або безпосередньо після вживання речовини, який характеризується яскравими галюцинаціями (переважно слуховими, але часто такими, що зачіпають більше однієї сфери почуттів), несправжніми пізнаваннями, маяченням і/або ідеями відношення (часто параноїдного або персеверативного характеру), психомоторними розладами (збудження або ступор), аномальним афектом, який варіює від сильного страху до екстазу. Свідомість переважно ясна, хоча можливе деяке її затьмарення, що не переходить у важку сплутаність. Розлад переважно проходить, у всякому разі частково, на протязі 1 місяця і повністю на протязі 6 місяців.
Діагностичні вказівки:
Психотичний розлад, який виник під час або безпосередньо після вживання наркотику (переважно на протязі 48 год.), повинен реєструватись тут, якщо він не є проявом стану відміни з делі