Решение задач в психиатрической практике

Задачи возникающие перед психологом:

Участие в решение задач дифференциальной диагностики. Цель - получение дополнительных данных для диагностики (клинико-нозологическая диагностика). Данные имеют вспомогательный характер. Ценность обнаруживается при сопоставлении других данных данных доктора или исследований). Конечная цель всех диагностических мероприятий - правильная постановка диагноза! Психолог должен дать те данные, которые помогут в постановке диагноза.

В чем помогает: выявления скрытых для простого наблюдения признаки психических нарушений.

 

Исследование динамики психических нарушений в связи с проведенной терапией. Предполагается неоднократное и многократное исследование больного однотипным набором экспериментальных методов.

 

Участие психолога в экспертной работе. Патопсихолог принимает участие в трудовой, воинской и судебной экспертизах. Сложность экспертного исследования состоит в том, что больной (или эксперт) всегда заинтересован в результате эксперимента. Установка диктует больному тактику поведения. Основные установки: тактика диссимуляции (сокрытие, приуменьшение выраженности болезненных проявлений, утаивание болезни, отдельных её признаков), тактика агровации (преувеличение симптомов или тяжести болезни, может быть осознанной и неосознанной), тактика симуляции (сюр симуляции - больной страдающий одной псих болезнью симулирует другую). Психолог должен знать, какие задачи будут решаться.

 

Основные виды экспертиз:

Военная экспертиза (ВВК)

Направляют тех, кто состоял на учете у психиатра или у кого были психические проблемы. Также может попасть тот, кто ведет себя не совсем адекватно во время медкомиссии.

Основные задачи психолога: вопрос о степени и особенностях умственного недоразвития; дифференциальная диагностика нарушений эмоционально-волевой сферы, в некоторых случаях очень сложная.

Судебно-психиатрическая экспертиза

(психолог работающий в больнице не проводит судебно-психологических экспертиз; Судебно-психологические экспертизы проводятся относительно психически здоровых лиц) Психологи, которые проводят судебно-психиатрическую экспертизу должны иметь статус эксперта (человек должен иметь высшее психологическое образование, спец подготовка по судебной психологии и аттестацию как эксперт. Он является гос служащим). Принимает участие в проведении комплексных психолого-психиатрические экспертизы. Производятся для лиц с психическими отклонениями. Вопросы ставятся отдельно (по постановлению судьи или следователя). Находился ли подэкспертный в состоянии физиологического аффекта? (исключительное состояние, когда может быть сужено сознание, фрагментарное восприятие, у здорового человека). Определение несовершеннолетних обвиняемых с психическими отставаниями руководить своими действиями и осознавать их характер (интересует соответствие психологического возраста, психолог не может определить с точностью до месяца, может определить период психического развития). Определение психологического состояния лица в период непосредственно предшествующей смерти доведение до суицида). Учитывается возможность симулятивного и дисимулятивного поведения.

Трудовая (медико-социальная) экспертиза.

Основные задачи: установление группы инвалидности.

Нарушение может быть стойким и временным. Установление структуры дефекта и установление соотношения дефекта с охранными сторонами психической деятельности. Соотнесение полученных результатов с требованиями профессии. Выявление степени выявленных расстройств. Могут быть эффекты симуляции, случаи агровации, явления дисимуляции. Псих больные некритичны, переоценивают свои возможности, реже недооценивают (чаще у соматических). Трудоспособность зависит от состояния больного, его установка на труд, критичность к своему состоянию. Наличие определенной регуляции и контролю собственной деятельности.

 

Исследование развития аномального ребенка и выбор путей его обучения (психолого-педагогическая экспертиза)

Задачи психолога: участие в решении дифференциально-диагностических задач, связанные с определением интеллектуального развития, диагностика нарушения поведения, либо оба параметра вместе. Данные сопоставляются с параметрами нормального развития ребенка того же возраста, это сравнение позволяет оценить характер умственного развития, степень недоразвития, чем оно обусловлено, обязательно надо сделать прогноз обучаемости и рекомендовать пути обучения (где он может обучаться). Обязательно использование эксперимента по типу обучающего характера! Исследование детей с нарушением поведения; Причины: ребенка неправильно воспитывали, акцентуация характера, пубертатный крис. Психолог должен дифференцировать. Психолог помогает в виде выборе лечебных и коррекционных воздействий. Консультирование родителей. Исследование недостаточно изученных психических расстройств. Объектом изучения могут быть исключительные случаи, которые редко встречаются в группе. Участие в профилактической, реабилитационной и психокоррекционной работе.

3 этапа профилактики:

первичная профилактика (внедрение здорового образа жизни, культуры, со здоровыми людьми) - распространение психологических знаний, выступления в прессе, на телевидение, общение с родителями,, психокоррекционная работа - психолог учит справляться с повседневными трудностями и конфликтами (здоровых людей), консультирование

Вторичная - работа с группой риска населения по психическим заболеваниям, по пограничным расстройствам, по алкоголизму и наркомании.

Третичная - помощь переболевшим людям в целях предупреждения декомпенсации и инвалидизации.

 

Реабилитация - широкая система мер, в которую входят фармокобиологические средства (медикаментозное лечение), психосоциальные методы лечения, мероприятия направленные на социальное окружение больных (соц работник). Форма организации работы - реабилитационна бригада, которой руководит врач, с которым сотрудничает психолог и соц работник. Создание благоприятной терапевтической среды в больнице. Исследование взаимоотношений больных в семье.

 

(Госпитализм - люди, которые долгое время находится в условиях больничного заключения)

 

  Первичной формой деятельности патопсихолога является психологическая диагностика.

Методы:

1) Психологический анамнез. История больного. Иногда требуется его дополнять. Отличается от медицинского (совокупность сведений которые собираются у больного для установления сведений и постановки диагноза). Отличие от ананмнеза врача: задача психологического анамнеза является получение от больного сведений для оценки его личности, его отношения к самому себе, оценки отношений к собственной болезни. Направлен на то, чтобы выявить какое отражение болезнь получает в субъективном мире больного, как болезнь сказывается на нем (Внутрення Картина Болезни). Внешне сходны псих и мед анамнез. Функция интервью еще и психотерапевтическая. Психологический анамнез делится на анамнез болезни и ананмнез жизни. Анамнез болезни - распрос о влиянии болезни на различные стороны жизни больного, выслушивание жалоб. Как и каким образом жалобы предъявляются. Психолог не ограничивает больного, с целью эмоционального отреагирования (40 минут максимум). Следует выяснить после жалоб, как влияет болезнь на трудоспособность, на учебу. Следующая сфера - сфера семейных отношений, уоторая также может меняться под воздействием болезни. Психологический анамнез жизни: перенесенные в прошлом болезни и реакция на них. Профессиональный путь. Семья и взаимоотношения в семье (семейная ситуация). Отношения с непосредственным окружением вне семьи. Наиболее тяжелые события в жизни и реакция на них. Вредные привычки также важно. Способы сбора: свободные непринужденные беседы с больным; формализованная карта - схема, которая заполняется больным; формализованная карта - схема, которую заполняет сам психолог, во время беседы с больным; свободная непринужденная беседа с последующим заполнением карты - схемы и составлением записи, обобщающей информации. Субъектиный (со слов испытуемого и объективный (распрос о больном других лиц, которые хорошо знают больного и обстоятельства его заболевания) психологический анамнез. Психологический катамнез - повторное собирание сведений о больном через определенный промежуток времени. Эти сведения позволяют подтвердить или опровергнуть правильности установленного диагноза и различают ближайший катамнез - через несколько дней или недель сбор сведений, и отдаленный катамнез - через годы.

2) Анализ истории болезни

3) Наблюдение - изучение явления в тех условиях, при которых оно возникает вне зависимости от нашего вмешательства, в силу естественного хода вещей. Поведение больного, эмоциональное реагирование больного. Ситуации наблюдения больного: осмотр больного другими специалистами, общение с близкими в комнате встреч, как наблюдает за другими больными. 2 основных показателя: психическое состояние больного и особенности его личности. Наблюдение начинается при первом контакте. Важно наблюдать за вегетативными реакциями. 2 основных способа регистрации наблюдения: записывать свободным текстом или специальные карты схемы

4) Стандартизированные методы исследования: интеллектуальные тесты и различные опросники

5) Проективные методы исследования

6) Патопсихологический эксперимент относится к методам анализа единичного случая, в этом методе пересекаются естественный и лабораторный эксперименты. Для патопсихологического эксперимента характерно сочетание ориентировки психолога на специфику индивидуального случая и на нормативные показатели. Принципы построения патопсихологическогоэксперимента: основной принцип - принцип моделирования обычной психической деятельности. Задания которые дает психолог - модели психической деятельности которые типичны для обучения, для труда, для общения. Те умственные операции используется и в друг х жизненных ситуациях. Функциональные пробы - задания, которые даются больному. Отличие патопсихологического эксперимента от общего в том, что оно. Принцип учета отношения больного к ситуации исследования. Виды отношения больного к патопсихологическому эксперименту: активный; настороженное; формально - ответственное отношение (больные послушно выполняют требования без личной заинтересованности); пассивное отношение. Отношение негативное или неадекватное (отказ в участии, не следуют инструкции, выполняют все по своему). Принцип системного качественного анализа особенностей протекания психической деятельности больного. Предполагается тщательный анализ процесса работы. Выявленные нарушения должны быть рассмотрены в комплексе с другими результатами. Принцип учета сохранных форм психической деятельности больного.

Помощь больному должна быть дозированной и существует градация форм помощи больному во время патопсихологического исследования: простое переспрашивание; одобрение и стимуляция дальнейших действий; вопрос о том, почему больной что то сделал; наводящие вопросы и критические замечания; подсказка или совет действовать тем или иным способом; демонстрация нужных действий и просьб их повторить; обучение больного тому, как надо выполнять задания (последовательно, поурочно). Правило, по которому выбирают помощь: сначала легкие виды помощи, потом показ и обучение. Второе правило - экспериментатор не должен быть многословным и активным, вмешательство должно быть скупое, редкое, обдуманное. Третье правило - каждое вмешательство экспериментатора вносится в протокол, как и ответные действия и фразы больного. Пятый принцип - использование комплекса экспериментальных приемов. Требование повторных исследований одного и того же партнера, так как выявленное нарушение может быть нестойким. Принцип протоколирования хода исследования. Недопустима свободная беседа и интерпретация результатов эксперимента по памяти экспериментатора. Необходимо вести протоколирование!!! В протокол заносятся основные данные о больном, заносятся жалобы больного, сведения о поведении больного (действия, эмоциональные реакции, суждения). Протокол: слева записи психолога, поцентру его дейсвтия, справа его фразы.

 

Принципы анализа и интерпретации патопсихологического исследования.

Анализ и обобщение фактов которые свидетельствующих об эмоциональном состоянии больного. Следует учитывать роль фармакотерапии (дрожание рук, неусидчивость). Оценивается эмоциональная реактивность, настроение, стабильность нестабильность эмоц реакции, насколько доверителен в контакте, сохранны ли чувства юмора, есть ли чувство дистанции и адекватность поведения и эмоций, зависимость эмоциональных состояний от успеха и неуспеха.

Оценка мотивированности больного в эксперименте. Осознается ли ситуация как экспериментальная или нет? Необходимо обратить внимание на результаты методики самооценки, уровень его самокритичности.

Сопоставительный анализ результатов по разным методикам. Анализируется весь экспериментальный материал, все протоколы и записи. Из разных методик вычленяются данные, характеризующее состояния псих процессов. Выявляются стержневые нарушения псих д-ти. Важно проанализировать как с этим нарушением связано расстройство другой функции. Сравнение отдельные уровни отдельных псих функций.

Квалификация выявленных психических нарушений и формулирование особого патопсихологического синдрома, психологическая квалификация выявленных расстройств и формулирование особого патопсихологического синдрома. Этапы патопсихологического исследования: подготовительный и основной.

Подготовительный этап. Задачу исследования формулирует врач, он направляет больного к психологу. Психолог изучает историю болезни. Врач должен подготовить больного, объяснить задачу и поставить цель.

Основной этап. Проведение медико - психологического исследования, включает: беседа, наблюдение, эксперимент. Первый тип беседы - в узком плане, для сбора псих анализа. Жалобы больного на состояние псих процессов. Второй тип - беседа во время эксперимента.

Проведение патопсихологического обследования после установки благожелательного контакта. Главное чтобы инструкции были понятны больному. Инструкция должны быть четкими. Время работы 1-2 часа

Эксперимент следует проводить с утра в первой половине дня. Анализ и сопоставление данных и после составление заключения.

 

Заключение по данным патопсихологического исследования

Шапка

Написать, исследовался ли раньше больной, и если исследовался, рассказать об этом

Жалобы больного

Описание важно вести не по методикам и не по психическим процессам. Описание и формулировка синдрома, возможно противоречия, которые необходимо объяснить, можно привести пару ярких примеров. В конце пишется резюме, в котором содержится данные о диагнозе которые даются опосредованно через описание структуры нарушения.

 

4 формы заключения:

Форма 0 - самые сложные, по данным нейропсихологического исследования, требуют высокой квалификации. Также заключение для комплексной судебной психологической экспертной комиссии, как перед психологом стоит ряд вопросов. Время выполнения таких заключений - 20-25 часов.

Форма 1- по данным полного психодиагностического исследования и проводится для дифференциальной диагностики уточнения степени и гдубины расстройства и т.д. Время выполнения 9-10 часов

Форма 2 - заключение по данным частичного обследования, когда интересует сенсомоторное, волевая или эмоц сфера (5-6 часов)

Форма 3 - заключение по данным MMPI, с дальнейшей интерпретацией и описанием профиля (3-4часа).