Диагноз согласно с листком нетрудотоспособности или справкой лечебно-профилактического заведения

________________________________________________________________________________________________________

Пребывание пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (да, нет) _______________                

10. Лица, которые допустили нарушение требований законодательства об охране труда:

_________________________________________________________________________________________________

 ^{(фамилия, имя и отчество, профессия, должность, предприятие нарушеие требований законодательства об охране труда ДНАОП с указанием статей, разделов, пунктов)}

11. Свидетели несчастного случая_________________________________________________________________

^{(фамилия, имя и отчество, постоянное место проживания)}

Мероприятия по устранению причин несчастного случая

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

 

 

Председатель комиссии ___________ ___________________         __________________________

                                                                                     ^{(должность)                  (подпись)                                        (инициалы и фамилия)}

Члены комиссии            ___________ ___________________  __________________________

                                                                                     ^{(должность)                  (подпись)                        (инициалы и фамилия)}

                                                 ___________ __________                    __________________________

                                                 ___________ __________                    __________________________

____ _______________ 20___ г.

 

Приложение 3

                                                                                                                                                        к Порядку

                                                                                                                                                      Форма НПВ

 

                                    УТВЕРЖДАЮ

                    _________________________________________

                    ^{(должность работодателя или руководителя органа}

                    _________________________________________

                                              ^{какой назначил комиссию)}

                    ______________ __________________________

                                     ^{(подпись) (инициалы и фамилия)}

                                                                         ____ ______________ 20__ г.

                                                                                                МП

 

АКТ № ___

О несчастном случае на предприятии

Не связанный с производством

 

________________________________________________________________________________

                                                       ^{(фамилию, имя и отчество пострадавшего)}

________________________________________________________________________________

                                                                                    ^{(место проживания пострадавшего)}

1. Дата и время наступления несчастного случая ______________________________________________                                                                                                            ^{(число, месяц, год,час., мин.)}

2. Наименование предприятия, работником которого является пострадавший __________________________

Местонахождение предприятия: _____________________________________________________________________

Автономная Республика Крым, область________________________________________________________________ 

район ____________________________________________________________________________________________

населен пункт ______________________________________________________________________________________

Форма собственности ______________________________________________________________________________

Орган, к сфере управления которого принадлежит предприятие ____________________________________________

Регистрационные сведения предприятия (страхователя) в Фонде социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:__________________________________________________________

регистрационный номер ______________________________________________________________________________

дата регистрации ____________________________________________________________________________________

наименование основного вида деятельности и его код согласно с КВЕД ______________________________________                                           

установленый класс профессионального риска производства _____________________________________________

Наименование и местонахождение предприятия, где произошел несчастный случай __________________________

Цех, участок, место, где произошел несчастный случай  ___________________________________________________

3. Сведения о пострадавшем: ________________________________________________________________________

пол: мужской, женский ______________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения ___________________________________________________________________________

профессия (должность) _______________________________________________________________________________

разряд (класс) ______________________________________________________________________________________

стаж работы общий __________________________________________________________________________________

стаж работы по профессии (должности) _________________________________________________________________

идентификационный код _____________________________________________________________________________

4. Проведение учебы и инструктажа по охране труда:___________________________________________________

учеба по профессии или работе, во время выполнения которой произошел несчастный случай___________________

___________________________________________________________________________________

                                                                        ^{(число, месяц, год)}

проведение инструктажа: вводного ____________________________________________________________________

                                                                        ^{(число, месяц, год)}

первичного __________________________________________________________________________

                                                                        ^{(число, месяц, год)}

повторного -________________________________________________________________________________________                                                                         ^{(число, месяц, год)}

целевого _________________________________________________________________________________________

                                                                        ^{(число, месяц, год)}

проверка знаний по профессии или виду работы, за время выполнения которой произошел несчастный случай (для работ повышенной опасности) ______________________________________________________________________

                                                                                    ^{(число, месяц, год)}

Работа в условиях действия вредных или опасных факторов ______________________________________________

5. Прохождение медицинского осмотра:_______________________________________________________________

Первичного _______________________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

периодического __________________________________________________________________________________

                                                                                    ^{(число, месяц, год)}

6. Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай _________________________________________

Вид события ___________________________________________________________________________________

Вредный или опасный фактор и его значение ________________________________________________________

7. Причины несчастного случая: ____________________________________________________________________

основная ________________________________________________________________________________________

сопутствующие:_________________________________________________________________________________

8. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю ______________________________________________________________________________

 ^{(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)}

9. Диагноз согласно с листком нетрудспособности или справкой лечебно-профилактического заведения _____ Пребывание пострадавшего в состоянии алкогольного наркотического опьянения ли___________________________                                                                                                                                                        ^{(да, нет)}

10. Лица, которые допустили нарушение законодательства об охране труда:_______________________________  

                                                                            ^{(фамилия, имя и отчество, профессия, должность, предприятие         нарушение требований законодательства об}

^{_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{охране труда с указанием статей, разделов, пунктов и тому подобное)}

11. Свидетели несчастного случая ____________________________________________________________________

 ^{(фамилия, имя и отчество, постоянное место жительства)}

12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

 

Председатель комиссии ___________ __________    __________________________

                                                         ^{(должность)                  (подпись)                      (инициалы и фамилия)}

 

Члены комиссии                         ___________ __________      __________________________

                                                                                     ^{(должность)                (подпись)                     (инициалы и фамилия)}

                                      ___________ __________ __________________________

                                     ___________ __________ __________________________

 

 

____ ______________ 20__ г.

 

 

                                                                                                                     Приложение 4

КЛАССИФИКАТОР