Материалы конечного уровня знаний

                         Ситуационные и проблемные задачи.

Задача №1. Бородинова Больной 16 лет, доставлен бригадой скорой помощи в хирургическое отделение с острыми болями в животе и рвотой. Заболел сутки назад. Хирурги заподозрили острый живот. Однако медсестра почувствовала резкий запах ацетона от рвотных масс и сообщила врачу. В разовой порции мочи с помощью экспресс - метода примерно 8% сахара, ацетон +++. Состояние пациента тяжёлое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Язык яркий, сухой. Стоматит, пародонтоз. Дыхание шумное. Пульс 100 уд. в мин. Тоны сердца глухие. АД 90/50 мм рт. ст. Пальпация живота болезненная во всех отделах.

1. Какое предположение о диагнозе будет правильным? Обоснуйте диагноз.

2.Какое исследование нужно экстренно произвести?

3.Чем объяснить тяжесть состояния и развития «острого живота» у пациента?

 

Задача №2. Дивнова Вас пригласили к соседке, которая болеет сахарным диабетом, получает инсулин. После тяжёлой психической травмы 3 дня назад стала вялой, много пила и спала, из- за слабости вынуждена находится в постели. Утром родственники, пришедшие навестить больную не смогли её разбудить. При осмотре больная без сознания, дыхание шумное с запахом ацетона. Лицо гиперемировано, глазные яблоки мягкие, зрачки сужены. Язык сухой, покрыт коричневым налётом. Пульс - 96 уд. в мин., слабого наполнения.  АД - 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

1. Какое осложнение развилось у больной? Обоснуйте диагноз.

2.Неотложные мероприятия. Дальнейшая тактика.

 

Задача №3. Жанберова Больная 49 лет, страдает сахарным диабетом, лечится инсулином. В полдень на здравпункте была введена обычная доза инсулина (16 ЕД).  Придя домой, почувствовала себя плохо: ощутила внезапное чувство голода, беспокойство, дрожание конечностей. Больная потеряла сознание. Кожные покровы влажные. Тонические и клонические судороги. Пульс слабого наполнения. АД из-за судорог измерить не удалось. Тоны сердца приглушены, тахикардия.

1. Какое осложнение развилось у больной? Обоснуйте диагноз.

2.Неотложная помощь. Дальнейшая тактика.

 

Задача №4. Жищук Пациентка 30 лет. В течение 12 лет страдает сахарным диабетом. Получает инсулин в количестве 44 ЕД. Доставлена в инфекционное отделение с диагнозом пищевой токсикоинфекции. Накануне в течение 3 суток у неё наблюдался жидкий стул, боли в животе, неоднократная рвота, повышение температуры. Не могла есть, поэтому 2 дня перестала вводить инсулин.  При осмотре выражены симптомы дегидратации. Кожа сухая, тургор её снижен, язык обложен белым налётом. ЧСС 110 уд в мин., АД 80/50 мм рт. ст. Дыхание шумное глубокое. Больная заторможена, вялая на вопросы отвечает медленно, с трудом. При обследовании сахар крови 20ммоль/л, ацетон++.

1.Какое осложнение диабета возникло у больной? Какова его причина?

2.Как называется и что явилось причиной развития шумного, глубокого дыхания у пациента?

Задача №5. Макарская Больная, 73 лет, доставлена бригадой скорой помощи в приёмный покой. Анамнез не изветен. В кармане найден «паспорт больного диабетом», где указано, что она получает глюренорм по 1табл. после завтрака и ужина.   Кожа и видимые слизистые сухие. Тонус глазных яблок снижен.  АД 95/60 мм рт. ст. Пульс -120уд. в мин., аритмичный. Тоны сердца глухие. Дыхание поверхностное 32 в мин. Запаха ацетона нет. При катетеризации мочевого пузыря моча не получена. Сахар крови 42 ммоль/л.   Кетоновые тела 5 мг%(N). Судорожные подёргивания мышц.

1. Какой тип диабета у пациентки?

2. Какой вид комы у пациентки?

3.План дальнейшего обследования, неотложные мероприятия.

 

Задача №6. Петренко

Больная, 65 лет находится в т/о по поводу пневмонии. Болеет сахарным диабетом, принимает манинил по 1 табл. после завтрака и ужина. Почувствовала себя плохо: температура тела 37,8 гр С, появились сильные боли в мышцах ног, за грудиной, тошнота, рвота. АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание Куссмауля беззапаха ацетона. В моче ацетона нет. Количество выделяемой мочи резко уменьшилось.

1.Какое состояние развилось у пациентки?

2.Какое исследование необходимо сделать для подтверждения диагноза?

 

Задача №7. Проскурина

Больная, 40 лет поступила в клинику с жалобами на резкое похудание, раздражительность, сердцебиение, перебои в работе сердца, температура до 40 гр.С, диспептические расстройства (тошнота, рвота, понос). 5 лет назад прооперирована по поводу диффузного токсического зоба. Чувствовала себя удовлетворительно. В настоящее время лечится по поводу тяжёлой пневмонии.

При осмотре: больная пониженного питания, кожа горячая, профузная потливость. Лицо гиперемировано. На шее рубец после струмэктомии. Пальпируется ткань железы в области перешейка и левой доли. Широко открытые глазные щели. Выражено психическое и двигательное возбуждение. Тоны сердца громкие, мерцательная аритмия ЧСС 120 в мин. дефицит пульса 25 в мин. АД 200/120 мм рт. ст. Выражен тремор конечностей.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие основные обследования необходимо назначить?

3.Какая основная группа препаратов назначается для купирования криза?

 

Задача №8. Саламатина

Больная 75 лет, которая наблюдается у эндокринолога по поводу гипотиреоза находится в травматологическом отделении по поводу перелома шейки бедра. В течение недели состояние больной ухудшалось. Усилилась заторможенность, сонливость, зябкость, спутанное сознание.

Объективно: дезориентация и периодически отсутствие сознания. Больная избыточного питания. Выражена одутловатость лица и отёки нижних конечностей. Температура тела 35,1гр С. Кожа сухая, шелушится, волосы редкие, в подмышечных впадинах отсутствуют. Тоны сердца глухие, пульс 52 уд. в мин. слабого наполнения. АД 95/60 мм рт. ст.  Периодически судорожные подёргивания мышц. Задержка мочеиспускания.

1.Какое осложнение развивается у больной?

2. Неотложные мероприятия.

 

Задача №9 Середа

Пациент, 76 лет, в коматозном состоянии доставлен в приёмный покой. Мужчина живёт один, со слов соседей болеет сахарным диабетом много лет, злоупотребляет алкоголем. В квартире найдены препараты манинил и сиофор.

При осмотре: сознание – сопор, тонические судороги. Влажная кожа и слизистые оболочки, гиперсаливация, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. ЧДД- 18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичны с ЧСС 100 в мин., АД 80/40 мм рт. ст.

При исследовании: сахар крови -1,7ммоль/л, ацетон (-), алкоголь 1%.

1.Какое осложнение развилось у пациента?

2.Неотложные мероприятия.

 

Задача №10. Таранец

Больного, 28 лет, в18 часов обнаружили прохожие на лавочке во дворе больницы и привели в приёмный покой. Пациент жалуется на резкую слабость, жажду, боли в эпигастральной области, рвоту. Дежурная медсестра при опросе выяснила, что пациент находится на больничном по поводу ОРВИ. Была высокая температура кашель. Сейчас катаральные явления уменьшились. Температура снизилась.

При осмотре: больной заторможен, вялый, изо рта запах гниющих яблок. Температура тела 36,8гр. С.  Кожа сухая. Язык обложен грязно- коричневым налётом. Пульс 96 уд. в мин. АД 95/60 мм рт. ст. Живот болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

1.Какой диагноз можно заподозрить? Обосновать. Какой симптом наиболее характерен?

2.Как подтвердить диагноз?

3.Как вводить инсулин?                                                                                                                

                                                                                                 

Домашнее задание: Повторить пройденный материал по теме «Сестринский процесс при ревматоидном полиартрите и деформирующем остеоартрозе»

1. Конспект лекции;

2. Лычев В.Г. Карманов В. К. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие.- 2-е изд.- М.:ФОРУМ: ИНФРА-М, 2016.- 333с. С238-244.

3. Маколкин, В.И. Сестринское дело в терапии: Учебник.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.- 544с.

Студент должен уметь рассказать:

· Определение понятия «ревматоидный артрит», «деформирующий остеоартроз» Причины и факторы риска.

· Клинические проявления заболеваний. Этапы сестринского процесса.

· Диагностика и лечение ревматоидного артрита и деформирующего остеоартроза.

· Роль медицинской сестры в профилактических мероприятиях. Значение ЗОЖ, принципов рационального и диетического питания.

 

 

 

 

                                                                                                                    ПРИЛОЖЕНИЕ №1

                Дифференциальная диагностика ком при сахарном диабете.

Признак	Кетоацидотическая кома	Гиперосмоляр- ная кома	Гиперлактацидеми- ческая кома	Гипогликеми- ческая кома
Анамнез	СД 1 типа: манифестация; недостаточная доза инсулина; сопутстстующие заболевания, травмы.	СД 2 типа Нарушение диеты; Нарушение приёма препаратов; Приём диурети- тков.	Лечение бигуанидами,алкоголизм,сердечная, дыхательная, почечная, печёночная недостаточность,сепсис,панкреатит.	Передозировка инсулина,недостаток углеводов, пропуск приёма пищи, приём алкоголя, физические нагрузки
Патогенез	Некомпенсированный кетоацидоз	Высокая гликемия, обезвоживание	Накопление молочной кислоты,ацидоз.	Резкое снижение сахара в крови.
Начало	Постепенное	Постепенное	Острое	Острое
Предвестники	Слабость,рвота, полиурия	Слабость,вялость, судороги	Тошнота, рвота.	Чувство голода,пот ливость, судороги.
Симптомы	Полиурия,жажда, анорексия, тошнота, боли в животе. Кожа и язык сухие.Дыхание Куссмауля (запах ацетона). Гипотен зия, тахикардия.	Жажда, олигурия, адинамия, сопор, гипотензия, тахикардия. Дыхание поверхностное. Кожа сухая, тургор снижен.Пара- личи, афазия.	Тошнота, понос,боли в мышцах и за грудиной. Дыхание глубокое и частое. Без запаха ацетона. Арефлексия, анурия, коллапс.Кожа может быть влажной.	Кожа влажная. Тонические и клонические судороги. Дыхание не изменено. Язык влажный, пена во рту.
Тонус мышц и глазных яблок.	Тонус мышц ослаблен. Тонус глазных яблок снижен, зрачки сужены.	Мышечный тонус повышен, возможны судороги.Тонус глазных яблок снижен.	Мышечный тонус без особенностей.	Тонус мышц повышен. Тонус глазных мышц обычный.
Диурез	Полиурия	Олигурия	Олигурия	Нормальный
Уровень гликемии	Не превышает 17ммоль/л	Значительная  Гипергликемия (30-60 ммоль/л).	Нормогликемия	Ниже 3ммоль/л

                                                                                                          Приложение №2

 Доврачебная помощь при гипергликемической (диабетической) коме

 

Информация:

Наличие у пациента без сознания «паспорта диабетика», инсулинового шприца или шприца-ручки. Известно, что пациент страдает сахарным диабетом.

Кожа бледная, с серым оттенком, сухая, морщинистая, явления дегидратации, тонус мышц резко снижен, рука падает как «плеть». Дыхание глубокое, шумное (Куссмауля), запах ацетона (гнилых яблок) изо рта, глазные яблоки мягкие, при надавливании остается «ямка», зрачок узкий, пульс частый, АД снижено, потеря веса.

Тактика медицинской сестры Действия	Обоснование
Зафиксировать время	Для контроля состояния
Вызвать врача и лаборанта	Для подтверждения диагноза и оказания квалифицированной медицинской помощи
Уложить на бок, придать устойчивое положение, подложить под рот лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы	Для профилактики западения языка, асфиксии, аспирации
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Определить уровень сахара в крови из пальца портативным глюкометром.	Контроль уровня сахара в крови

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с иглами, жгут, катетеры для катетеризации периферической вены.

— актрапид МС 40ЕД/мл – 5 мл, актрапид НМ 40 ЕД/мл – 5 мл, гепарин 5000 ЕД/мл – 5 мл (фл); кокарбоксилаза 50 мг; преднизолон 30 мг, прозерин 0,05% - 1 мл, строфантин 0,05% - 1 мл (амп.); глюкоза 5% - 400 мл, глюкоза 10% - 400 мл, декстроза 5% - 400 мл калия хло

рид 4% и 30% - 200 мл; натрия бикарбонат 4% - 200 мл, натрия гидрокарбонат 2% - 1000 мл, натрия хлорид 0,9 и 0,45% - 400 мл (фл.).

 

 

                                                                                                       Приложение№3.