Перевязка сосуда на протяжении

Применяется при невозможности обнаружить, выделить и перевязать кровоточащий сосуд в ране при вторичных кровотечениях (аррозия сосуда в гнойной ране, для профилактики кровотечения при операциях с пересечением крупных сосудов (предварительная перевязка на протяжении бедренной артерии при ампутации бедра и пр.). В таких случаях обнажают и перевязывают центральный конец кровоточащего сосуда, а затем таким же образом поступают и с периферическим концом сосуда. Предварительно осуществляют гемостаз поврежденного сосуда прижатием его в ране или на протяжении. Однако при этом методе могут быть осложнения из-за недостаточного гемостаза при хорошо выраженном коллатеральном кровотоке в зоне перевязки сосуда или гангрена конечности при недостаточном коллатеральном кровотоке в зоне перевязки сосуда.

Прошивание и перевязка сосуда с окружающими мягкими тканями показаны при невозможности выделить концы сосуда в большом мышечном массиве, или инфильтрированных тканях, или в глубине раны. В таких случаях иглой с нитью прошивают массив тканей, накладывая кисетные швы, в которых есть кровоостанавливающий сосуд. Нить завязывают, сосуд с мягкими тканями сдавливается лигатурой.

При капиллярном кровотечении из стенки органов желудочно-кишечного тракта, мышц, жировой клетчатки накладывается непрерывный шов (обвивной) с проведением выкалывающей иглы с нитью через незатянутую петлю предыдущего шва, после чего нить затягивается, что приводит к сдавлению всех сосудов по линии шва.

Гемостатический Z-образный шов применяется при кровотечении из поверхностных мелких сосудов мягких тканей - параллельно первому шву одной и той же нитью с иглой накладывают второй шов в том же направлении, после чего завязывается узел.При кровотечении из крупных сосудов в труднодоступных анатомических областях (полость малого таза, поясничная область), если на сосуд наложен зажим, но перевязать его невозможно, приходится оставлять его в ране на длительное время - до 8-12 дней. Рану зашивают до зажима. После надежного тромбирования сосуда зажим снимают. Возможен рецидив кровотечения из-за ненадежности гемостаза.

Кровотечение из мелких сосудов мягких тканей можно остановить захватыванием кровоточащего сосуда кровоостанавливающим зажимом и 1-2 вращательными движениями произвести закручивание сосуда (закручивание внутренней оболочки сосуда приводит к закрытию его просвета с последующим тромбообразованием).

Иногда при наличии капиллярного кровотечения из мягких тканей, паренхиматозных органов производят тампонаду раны сухими тампонами или смоченными в антисептиках и сверху накладывают давящую повязку. Давящую повязку снимают на 2-3 сут, а тампоны удаляют на 4-5 сут. Кровотечение может остановиться вследствие тромбообразования поврежденных сосудов (передняя и задняя тампонада, тампонада матки при маточном кровотечении).

В настоящее время для остановки легочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из бронхиальных артерий, сосудов мозга разработаны и внедрены методы искусственной эмболизации сосудов. Под рентгенологическим контролем в кровоточащий сосуд вводят катетер, а по нему эмболы, закрывающие просвет сосуда, чем достигается остановка кровотечения. В качестве эмболов применяют шарики из синтетических полимерных материалов (силикон, полистирол), желатина. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.

Специальные методы остановки кровотечения - операции удаления селезенки (спленэктомия) или легкого (пневмонэктомия) при паренхиматозных кровотечениях, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, методы, применяемые в эндоваскулярной хирургии и др.

Сосудистый шов и реконструкция сосудов. Показаниями для наложения сосудистого шва являются касательное ранение или полное пересечение магистральных сосудов (артерий, вен); реплантация конечности или ее части при травматическом отрыве с восстановлением кровотока по сосудам крупного, среднего и мелкого калибра (микрохирургия). Этим видом оперативного вмешательства восстанавливается проходимость сосудов и сохраняется жизнедеятельность тканей и органов, необходимых для жизни пострадавшего. Этот метод требует специальной подготовки хирурга и определенного инструмента. Различают сосудистый шов ручной и механический. Сосудистый шов должен быть высоко герметичным, не нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения). Для наложения сосудистого шва применяются следующие виды операций:

• циркулярный сосудистый шов при полном пересечении сосуда и небольшом дефекте между его концами;

• боковой сосудистый шов при касательном ранении;

• закрытие бокового дефекта сосудистой стенки, зашитой из ауто-вены (участком большой подкожной вены) или синтетического сосудистого протеза;

• восстановление магистрального кровотока при больших дефектах сосуда вшиванием между его концами фрагмента аутовены с противоположной ноги.

Сосудистый шов накладывают с помощью атравматических игл с гладким шовным материалом. Используют абсорбирующиеся нити - викрил, максой, даксон, полисорб. Неадсорбирующиеся нити - пролен, руролон. Циркулярный сосудистый шов накладывают также с помощью танталовых скрепок, колец Донецкого. В качестве протезов и шунтов используются ауто- и аллотрансплантаты из синтетического материала. Реконструкция производится наложением анастомозов конец в конец или вшиванием трансплантата.

Физические методы

Физические методы остановки кровотечения применяются при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном. Так как физические методы основаны на применении высокой или низкой температуры, их называют термическими. Высокие температуры свертывают белок, а низкие вызывают спазм сосудов.

Этими методами пользуются во время операции. При капиллярном кровотечении из паренхиматозных органов (печени, ложа удаленного желчного пузыря, мягких тканей кости) производят тампонаду раны салфетками, пропитанными горячим (60 °С) изотоническим раствором хлорида натрия на 5-7 мин. После остановки кровотечения тампоны удаляются, при опасности рецидива кровотечения они могут быть оставлены, а затем через несколько суток (5-7 сут) удалены.

Для остановки кровотечения из костной раны (при трепанации черепа и др. операциях) производят тампонаду (втирание) расплавленного в водяной бане стерильного парафина (воска), а после остановки кровотечения оставляют в ней.

Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим методом остановки кровотечения и основана на применении переменного тока высокой частоты, приводящего к коагуляции и образованию тромба в сосуде. Используют при кровотечении из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки и мышцы, из мелких сосудов мозга, язвы желудка (через фиброгастроскоп) и т.д.

Местный гемостаз с помощью ультразвука осуществляется одновременно при рассечении или разделении тканей. Для этих целей используют ультразвуковой скальпель, ножницы и диссектор. Перемещение этих приборов с частотой более 50000 колебаний в секунду вызывает вибрацию в тканях сосуда, сопровождаемое образованием коагулянта.

Лазерная фотокоагуляция с целью гемостаза получила наибольшее применение при острых желудочных и дуоденальных кровотечениях, синдроме Маллори-Вейсса, распадающемся раке желудка, гемофилии. Передача энергии от лазера к участку кровотечения производится посредством гибких моноволоконных световодов. Гемостатическое действие лазера обусловлено термоэффектом - денатурация белка, в том числе внутрисосудистая коагуляция, наступает от 60 °С и выше.

Для разъединения тканей при операциях и одновременного гемостаза можно использовать плазменный скальпель, что повышает возможности хирургии.

Местная гипотермия применяется в раннем послеоперационном периоде на 2 ч (пузырь со льдом) для профилактики кровотечения и образования гематом, при носовом кровотечении, желудочном кровотечении и т.д.

Криохирургия - использование очень низких температур для локального замораживания тканей при операциях на мозге, печени, почках, при удалении опухолей без повреждения здоровых клеток, окружающих участок крионекроза.

Химические методы

По способу гемостаза все химические и биологические вещества делятся на средства местного и общего или резорбтивного действия.

Гемостатические вещества резорбтивного действия. Их действие проявляется при введении в кровь, вызывая ускоренные процессы тромбирования в поврежденных сосудах. Они широко используются при внутренних кровотечениях, повышая свертываемость крови. В настоящее время широко используются:

• ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови (5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты);

• 10% раствор хлорида кальция для процесса превращения протромбина в тромбин (ионы кальция - один из факторов свертывающей системы крови);

• дицинон (этамзилат), ускоряет образование тромбопластина, нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию;

• аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром, рутамин для нормализации проницаемости сосудистой стенки;

• викасол - синтетический аналог витамина К, используется при различных кровотечениях, связанных с пониженным содержанием в крови протромбина; особо показан при нарушении функции печени и связанных с этим холемических кровотечений;

• сосудосуживающие препараты: адреналин, питуитрин, скополамин и др.