Вступление. История возникновения и развития проводниковой анестезии

 

Боль является самым ранним проявлением повреждения (Уваров Б.С., 1979). При этом боль не только симптом большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, вовлекающий механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления (Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д., 1990). Отсутствие "идеального средства", устраняющего боль при тяжёлой травме и шоке, стремление упростить современное многокомпонентное анестезиологическое пособие сохраняют за местным обезболиванием право остаться одним из практически важных средств борьбы с болевым синдромом. Несмотря на колосальные успехи общей анестезии, под местным обезболиванием по-прежнему оперируют от 50 до 80% больных. Это во многом предопределяется материально-технической оснащённостью лечебного учреждения, областью и объёмом вмешательства. Так в сельской местности вмешательства под местной анестезией составляют более 4/5 общего количества, а в крупных городах - 43% (Пащук А.Ю., 1987).

Предпосылками возникновения и развития местного и, в частности, регионального обезболивания явилось установление анестезирующего действия кокаина (Андреи В.К., 1979, Keller K., 1884), синтеза первого заменителя кокаина - новокаина (Einhorn A., 1905), получение первого анестетика аспидной группы - ксилокаина (Lofgren N., 1946). Впервые проводниковая анестезия была выполнена в 1885 году W.Halstedt на нижнем альвеолярном нерве. В России проводниковая анестезия была впервые применена А.И.Лукашевичем в 1896 году. В 1915 году В.Ф.Войно-Ясенецкий оценивал регионарное обезболивание как наиболее совершенный метод обезболивания. А на склоне лет он указывал: "... Практический хирург никак не должен забывать о проводниковой анестезии. Я много раз убеждался в преимуществах этого вида обезболивания". "Глубоко рациональная идея областной анестезии избавила нас от неудобства старых способов местной анестезии и чрезвычайно сузила область необходимого применения наркоза"(1956). Методы регионарного обезболивания настоятельно рекомендовались для лечения раненых и пострадавших в различных указаниях и руководствах по военно-полевой хирургии (Дитерикс М.М., 1938; Смирнов Е.И., Бурденко Н.Н., 1941, 1944; Ахутин М.Н., 1941; Еланский Н.И., 1950; Вишневский А.А., Шрайбер М.И., 1962; Беркутов А.И., 1973; Лисицын К.М., Шапошников Ю.Л., 1982). Опыт анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств у пострадавших с тяжёлой механической травмой, накопленный военными анестезиологами, свидетельствует об увеличении удельного веса проводниковой, эпидуральной, сочетанной и общей неингаляционной на фоне более редкого примнения ингаляционной и местной инфильтрационной анестезии. Анализ тактики лечения пострадавших при землетрясении в Армении, которым оказывалась специализированная хирургическая помощь, тоже подтверждает это. Так. среди всех анестезий при хирургических операциях, проводниковая, эпидуральная и сочетанная составила 44%, общая - 56% (Брюсов П.Г., 1990; Левшанков А.И., Косачёв И.Д. и др., 1991), применение эндотрахеального наркоза удалось снизить до 19% (Брюсов П.Г., Ерюхин И.А., Левшанков А.И., 1990). По данным М.М.Руденко и В.Г.Пасько (1990) 83% экстренных операций на конечностях выполнены под регионарной анестезией. При больших по объёму и травматических операциях проводили атаралгезию (бензодиазепины с сильнодействующими анальгетиками типа фентанила) или нейролептанальгезию в условиях ИВЛ. При многих неполостных операциях среднего объёма с успехом использовали для анестезии кетамин в сочетании с седуксеном в условиях спонтанного дыхания.

Отмечается, что проводниковая анестезия в экстремальных условиях имеет преимущества перед другими методами: физиологически обоснована как блокада в афферентном звене ноцицептивной импульсации (Ю.Д.Игнатов, 1990; Е.О.Брагин, 1991); не требует сложной дыхательной аппаратуры, устраняет проблему полного желудка, при минимальном оснащении возможно конвейерное обезболивание (Г.С.Орехов и др., 1987): обеспечивает анестезию в ближайшем послеоперационном периоде, выключает только часть тела, сохраняет общую адаптивную реакцию организма на травму, улучшает кровообращение в зоне анестезии, позволяет не применять наркотические анальгетики или значительно снизить их дозы, является одним из методов выбора при сочетании повреждений с ЧМТ, предоставляет возможность введения анестетика в нетравмированные ткани (В.А.Михайлович, Ю.Д.Игнатов, 1990).

В годы Великой Отечественной войны проводниковая анестезия не нашла широкого применения. В войсковом районе на её долю приходилось лишь около 0.3%. В армейских и фронтовых госпиталях - около 3%. Следует при этом учитывать, что подавляющее большинство операций было выполнено под местной анестезией от 85-90% в начале войны и до 65% к её концу (Уваров Б.С., 1985). По данным А.М.Левшанкова и соавт. (1991) во время войны в республике Афганистан в общей структуре всех анестезий, проведенных в 1980-1989 годах, на долю регионарной и сочетанной приходилось 9.7%. Причём в последние годы удельный вес их возрастал. При этом на проводниковую анестезию приходилось 6.5%. Регионарная анестезия на догоспитальном этапе применена у 11% раненых, на госпитальном этапе во время операций - у 9% оперируемых, в процессе интенсивной терапии - у 15% пострадавших в ОМедБ (10% - проводниковая, 5% - эпидуральная). Для повышения простоты и безопастности анестезии, расширяя возможности её применения у раненых А.М.Левшанков и В.Ю.Шанин пошли по пути сочетания проводникового обезболивания с общей анестезией. Такая комбинация, по их мнению, преследовала следующие цели: усиление анальгетического компонента общей анестезии для максимально возможного предупреждения угнетения ЦНС за счёт снижения дозы анестетика. Что касается дозы местного анестетика, то проведённые в последние годы специальные наблюдения (Г.С.Орлов и др., 1987) подтвердили эффективность проводниковой анестезии у лиц, получивших травму и находящихся в состоянии шока. Однако. А.И.Левшанков и В.Ю.Шанин (1989) обращают внимание на повышенную чувствительность раненых с тяжёлой формой раневой болезни к местным анестетикам. Поэтому максимально допустимую дозу новокаина при шоке 2-4 степени следует снижать от 500 до 400 мг, а тримекаина - от 300 до 240 мг, проводить проводниковое обезболивание только после стабилизации АД инфузионной терапией и введения кортикостероидов.