Общие правила выполнения регионарного обезболивания

К урсовая работа

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Содержание

Вступление. История возникновения и развития проводниковой анестезии

Показания и противопоказания к применению регионарного обезболивания

Общие правила выполнения регионарного обезболивания

Местные анестетики

Вспомогательные средства

Премедикация

Осложнения проводниковой анестезии

Классификация

Инфекционные осложнения

Механические повреждения сосудов и нервных стволов

Ошибочное внутрисосудистое введение местного анестетика

Обязанности среднего медицинского персонала

Показания и противопоказания к применению регионарного обезболивания

ПОКАЗАНИЯ:

1. При массовом поступлении больных и ограниченном контингенте анестезиологов.

2. В амбулаторно-поликлинической практике в случае невозможности послеоперационного наблюдения за больными.

3. при проведении ургентных вмешательств (из-за недостаточной полноты обследования и неточных данных о сроках приёма пищи).

4. В случае, если регионарное обезболивание обеспечит выполнение самого вмешательства (например, дифференцированный блок плечевого сплетения при сухожильной пластике на предплечье или кисти).

5. При выраженных дистрофических или токсических поражениях важнейших паренхиматозных органов.

6. По психологическим мотивам (отказ больного от общей анестезии).

7. При необходимости избежать "послеоперационной болезни" (например, у лиц пожилого и старческого возраста с гиперкоагуляционным синдромом, у больных, которым предстоит ампутация на нижней конечности с протезированием на операционном столе).

8. В случаях, если проведение квалифицированного общего обезболивания затруднено.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Эмоциональность больного.

2. Детский возраст оперируемого (регионарную анестезию без поверхностного наркоза у детей можно широко применять с 11-12 летнего возраста.

3. Инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии.

4. Деформация на месте предполагаемой блокады.

5. Септикопиемия.

6. Поражения нервной системы.

7. Геморрагический синдром, в том числе после антикоагулянтной терапии.

8. Повышенная чувствительность к данному местному анестетику.

9. Отсутствие должного контакта с больными (в частности, при глухонемоте, сильном опьянении).

Относительными противопоказаниями к применению регионарной анестезии служат многочасовая продолжительность операции и чрезмерное развитие подкожного жирового слоя.

Местные анестетики

Для характеристики местных анестетиков используются три понятия: относительная токсичность, относительная сила действия, анестетический индекс.

Относительная токсичность - это отношение минимально летальной дозы (МЛД) новокаина к МЛД нового препарата.

Относительная сила действия - это отношение минимальной действующей дозы (МДД) новокаина к МДД нового препарата. Если относительная сила действия анестетика высока, а относительная токсичность низка, то пределы безопастности высокие. Сравнение относительной силы действия с относительной токсичностью называется анестетическим индексом препарата и представляет собой, по крайней мере, теоретически, комплексную оценку безопастности анестетика. Следует помнить, что с увеличением концентрации и количества местного анестетика его токсичность увеличивается не в арифметической. а в геометрической прогрессии. Местные анестетики - это, как правило, эфиры или амиды.

Эфиры имеют фармакологический недостаток, являясь недостаточно стойкими в растворе. Представителем этой группы препаратов служит новокаин (прокаин) и дикаин. Новокаин длительное время признавался эталоном местного анестетика, постепенно вытесняется из практики регионарного обезболивания новыми анестетиками, созданными в последние годы. Для проводниковой анестезии новокаин необходимо применять в виде 2% раствора; 1% раствор может быть использован с этой целью при блокаде мелких нервов (конечные ветви тройничного нерва, пальцевые нервы). Новокаин разрушается в процессе повторной тепловой стерилизации. Характеристика допустимых доз представлена следующим образом: 500 мг новокаина без адреналина, 1000 мг с адреналином. Новокаин разрушается в организме псевдохолинэстеразой. Продукт гидролиза парааминобензойная кислота является ингибитором сульфаниламидов и ряда антибиотиков.

Дикаин несколько более стоек, чем новокаин, в 10 раз токсичнее его и в 12 раз сильнее (анестетический индекс 1.2), т.е. может применяться соответственно в более низких концентрациях. Продолжительность анестезии в течение 5-6.5 ч в сочетании с мышечной релаксацией, возможность применения больших обьёмов раствора анестетика (100 мл 0.2% раствора и 80 мл 0.25% раствора) и редкость побочного действия позволяют считать его анестетиком выбора во многих случаях проводниковой анестезии. Максимально допустимая доза дикаина 2.5 мг/кг, для проводниковой анестезии абсолютно недопустимо использовать этот анестетик более чем 0.25% концентрации. Максимально допустимые дозы: 200 мг с адреналином и без него. Дикаин разрушается в печени. Местные анестетики амидного типа особо стойкие, и их растворы могут подвергаться повторному автоклавированию.

Ксикаин (ксилокаин, лидокаин) - наиболее распространённый анестетик для регионарной анестезии амидной группы. Особо стоек, переносит тепловые и химические воздействия. Ксикаин характеризуется коротким скрытым временем действия, хорошей проницаемостью, большой продолжительностью и отличной глубиной анестезии, отсутствием аллергических реакций. Относительная токсичность 1% раствора составляет 1.1, а 2% раствора - 1.4. Относительная сила действия без адреналина 2.5, с адреналином - 5. Анестетический индекс около 4. Препарат справедливо называют идеальным анестетическим средством для регионарной анестезии. Максимально допустимая доза без адреналина 300 мг, с адреналином 1000 мг. Ксикаин метаболизируется в печени, и только 17% его выводится в неизменном виде с мочой (10%) и желчью (7%).

Тримекаин (мезокаин) - в химическом отношении родственный ксикаину препарат, приближается к последнему по анестетическим свойствам. Скрытое время действия короче, чем у новокаина, а продолжительность обезболивания больше. Потенциирующее действие адреналина на препарат выражено, однако уступает таковому ксикаина. Максимально допустимая доза без адреналина 300 мг, с адреналином 1000 мг.

Прилокаин (цитанест, ксилонест) обладает примерно равной ксикаину анестетической силой, почти равной ему продолжительностью действия и меньшей, чем у новокаина токсичностью. Препарат разрушается амидазами в печени с большой скоростью, поэтому токсические симптомы после введения больших доз скоропреходящи и не требуют каких-либо лечебных мероприятий, исключая ингаляцию кислорода.

Мепивакаин (карбокаин, скандикаин) по силе действия близок к ксикаину, токсичнее его, в отличие от других анестетиков не вызывает расширения сосудов, поэтому медленно адсорбируется, и даже без адреналина действие его по продолжительности превышает действие ксикаина. В то же время он уступает ему по скорости инактивации.

Бупивакаин (маркаин, карбостезин) структурно близок мепивакаину, а по клиническим проявлениям к дикаину. При проводниковой анестезии плечевого сплетения применяют 30-35 мл 0.5% растворов (30-60 мл), обеспечивая обезболивание на 13 ч.

 

Вспомогательные средства

Вазоконстриктор добавляют к раствору местного анестетика с целью уменьшить скорость всасывания препарата и тем самым пролонгировать его действие и уменьшить токсичность. По этой же причине несколько возрастает скрытое время действия анестетика. Применять вазоконстрикторы следует, не превышая оптимальной концентрации, ибо это чревато опастностью последующего кровотечения и возникновения болей вследствие вторичного пареза сосудов. Для адреналина концентрацией выбора является 1:200000.

Норадреналином из-за опастности некроза тканей пользоваться не следует.

Витамин В1 усиливает действие местных анестетиков (Mobius W., 1964). С этой целью тиамин добавляют к раствору анестетика в виде бромистой (30-60 мг) или хлористой (25-50 мг) соли (соответственно 1 мл 3% или 6% раствора первого препарата или 2.5 мл 5% раствора второго).

 

Премедикация

 

При небольших вмешательствах, особенно в амбулаторной практике, медикаментозную подготовку проводить не следует, так как она увеличит время наблюдения за больным и может нарушить его самостоятельное передвижение.

Для успокоения больного наиболее часто в настоящее время применяют производные бензодиазепина (седуксен. феназепам, нозепам и др.), барбитураты, дроперидол.

Из числа антигистаминных препаратов чаще всего применяется димедрол. С этой целью можно использовать также тавегил, супрастин и пипольфен с учётом того, что последние два препарата - производные группы фенотиазина, т.е. они обладают довольно выраженными седативными, потенциирующими действие анальгетиков, снотворных и наркотических препаратов, а также адренолитическими свойствами. Наряду с этим они предупреждают рвоту. В качестве веществ в м-холинолитической (ваголитической) активностью обычно используют атропин, реже скополамин и метацин. В качестве наркотических анальгетиков могут быть использованы промедол, морфин, фентанил. Весьма важно то, что при ряде видов проводниковых блокад необходимо точное подведени раствора местного анестетика к нерву, т.е. получение парестезии. При выраженной седатации, особенно в сочетании с анальгезией, больной или вообще не может почувствоать прикосновение иглы к нерву или отмечает парестезию с большим опозданием. Всё это может мешать успешному проведению анестезии крупных нервных стволов, в частности седалищного. В таких случаях пользуются двухэтапной премедикацией: до инъекции раствора анестетика - поверхностной, а в дальнейшем - более глубокой.

Лица, страдающие микседемой, особо чувствительны к депрессивным средствам. В то же время больным тиреотоксикозом обычно требуется более глубокая премедикация, чем соматически здоровым лицам.

Больные сахарным диабетом перед анестезией должны получить обычную дозу инсулина.

Необходимо помнить, что барбитураты могут провоцировать приступ у лиц, страдающих порфирией.

Схема премедикации у детей: диазепам (седуксен, реланиум) ректально из расчёта 0.2-0.3 мг/кг.

 

Классификация

 

Осложнения при местной анестезии подразделяются на две основные группы:

1. Неспецифические осложнения, к которым относятся общие и некоторые местные реакции организма на местные анестетики и добавляемые препараты. они не зависят от вида местной анестезии.

2. Специфические осложнения, появляющиеся в основном в месте анестезии и связанных с определённым видом обезболивания.

К неспецифическим осложнениям относятся:

1) передозировка местных анестетиков,

2) повышенная чувствительность к местным анестетикам или добавляемым препаратам,

3) инфекционные осложнения;

4) местная реакция при введении анестетиков;

5) механические осложнения (повреждения нервной ткани или сосудов);

6)ошибочное внутрисосудистое введение местных анестетиков.

Специфическими осложнениями являются:

1) проколы полостей или органов при различных видах анестезии (например, повреждение плевральной полости при надключичной анестезии плечевого сплетения, прокол мочевого пузыря при анестезии запирательного нерва);

2) ошибочное введение раствора анестетика.

Передозировка местных анестетиков - наиболее часто встречающееся осложнение местной анестезии.

При инъекции анестетика в обильно васкуляризованных областях (лицо, шея, кавернозные тела) необходимо помнить о том, что здесь скорость всасывания препарата увеличивается. Общее состояние больного может существенно влиять на частоту возникновения токсических реакций. Даже такой фактор, как угнетённое эмоциональное состояние увеличивает частоту возникновения токсических реакций. Несомненное значение имеют заболевания печени, почек, затрудняющие дезинтоксикацию и выведение анестетика из организма. Факторами, усиливающими токсичность, являются авитаминоз и любые виды хронической интоксикации (алкоголизм, диабет и др.). С другой стороны, повышение обмена веществ в нормально функционирующем организме уменьшает частоту токсических реакций за счёт более быстрой утилизации и выведения продуктов распада анестетика. Это относится, например, к детям первых лет жизни. Внимательное обследование больного и учёт его обычного позволяют ощутимо снизить частоту токсических реакций.

Анестетический индекс местного местного анестетика зависит от химической природы препарата, его концентрации.

В клинической практике наиболее часто приходиться сталкивать с ситуацией когда забывают, что повышение токсичности местного анестетика возрастает с повышением его концентрации не в арифметической, а в геометрической прогрессии. Если учитывать максимальную дозу местного анестетика соответственно концентрации раствора, то можно легко избежать передозировки. Производные барбитуровой кислоты и диазепама являются антидотами местных анестетиков, поэтому обычно включаются в состав премедикации.

Классическая картина интоксикации местными анестетиками начинается с симптомов возбуждения центральной нервной системы от лёгкого беспокойства и учащённого дыхания до судорог с последующим угнетением сердечно-сосудистой и дыхательной систем и потерей сознания в особо тяжёлых случаях. Однако при попадании больших количеств анестетика в кровь может наблюдаться угнетение уже без предварительного возбуждения. Это положение особенно относится к препарата амидной группы, обладающим выраженным угнетающим действием на ЦНС.

Лечение при признаках передозировки местных анестетиков необходимо начинать с ингаляции больному кислорода. Если интоксикация продолжает усугубляться и начинает появляться тремор конечностей, переходящий в судороги, то внутривенно вводятся препараты барбитуровой кислоты, диазепама. Обычно, для этого используют 1-2% раствор лексонала или тиопентала натрия, которые вводят внутривенно в количестве необходимом для снятия судорог можно вводить внутривенно 5-10 мг седуксена, реланиума. В фазе угнетения применение барбитуратов является ошибкой ибо при этом происходит дополнительная депрессия ЦНС. При необходимости проводят интубацию трахеи с использованием миорелаксантов деполяризующего действия (листенон, миорелаксин). После обеспечения адекватной вентиляции лёгких осуществляют дезинтоксикационную инфузионную терапию растворами глюкозы, гемодеза, полиглюкина. Методом выбора при лечении интоксикации местными анестетиками после восстановления ОЦК является применение форсированного диуреза. Лечение крайне тяжёлых интоксикаций местными анестетиками, сопровождающихся остановкой дыхания, резким падением артериального давления, остановкой сердца, проводят по общим принципам сердечно-лёгочной реанимации. Наблюдения показывают, что даже в редких случаях клинической смерти от передозировки местных анестетиков своевременно и правильно проводимые мероприятия дают благоприятный исход.

Повышенная чувствительность к местным анестетикам и добавляемым к ним препаратам проявляется в виде различных аллергических реакций. Чаще всего наблюдается экзема, дерматит, отёки. Анафилактические реакции встречаются реже. Во многих случаях аллергические реакции возникают спустя несколько часов после применения местного анестетика. Исключение составляет анафилактический шок, развивающийся сразу после введения препарата.

При анафилактическом шоке внезапно снижается артериальное давление, развивается дыхательная недостаточность и может наступить остановка сердца. Полностью механизм возникновения анафилактического шока неизвестен, но резкое повышение концентрации гистамина в крови за счёт высвобождения из тканей имеет богльшое значение. Анафилактический шок может возникнуть сразу после введения минимальных количеств препарата (известны случаи, когда даже аллергические пробы вызывали тяжёлый анафилактический шок).

Местные анестетики могут действовать как гаптены, связанные с белками, вызывая реакции типа антиген-антитело. При последовательных введениях местных анестетиков данная реакция влияет на определённые механизмы в коже, слизистых оболочках и бронхах. Поэтому возниконовение бронхоспазмов в ответ на введение минимальных доз местного анестетика в настоящее время относят к аллергическим реакциям. Бронхоспазм проявляется в течение короткого времени и характеризуется чувством страха и нарастающей симптоматикой дыхательной недостаточности. Достаточно достоверных и безопастных аллергических тестов для препаратов, применяемых при местном обезболивании нет. Для предупреждения осложнений наибольшее значение имеет тщательный сбор анамнеза. В сомнительных случаях желательно применять препараты, казуистически редко дающие аллергические реакции (ксикаин).

При медикаментозной профилактике аллергических реакций рекомендуется включение в состав премедикации антигистаминных средств.

Лечение тяжёлых аллергических реакций, непосредственно угрожающих жизни больного, начинают с симптоматического, направленного на устранение лёгочной недостаточности, включаяя перевод больного на ИВЛ и поддержание сердечной деятельности для обеспечения достаточного ОЦК. В последующем применят антигистаминные и десенсибилирующие препараты (внутривенно 10 мг 5% раствора витамина С, 10 мг 10% раствора хлорида кальция, 20-40 мг урбазона, 30 мг преднизолона, в/м 85-125 мг гидрокортизона. При возникновении бронхоспазма применят атропин. адреналин, ИВЛ. Если имеют место обширные отёки слизистых оболочек или других тканей, то наряду с десенсибилизирующей терапией применят мочегонные. При дерматитах используют мази, содержащие кортикостероиды (преднизолоновая, дексаметазоновая и др.). В особо упорных случаях желательно консультация дерматолога.

 

Инфекционные осложнения

 

Реальную опастность для их возникновения представляют следующие факторы:

а) местная инфекция кожи. наличие сепсиса или бактериемии;

б) недостаточная стерилизация инструментария или растворов применяемых для местной анестезии;

в) некачественная обработка операционного поля.

При пиодермии в зоне предполагаемой манипуляции и септикопиемии увеличивается возможность попадания микроорганизмов в место инъекции.

Предупреждение инфекционных осложнений при местной анестезии сводиться к обследованию больного с целью выявления острой или хронической инфекции, особенно септикопиемии после бактериемии. соблюдение правил стерилизации инструментария, тщательной промывки его от моющих средств. Наиболее современными методами стерилизации являются суховоздушный и автоклавирование. Дезинфекция кожи сводиться к удалению волосистого покрова в месте манипуляции и тщательной обработки обеззараживающими препаратами. В качестве допустимого профилактического и лечебного мероприятия при подозрении на возможность внесения инфекции можно рекомендовать обкалыванеи антибиотиками места манипуляции.

Лечение инфекционных осложнений проводят в зависимости от конкретного проявления воспалительного процесса. При возникновении абсцесса его вскрывают, дренируют и назначают по общим показаниям антибиотики или другие химиопрепараты. Заболевание сепсисом требует наряду с внутривенной антибактериальной терапией (при обязательном определении чувствительности возбудителя к антибиотикам). Проведение дезинтоксикационной терапии, а также общеукрепляющего лечения. При лечении менингита назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия с последующим подбором в зависимости от чувствительности возбудителя. Одновременно проводят дегидратационную терапию (лазикс, маннитол, мочевина, 40% раствор глюкозы внутривенно). Лечебное значение имеет люмбальная пункция с постепенным выедением 8-12 мг спинномозговой жидкости с целью разгрузки субарахноидального пространства.

Местная реакция вызывается:

1) неправильным выполнением техники анестезии;

2) добавляемыми к местным анестетикам препаратами;

3) введением чрезмерно большого объёма анестетика, который травмирует ткани, что чревато местным отёком.

Если всасывание препарата происходит достаточно медленно (анестезия пальцев верхней или нижней конечности), то нарушается трофика тканей, возникают отёк или другие патологические реакции. Быстрое интраневральное введение местного анестетика в объёме 5-6 мг вызывает механическую альтерацию нервной ткани. что в дальнейшем может вызвать более или менее выраженный неврит. Для профилактики первого осложнения при определении объёма местных анестетиков необходимо учитывать анатомические особенности тканей в области анестезии. Наблюдение за больными при проведении анестезии позволяет легко диагностировать интраневральное введение препарата. Обычно больные жалуются на чувство жжения и болезненность во время инъекции, быстрое наступление анестезии по ходу иннервации данного нерва. В таких случаях достаточно подтянуть иглу на 1-2 мм и продолжать анестезию. Если произошло полное выключение иннервации по ходу нерва и эта область даёт возможность выполнить объём предполагаемого оперативного вмешательства, то следует удовлетвориться достигнутыми результами обезболивания. Поподание в растворы местных анестетиков ионов металлов из металлических частей инструментов при длительном контакте с ними может вызывать различной степени местную реакцию тканей (Пащук Г.А., 1983).

Профилактические мероприятия начинаются с правильного выбора местного анестетика в зависимости от вида анестезии. Раствор анестетика нельзя держать в шприце с металлическим поршнем и надетой иглой более 20-30 минут. Для взятия раствора местного анеситетика из резервуара недостаточно использовать ту же иглу.

 

К урсовая работа

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Содержание

Вступление. История возникновения и развития проводниковой анестезии

Показания и противопоказания к применению регионарного обезболивания

Общие правила выполнения регионарного обезболивания

Местные анестетики

Вспомогательные средства

Премедикация