Преэклампсия: гипотензивная терапия.

Как вести больную, в какие сроки, и каким способом проводить родоразрешение – решение этих вопросов находится только в компетенции врача акушера – гинеколога.

Врач анестезиолог наиболее часто привлекается, пожалуй, по двум вопросам:

1. Для проведения анестезиологического пособия при кесаревом сечении.

2. В качестве консультанта, если проводимая акушер – гинекологом терапия была недостаточно эффективной.

Начнем со второго вопроса. Следует четко понимать, что нормализация артериального давления у больной с преэклампсией необязательно предотвращает развитие эклампсии и ее осложнений. Незрелость плода – основная причина, которая заставляет пролонгировать беременность при преэклампсии.

Лечение преэклампсии должно в себя включать:

1. Диету, с контролируемым водно – электролитным балансом. Питание должно быть высококалорийным и содержать повышенное количество белка (животного) Коррекция гиповолемии плазмозамещающими препаратами – один из важных компонентов лечения.

2. Постельный режим (лежа, в положении на боку);

3. Медикаментозное лечение.

Из последнего пункта: рацональная гипотензивная терапия и применение малых доз аспирина (60 – 80 мг\сут), пожалуй, самые эффективные мероприятия, позволяющие снизить риск развития эклампсии и ее осложнений. Обычно, речь идет о нескольких днях, иногда – неделях. И все – же это мероприятие всегда таит в себе риск развития осложнений как для матери, так и плода. На сегодняшний день не вполне ясно, как влияет гипотензивная терапия на состояние плода. Но риск отслойки плаценты и вероятность возникновения плацентарных кровотечений достоверно увеличивается. Как мы уже упоминали, активную гипотензивную терапию проводим, если систолическое артериальное превышает 105 мм.рт.ст.

Для дальнейших рассуждений вспомним формулу среднего артериального давления: САД = АД диаст + (АД сист – АД диаст)/3. Как известно, повышенное АД рекомендуется снижать на величину 20 – 25% от исходного уровня, но не ниже АД диаст. = 90мм.рт.ст или АД = 120\80 мм.рт.ст. Разберемся, откуда взялись эти цифры. Нормальный мозговой кровоток остается постоянным при изменении САД от 70 до 150 мм.рт.ст. При снижении АД отмечается расширение сосудов мозга, а при повышении – спазм мозговых сосудов. Указанный механизм саморегуляции мозгового кровотока реализуется за счет миогенного механизма, стимулируемого рецепторами, которые находятся в гладкой мускулатуре клетки церебральных артериол. Меньшую роль играют другие механизмы (катехоламины, местные метаболические изменения). Но нижний предел саморегуляции у лиц без гипертонии приблизительно на 25% меньше уровня САД. У больных с гипертонией как нижний, так и верхний предел саморегуляции повышается. Но примечательно то, что нижний уровень ауторегуляции кровотока лежит тоже на 25% ниже уровня САД.

Таким образом, снижение среднего артериального давления на 20 – 25% от исходной величины, является сравнительно безопасным мероприятием у лиц с сохраненным механизмом ауторегуляции. К сожалению, многие причины могут нарушать этот механизм: отек, гипоксия, гиперкапния, травматическое и атеросклеротическое повреждение мозга и т.д. В таких условиях попытка снизить артериальное давление приведет к резкой гипоперфузии мозга. Уменьшить частоту этого осложнения можно путем более медленного снижения артериального давления, по крайней мере, в течение 2 – 3 часов. Во время процедуры требуется постоянное наблюдение за больной. При усилении признаков гипоперфузии мозга (усиление головной боли, появление тошноты и рвоты, зрительных расстройств), дальнейшее снижение АД должно быть прекращено или приостановлено.

Подведем промежуточный итог - при снижении АД при преэклампсии следует:

1. Среднее артериальное давление снижать не более чем на 20 – 25%.

2. Не быстрее, чем за 2 – 3 часа.

Ниже приведены основные гипотензивные препараты, применение которых при преэклампсии и эклампсии считается наиболее безопасным и эффективным.

Гидралазин.

Вазодилататор прямого действия.

Дозы. Начальная доза 5 мг в\в. Затем по 5 – 20 мг каждые 20 – 30 минут.

Внутрь – начальная 10 мг 4 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают до 25 мг 4 раза в сутки. Максимальная доза – 400 мг\сут.

Коррекция дозы. При тяжелой почечной недостаточности дозу уменьшают.

Применение. Начало действия при в\в введении через 10 - 15 минут, т.е решение о необходимости повторного введения препарата принимают не ранее 20 – 25 минут с момента введения. Увеличивает почечный кровоток. Продолжительность действия около 2 часов. Гипотензия корригируется введением жидкости. Биодоступность препарата увеличивается при приеме во время еды.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Возможно резкое снижение артериального давления при совместном применении с другими гипотензивными для парентерального введения. Симпатомиметики: тахикардия, стенокардия.

Побочные эффекты. ЦНС: головная боль. Сердечно – сосудистая система: сердцебиения, тахикардия, отеки.

Противопоказания. Ишемия миокарда, митральные ревматические пороки сердца.

Особые указания. Увеличивает маточный кровоток. Раствор для инъекций не выдерживает контакта с металлом.

Форма выпуска. Таблетки (10 мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг), раствор для инъекций ампулы/флаконы по 1 мл (20 мг\мл).

Лабеталол.

- адреноблокатор.

Дозы. Начальная доза 20 мг в течение 2 мин в\в. Затем по 40 – 80 мг каждые 10 минут до достижения нужного уровня АД в положении лежа или общей дозы 300 мг.

Внутрь – начальная 100 мг 2 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают на 200 мг в сутки. Максимальная доза: 1200 - 2400мг\сут.

Коррекция дозы. При тяжелой печеночной недостаточности дозу уменьшают.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Циметидин: увеличение биодоступности лабеталола при приеме внутрь. Нитроглицерин: уменьшает рефлекторную тахикардию. Фторотан – выраженное угнетение сократимости миокарда.

Побочные эффекты. ЦНС: головная боль, слабость, сонливость. ЖКТ: понос, преходящее повышение печеночных ферментов, тошнота, рвота. Органы дыхания: одышка, бронхоспазм. Опорно-двигательный аппарат: мышечные судороги.

Противопоказания. Синусовая брадикардия. А – В блокада 2 – 3 степени. Сердечная недостаточность. Врожденное или приобретенное удлинение интервала QT.

Бронхиальная астма. При сахарном диабете применять с осторожностью.

Форма выпуска. Таблетки (100 мг, 200 мг, 300 мг.); раствор для инъекций флаконы 5мг\мл.

Нитропруссид натрия.

Вазодилататор прямого действия.

Дозы. Начальная доза 0,3 мкг\кг\мин в\в. Дозу увеличивают постепенно каждые несколько минут или до 10 мкг\кг\мин. При дозах выше 2 мкг\кг\мин в крови накапливается цианид.

Коррекция дозы. При тяжелой почечной и печеночной недостаточности дозу уменьшают.

Применение. Начало действия при в\в введении через 1 минуту. Действие продолжается 1 – 10 минут. Емкости с раствором защищают от света. В качестве растворителя используют 5% раствор глюкозы. Вводят с помощью инфузионного насоса.

Побочные эффекты. ЦНС: головная боль. Сердечно – сосудистая система: быстрое снижение АД, брадикардия, тахикардия, нарушение агрегации тромбоцитов, интоксикация цианидом, метгемоглобинемия, лактаацидоз. Токсическое действие цианидов на плод. Повышение внутричерепного давления у беременных.

Противопоказания. Нельзя использовать при нарушении мозгового кровообращения, коарктации аорты.

Отмена. Резкое снижение АД, симптомы интоксикации цианидом и тиоцианидом (ярко – красная венозная кровь, лактаацидоз, ощущение нехватки воздуха), атаксия, судороги, нарушение мозгового кровообращения.

Особые указания. Интоксикацию цианидом лечат 3% нитритом натрия, 4 – 6 мг\кг в течение 2 – 4 минут с немедленной последующей инфузией тиосульфата натрия 150 – 250 мг\кг.

Форма выпуска. Препарат для инъекций (порошок, 50 мг/ флакон).

Нитроглицерин для инъекций.

Нитрат.

Дозы. Начальная доза 5 мкг\мин в\в(трубка не из полихлорвинила) или 25 мкг\мин (трубка из полихлорвинила) в\в. Дозу увеличивают постепенно каждые 3 –5 минут на 10 – 20 мкг\мин. до нужного снижения АД.

Для расслабления матки вводится в\в болюсом в дозе 100мкг. Матка расслабляется через 30 секунд, восстановление тонуса – приблизительно через 60 секунд.

Применение. Начало действия при в\в введении через 1- 2 минуты. Действие продолжается около 10 минут. В качестве растворителя используют 5% раствор глюкозы или 0,9% NaCl. Вводят с помощью инфузионного насоса.

Побочные эффекты. ЦНС: головная боль, приливы. Сердечно – сосудистая система: быстрое снижение АД, тахикардия. У беременных: повышение внутричерепного давления, усиление недостаточности внутренних органов у больных с преэклампсией и эклампсией.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Дигидроэрготамин: повышение биодоступности дигироэрготамина ведет к повышению АД. Гепарин: ослабление антикоагулянтного действия.

Противопоказания. Нельзя использовать при нарушении мозгового кровообращения, при тяжелой анемии, повышение внутричерепного давления.

Отмена. Резкое снижение АД и тахикардия.

Особые указания. Обладает токолитическим эффектом. Усиливает кровоток в матке.

Форма выпуска. Раствор для инъекций, концентрат – 0,5 мг\мл, 0,8 мг\мл, 5 мг\мл.

Пропранолол (анаприлин, обзидан).

адреноблокатор (неселективный).

Дозы. Внутрь – начальная 40 мг 2 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают до 320 мг в сутки за 3 –4 приема. Максимальная доза: 640мг\сут.

Применение. В\в введение препарата только для лечения угрожающих жизни аритмий. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Н2 блокаторы, хинолоны: увеличение биодоступности. Антагонисты кальция, гидралазин, петлевые диуретики - усиление

блокирующего действия. Лидокаин: повышение уровня лидокаина.

Побочные эффекты. ЦНС: головная боль, слабость, сонливость. Сердечно – сосудистая система: брадикардия, сердечная недостаточность, периферические отеки. Органы дыхания: одышка, бронхоспазм. Опорно – двигательный аппарат: артралгии, артриты.

Противопоказания. Синусовая брадикардия. А – В блокада 2 – 3 степени. Сердечная недостаточность. Бронхиальная астма, бронхоспазм, тяжелые ХОЗЛ. При сахарном диабете применять с осторожностью.

Особые указания. Может вызывать брадикардию и гипогликемию плода. Маскирует симптомы гипогликемии у больных (тахикардию, изменение АД)

Отмена. Отменяют постепенно в течение 1 – 2 недель.

Форма выпуска. Таблетки (100 мг, 200 мг, 300 мг.); раствор для инъекций флаконы 5мг\мл.

Метилдопа.

Агонист

a2 - рецепторов центрального действия.

Дозы. Внутрь – начальная доза 250мг 2 – 3 раза в сутки в первые 48 часов.. При необходимости дозу увеличивают до 3 г в сутки. В\в – 250 – 500 мг каждые 6 часов.

Коррекция дозы. При тяжелой почечной недостаточности дозу уменьшают.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Пропранолол: парадоксальное повышение артериального давления (редко). Тиопентал натрия, фторотан – резкое снижение АД.

Побочные эффекты. Сердечно – сосудистая система: брадикардия, ортостатическая гипотония, отеки. ЦНС: головная боль, слабость, сонливость. ЖКТ: понос, преходящее повышение печеночных ферментов, тошнота, рвота, сухость во рту. Кровь: положительная проба Кумбса(10 – 20 %)

Особые указания. Вызывает тремор у новорожденного. Не уменьшает почечный и маточный кровоток.

Противопоказания. Тяжелое поражение печени, например - острый гепатит.

Форма выпуска. Таблетки (125 мг, 250 мг, 500 мг.); раствор для инъекций флаконы 250мг\5мл.

Клонидин (Клофелин).

Агонист

a2 - рецепторов центрального действия.

Дозы. Внутрь – начальная доза 0,1мг 2 раза в сутки в первые.. При необходимости дозу увеличивают на 0,1 – 0,2 мг в сутки. Максимальная доза 2,4 мг\сут. В\в, вм – 0,1 мг каждые 6 часов.

Коррекция дозы. При тяжелой почечной недостаточности дозу уменьшают.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Пропранолол: парадоксальное повышение артериального давления (редко), увеличение выраженности синдрома отмены клонидина. Пропранолол и другие

b – адреноблокаторы отменяют за несколько суток до отмены клонидина.

Побочные эффекты. Сердечно – сосудистая система: брадикардия, ортостатическая гипотония, отеки. ЦНС: головная боль, слабость, сонливость. ЖКТ: сухость во рту. При длительном приеме вызывает синдром отмены у новорожденного, что проявляется гипертензией и неврологической симптоматикой.

Отмена. Препарат отменяют постепенно в течение 2 – 4 суток.

Форма выпуска. Таблетки (0,1мг, 0,2 мг, 0,3 мг.); раствор для инъекций ампулы 0,1мг\мл.

Нифедипин (кордафен, коринфар).

Антагонист кальция.

Дозы. Внутрь – начальная 10 мг 3 - 4 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают до 120 мг в сутки за 3 –4 приема. Максимальная доза: 180мг\сут.

Применение. При пероральном применении терапевтическая концентрация препарата создается через 30 минут, а при сублингвальном – через 10 минут.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Н2 - блокаторы - увеличение биодоступности.? – адреноблокаторы: усиление отрицательного инотропного действия и замедление АВ – проведения. Фентанил – резкое снижение АД.

Побочные эффекты. ЦНС: головная боль, слабость, эмоциональные нарушения. Сердечно – сосудистая система: сердцебиение, сердечная недостаточность, периферические отеки. Органы дыхания: одышка, кашель. Опорно – двигательный аппарат: мышечные судороги.

Противопоказания. Тахикардия. Сердечная недостаточность.

Особые указания. В незначительных количествах проникает в грудное молоко. Обладает токолитическим эффектом.

Форма выпуска. Таблетки (10 мг, 20 мг);

Рекомендации по применению гипотензивной терапии.