Общее состояние матери удовлетворительное, состояние плода страдает

(например – внутриутробная гипоксия плода, предлежание и выпадение пуповины и т.д.)

В этих случаях кесарево сечение нужно проводить в максимально короткие сроки, чтобы попытаться извлечь плод живым. Показана общая анестезия, используемые препараты не должны ухудшать маточно-плацентарный кровоток. Для индукции показано применение тиопентала натрия (возможно, оказывает церебропротекторное действие при гипоксии), для поддержания анестезии до извлечения плода фторотан. Противопоказаны: эпидуральная и спинальная анестезии (возможна гипотония, требуется длительная подготовка), калипсол и пропанидид (повышают тонус матки и ухудшают маточно-плацентарный кровоток).

Угрожающий разрыв матки, несостоятельность рубца на матке

– необходимо использовать препараты, снижающие мышечный тонус и сократимость матки. Используют фторотан, тиопентал натрия, наркотические аналгетики. Реланиум очень хорошо снижает тонус матки, но его депрессивное действие на плод очень выражено. Пропанидид и калипсол резко повышают маточный тонус и противопоказаны. Регионарные методы анестезии требуют для выполнения большой запас времени и слабо влияют на сократимость матки.

Тяжелые маточные кровотечения, геморрагический шок

(например – при разрыве матки, предлежании или отслойке плаценты. Показаны препараты, не уменьшающие сердечный выброс - калипсол, закись азота, наркотические аналгетики. В таких случаях вмешательство проводится в интересах матери и депрессивным влиянием на плод указанных препаратов приходится пренебречь. Противопоказаны препараты, снижающие сердечный выброс – пропанидид, тиопентал натрия, диазепам, фторотан, регионарная анестезия.

5. Преэклампсия.

При относительно стабильном состоянии роженицы используют как регионарную (спинальную, эпидуральную), так общую анестезию. При проведении общей анестезии важно, чтобы используемые препараты не повышали системного артериального давления. Наиболее часто используют тиопентал натрия, фторотан, закись азота. В тяжелых случаях, при появлении общемозговой симптоматики (сильные головные боли, нарушение зрения), показано проведение общей анестезии. Следует помнить, что большинство больных с преэклампсией получают гипотензивную и противосудорожную терапию, что увеличивает риск развития глубокой гипотонии во время анестезии.

Эклампсия.

Показано применение общей анестезии. Используют те же препараты, что и при преэклампсии. Если перед вмешательством не проводилась гипотензивная терапия, или ее эффект был недостаточен и сохраняется высокое артериальное давление, целесообразно увеличить дозировку тиопентала натрия до 7 – 10 мг на кг, а в премедикацию включить наркотические аналгетики (для предотвращения гипертензивной реакции на интубацию трахеи). Понятно, что это вызовет депрессию новорожденного, и потребует проведение пролонгированной ИВЛ у матери.

На все клинические ситуации рекомендации дать невозможно. Право анестезиолога следовать, или не следовать, этим рекомендациям. Еще раз напоминаем, что при возникновении угрозы жизни и здоровью матери, анестезия проводится преимущественно в ее интересах.

Выбор анестезии: общая или регионарная? Особенности проведения анестезиологического пособия в условиях неспециализированного отделения.

Как видно из предыдущей главы, в большинстве клинических ситуаций с успехом можно использовать как регионарную, так и общую анестезию. Но риск развития тяжелых осложнений все же остается более высоким при общей анестезии (аспирационный пневмонит, невозможность интубации). Поэтому в современных специализированных акушерских стационарах, родильных домах вопрос стоит так: общая анестезия показана в тех случаях, когда имеются противопоказания к регионарным методам. Попробуем более подробно разобраться с достоинствами и недостатками общей и регионарной анестезии.

Общая анестезия.

Преимущества:

· - требуется мало времени на подготовку, операцию можно начать незамедлительно;

· - хорошие условия для работы хирургов (релаксация брюшной стенки, отсутствие ограничения в длительности вмешательства, отсутствие сознания у больной);

· - меньшая частота неудач (по сравнению с регионарными методами);

· - субъективно легче переносится матерью;

· - легче обеспечить стабилизацию гемодинамики и вентиляции в экстремальных ситуациях (кровотечение, аорто – кавальная компрессия, судорожный синдром и т.д);

Недостатки:

· - вероятность трудной интубации и гипоксии;

· - риск развития аспирационного пневмонита;

· - гипертензия и тахикардия в ответ на ларингоскопию и интубацию;

· - больший риск депрессии новорожденного;

Регионарная анестезия.

Преимущества:

· - отпадает необходимость в интубации трахеи, снижается риск развития синдрома Мендельсона;

· - уменьшается риск гипертензивной реакции во время вмешательства;

· - исключается раздражение верхних дыхательных путей;

· - минимальный риск депрессии новорожденного;

Недостатки:

· - требуется большее время для подготовки к анестезии;

· - ограниченная продолжительность действия (при однократном введении);

· - большая вероятность развития артериальной гипотонии;

· - вероятность неврологических осложнений;

· - выше вероятность неадекватной анестезии;

· - условия для работы хирурга несколько хуже, чем при общей анестезии (например, меньшая степень релаксации брюшной стенки);

Выводы:

Общая анестезия показана:

· - при тяжелом, или крайне тяжелом, состоянии матери (какой бы причиной это состояние не было вызвано)

· - когда требуется срочное родоразрешение (например: эклампсия, гипоксия плода, тяжелое маточное кровотечение);

· - при наличии противопоказаний к регионарной анестезии: