Прогнозирование развития синдрома аорто – кавальной компрессии.

Чаще всего этот синдром развивается на 36 – 39 неделях беременности. Частота его резко возрастает у больных с многоводием, многоплодием. Обычно беременные с высоким риском развития тяжелого синдрома аорто – кавальной компрессии сами жалуются на общую слабость или затрудненное дыхание в положении лежа на спине. Врач анестезиолог – реаниматолог должен эти жалобы целенаправленно выявить и принять профилактические меры, обеспечить более тщательный контроль артериального давления на всех этапах обезболивания. Следует отметить, что между началом сдавления аорты, нижней полой вены и началом снижения АД проходит 5 – 10 минут. Поэтому интервал между измерениями артериального давления в первые 20 минут после поворота роженицы на спину, должен быть не более 3 мин. Это правило должно безоговорочно соблюдаться при проведении спинальной и эпидуральной анестезии, где риск развития гипотензии чрезвычайно высок.

Лечение и профилактика синдрома аорто – кавальной компрессии.

Лучшей профилактикой этого синдрома – это не допускать помещение беременной в положение лежа на спине. Все транспортировки осуществляются в положении лежа на боку, в сидячем, или полусидячем положении. Лечение гипотензии любой этиологии, за исключением, пожалуй, случаев острой левожелудочковой недостаточности, у беременных женщин должно начинаться с устранения аорто – кавальной компрессии.

Существует несколько методов, уменьшающих давление матки на нижнюю полую вену и аорту в положении на спине:

· - отведение матки руками влево от средней линии, и при необходимости, удержание ее в этом положении;

· - наклон операционного стола влево на 10 – 15 градусов, обычно его сочетают с предыдущим методом;

· - если стол повернуть нельзя, то под правый бок и ягодицу подкладывают подушечку или сложенные вместе простыни;

Недостаточная эффективность этих мероприятий указывает на то, что гипотензия вызвана иными причинами.

Глава 6.  Кесарево сечение.

Общие сведения.

Широкое примение абдоминального родоразрешения позволило существенно снизить уровень перинатальной и материнской смертности. Вместе с тем известно, что риск для жизни и здоровья женщины при проведении этого вмешательства в 10 – 12 раз выше, чем при вагинальных родах, и составляет приблизительно 0,2%. Это вмешательство выполняется как в интересах матери, так и плода.

Выбор характера анестезиологического пособия зависит от множества факторов, но в первую очередь, от причины, из-за которой проводится кесарево сечение. Ниже приводим основные показания к кесареву сечению.

Показания:

Абсолютные – когда роды представляют опасность для жизни и здоровья матери, или невозможно рождение живого ребенка естественным путем:

1. Полное предлежание плаценты.

2. Абсолютно узкий таз.

3. Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода.

4. Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении.

5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.

6. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

7. Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

8. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

9. Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях.

10. Несостоятельность рубца на матке.

11. Тяжелая экстрагенитальная патология (тяжелая сердечная патология, осложненная миопия и т.д).

Относительные показания – когда рождение живого и здорового ребенка через естественные родовые пути сомнительно.

1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.

2. Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возраст первородящей старше 30 лет.

3. Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

4. Неправильные вставления и предлежания плода.

5. Пороки развития матки.

6. Внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся консервативной терапии.

7. Предлежание и выпадение пуповины.

8. Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.

9. Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией.

10. Искусственное оплодотворение в сочетании с какой – либо патологией.

11. Многоплодная беременность.

Противопоказания:

· - внутриутробная гибель плода.

· - агональное состояние.

· - уродство или глубокая недоношенность плода.

· - острое инфекционное заболевание у женщины.

· - затяжные роды (более 24 часов).

· - большое количество влагалищных исследований.

Из этого перечня видно, что:

· - кесарево сечение, в большинстве случаев (приблизительно 70%), плановое вмешательство, и решение об его проведении должно быть принято, по крайней мере, за несколько дней до родов;

· - анестезия часто выполняется в интересах плода. В связи с этим анестезиолог должен принимать специальные меры по профилактике депрессии и гипоксии плода;

· - многообразие показаний не позволяет использовать в качестве универсального средства один определенный вид анестезии. Выбрать оптимальный метод анестезии, с учетом всех специфических осложнений, тонкостей и особенностей может только анестезиолог, постоянно работающий с этим контингентом больных – то есть врач родильного дома.

Отсюда следует: -

Правило N1

врача анестезиолога – реаниматолога районной больницы: при любой возможности, роженица, нуждающаяся в проведении кесарева сечения, должна быть своевременно направлена в специализированный родильный дом. И хотя этот вопрос чаще всего решает акушер – гинеколог, врач анестезиолог может помочь ему в этом сложном деле, сказав, что не имеет для обезболивания нужных препаратов, запасов крови, растворов и т.д. Тем более, что так чаще всего и бывает на самом деле.

При проведении анестезиологических пособий врач может встретиться с рядом специфических осложнений. Одни мы уже обсуждали выше (синдром Мендельсона, трудная интубация, аорто–кавальная компрессия), о других поговорим ниже (маточные кровотечения, эклампсия и преэклампсия). К сожалению, вероятность возникновение любого из этих осложнений существует всегда. И нет ничего трагичнее, чем гибель роженицы во время родов.

Правило N 2

– считайте, что при проведении кесарева сечения осложнения обязательно возникнут. Сделайте все возможное для их профилактики и своевременного лечения. А если осложнения не возникли – то это просто случайность и вам повезло.

Правило N 3

– закон требует, чтобы роженица была подробно информированы в доступной для нее форме о возможных осложнениях анестезии. Не забудьте сделать об этом запись в истории болезни. В ряде случаев, эта запись может очень пригодиться.

Как известно, тактика анестезии при кесаревом сечении должна строиться как в интересах матери, так и плода. Но при возникновении тяжелых осложнений, при угрозе жизни матери, все действия анестезиолога должны выполняться исключительно в интересах матери.

Правило N 4:

- безопасность матери – прежде всего.

И последнее правило: при решении вопросов в пределах своей компетенции, не идите на поводу у других специалистов, в первую очередь, акушеров – гинекологов. Лозунг акушеров “Я отвечаю за все” не имеет юридического смысла, и каждый специалист сам отвечает за свое действие или бездействие.

Анестезия при кесаревом сечении.

Анестезия при кесаревом сечении должна быть безопасной для больной и не оказывать угнетающего влияния на плод. Выбор того или иного вида анестезиологического пособия осуществляется в зависимости от состояния плода, матери, причин, вызвавших необходимость проведения абдоминального родоразрешения, навыков и опыта анестезиолога, имеющихся материальных возможностей. Мировая тенденция последних лет – вытеснение общей анестезии регионарными методами. Этому способствовало три главных преимущества регионарной анестезии (спинальной, эпидуральной, спинально-эпидуральной) над общей, а именно: незначительный риск развития аспирационных осложнений, отсутствие осложнений, связанных с интубацией больного, и меньшее угнетающее действие на плод. И именно с широким использованием регионарной анестезии связывают снижение материнской смертности в большинстве экономически развитых стран мира. В разделе “Регионарная анестезия” автор попробует объяснить, почему методы регионарной анестезии не нашли в нашей стране столь же широкого применения. Но вначале рассмотрим еще одну проблему – действие анестезии на плод.

Действие анестезии на плод.

Все вещества, используемые для анестезии, способны проникать через плаценту путем диффузии. Правда считается, что релаксанты, за исключением галламина, проникают в очень незначительных количествах и неспособны вызвать депрессию плода. Проницаемость плацентарного барьера для конкретного лекарственного препарата зависит от ряда факторов: степени ионизации, жиро – и водорастворимости, молекулярной массы. Неионизированные и жирорастворимые формы легче проникаю через плаценту. Молекулярная масса вещества, степень связи его с белками крови матери, тоже имеют большое значение. Известно, что препараты, связанные с белками крови теряют свою способность проникать через плаценту. Низкомолекулярные вещества легко проникают через плацентарный барьер, а вещества с массой более 1000 дальтон либо вообще не проникают, либо проникают с большим трудом. Поскольку большинство препаратов для анестезии имеют хорошую жирорастворимость и имеют небольшую молекулярную массу, можно считать, что концентрация препарата в крови плода прямо пропорционально концентрации препарата в крови матери.

Существуют и активные механизмы трансплацентарного переноса веществ. Так глюкоза и лактат имеют значительно более высокую скорость диффузии через плацентарный барьер, чем это предусматривают физические законы (т.е имеются активные переносчики этих веществ).

Концентрация ряда веществ (железо, аминокислоты, витамины) в крови плода, превышают их концентрацию в крови матери.

Путем пиноцитоза из организма матери, в организм плода, осуществляется перенос иммуноглобулинов.

Плод получает кислород через плаценту из маточной артерии и выделяет углекислоту через плаценту в маточную вену. Поэтому любое значительное уменьшение маточного кровотока, какие – бы причины его не вызвали, вызывает одновременно и нарушение оксигенации тканей плода. К такому же последствию приведет и снижение сатурации гемоглобина кислородом в организме матери. Следует отметить, что к концу беременности маточный кровоток составляет примерно 20 – 25 % сердечного выброса матери. Плод начинает страдать, если плацентарный кровоток уменьшается вдвое. При резком уменьшении или прекращении кровотока через плаценту, за счет интенсивной экстракции кислорода из межворсинчатого пространства, плоду добавляется несколько дополнительных минут для своей жизнедеятельности.

Известно, что большая часть крови плода, прежде чем по системе пупочной вены попасть в большой круг кровообращения, попадает в печень. В данном случае, печень плода является своеобразным биологическим фильтром, и активно участвует в процессе метаболизма и элиминации лекарственных препаратов. В нормальных условиях печень плода активно метаболизирует местные анестетики, глюкуронизация морфина и других наркотических аналгетиков может быть даже более высокой, чем у взрослых. Но метаболизма бензодиазепинов не происходит, поэтому препараты этой группы могут быть причиной длительной депрессии плода и способствовать гипербилирубинемии. К сожалению, при развитии ацидоза у плода, какие бы причины его не вызвали, метаболические возможности его резко снижаются, и соответственно, повышается риск развития побочного действия препаратов. Применительно к анестезиологии, это, чаще всего, проявляется в развитии посленаркозной депрессии плода.

Подведем итоги - существуют три основные группы причин негативного воздействия на плод, так или иначе связанных с анестезией:

1. Угнетение, которое непосредственно вызванное препаратом для анестезии

2. Угнетение, вызванное артериальной гипотензией матери.

3. Угнетение, вызванное гипоксическим состоянием матери.

Ингаляционные анестетики.

Закись азота, фторотан легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от концентрации анестетика и длительности его применения (т.е. от суммарной дозы). Закись азота в 50% концентрации, и 0,5% фторотан, не оказывают угнетающего действия на плод. При использовании фторотана в концентрации 1%, или 70% закиси азота, угнетение плода наступает за 7 – 10 минут. Но это действие анестетиков можно сравнительно быстро устранить путем вспомогательной вентиляции новорожденного через маску. Фторотан обладает релаксирующим действием на матку, но риск развития гипотонических кровотечений преувеличен, так как для этого требуется очень высокая концентрация препарата (более 2,5%). Снижая концентрацию катехоламинов в крови, фторотан улучшает (по крайней мере, не ухудшает) маточно-плацентарный кровоток. Закись азота не обладает релаксирующим действием на матку и не ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Эти факторы определяют широкое использование указанных препаратов в акушерской практике. В последнее время фторотан заменяется современными галогенсодержащими анестетиками: изофлюран, севофлюран.

Наркотические аналгетики.

Наркотические аналгетики вызывают у плода угнетение дыхания, и в меньшей степени, кровообращения. Длительность угнетающего действия наркотиков на плод и на новорожденного значительно превышает продолжительность их обезболивающего эффекта у матери. Следует избегать введения наркотических аналгетиков матери, по крайней мере, в течение часа до операции, и во время операции до извлечения плода.

Барбитураты.

Нашли самое широкое применение в отечественной акушерской анестезиологии и ограниченное, по специальным показаниям (эклампсия, преэклампсия), зарубежом.

Оказывают отчетливый дозозависимый угнетающий эффект. Введение тиопентала натрия в дозе 4 мг\кг не оказывает существенного влияния на плод. Доза 8 мг\кг часто вызывает длительное угнетение плода. Угнетение плода при использовании малых доз барбитуратов возникает из за незрелости печени плода (недоношенная беременность) или при развитии ее функциональной недостаточности (ацидоз, гипоксия).Заметного влияния на сократительную способность матки тиопентал натрия в обычных дозах не оказывает.

Пропанидид.

Быстро проникает через плацентарный барьер и быстро метаболизируется. Повышает маточный тонус, однако действует кратковременно. Посленаркозная депрессия плода незначительная при использовании для индукции в дозе 10 – 15 мг\кг. Однако большинство анестезиологов не любят использовать этот препарат из-за часто развивающихся аллергических реакций, гипотоний, снижения сократительной способности миокарда.

Калипсол.

При применении в дозе 1 мг\кг вызывает длительную депрессию плода, сопровождающуюся развитием ригидности скелетных мышц. Сильно повышает маточный тонус, что в ряде случаев, ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Однако в условиях гипотонии, калипсол способен повысить системное давление и улучшить маточно-плацентарный кровоток. Угнетающее влияние калипсола на плод в дозах 0,25 – 0,5 мг/кг существенно ниже.

Диазепам.

Диазепам в дозе 0, 3 – 0,5 мг/кг вызывает у плода тяжелое и длительное угнетение в виде гипотонии скелетных мышц и гладкой мускулатуры, гипотермии, вызывает задержку мочи и кала. О причинах возникновении желтухи при использовании бензодиазепинов мы говорили выше. Метаболиты диазепама определяются в крови до 8 суток, они тоже способны вызывать длительную депрессию новорожденного. В указанных дозировках препарат у беременных женщин должен применяться в исключительных случаях, например, при тяжелой кардиальной патологии.

Однако в малых дозах, диазепам и другие атарактики, находят применение в акушерской анестезиологии, поскольку они устраняют дискомфорт и тревогу в родах, потенцируют обезболивающее действие наркотических аналгетиков. В частности, применительно к кесареву сечению, их используют в премедикацию в дозе 2,5 – 5 мг (0,04 – 0,08 мг\кг) внутримышечно за час до операции.

Диприван.

В ряде публикаций отечественных авторов дается рекомендация к использованию этого препарата при кесаревом сечении. С такой точкой зрения нельзя согласиться, так как сама фирма - изготовитель не рекомендует использовать этот препарат в акушерстве вообще, а при кесаревом сечении в, частности, из- за депрессии плода и недостаточной изученности побочных действий препарата. Вывод может быть только один – использовать этот препарат при кесаревом сечении на сегодняшний день нельзя.

Местные анестетики.

В настоящее время чаще всего используются препараты амидной группы – лидокаин, тримекаин, бупивакаин. При использовании эпидуральной анестезии у новорожденного редко возникают системные признаки угнетения ЦНС и сердечно – сосудистой системы. Однако при тонких физиологических исследованиях признаки интоксикации местными анестетиками выявляется в большинстве случаев, правда какое это имеет практическое значение, сказать трудно. При правильно проводимой спинальной анестезии признаки интоксикации отсутствуют. Указанные методы считаются на сегодняшний день самыми безопасными методами обезболивания рожениц. Они оказывают наименьшее депрессивное влияние на новорожденного.

Выводы: анестезиолог может уменьшить депрессивное влияние средств для анестезии на плод двумя основными способами:

- уменьшением дозы вводимого препарата.

-уменьшением времени воздействия препарата на плод.