Общероссийская общественная организация

Общероссийская общественная организация

«Ассоциация врачей-офтальмологов»

г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19,

тел. [phone], www.avo-portal.ru

название медицинской профессиональной некоммерческой организации,

утвердившей Клинические рекомендации, адрес, телефон, web-сайт

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Открытая травма глаза: клиника, диагностика, лечение

наименование заболевания (заболеваний) или состояния (состояний)

 

 

Код / коды по МКБ -10: S 05.2, S 05.3, S 05.5, S 05.6, S 05.7

код/коды заболевания (заболеваний) или состояния (состояний), представленного/ных в Клинических рекомендациях, по Международной классификации болезней десятого пересмотра

 

 

 

Утверждено: «»                 2017 г, Москва,

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»

дата и место утверждения Клинических рекомендаций с указанием мероприятия, на котором были утверждены Клинические рекомендации

 

 

В.В. Нероев                                                              В.В. Нероев

_________________________ ФИО и подпись руководителя медицинской профессиональной некоммерческой организации, утвердившей Клинические рекомендации

_________________________________ ФИО и подпись Главного внештатного специалиста Минздрава России по профилю

Разработчики клинических рекомендаций.

Авторы: Ченцова Е.В., Алексеева И.Б. Куликов А.Н.

ФГБУ "МНИИ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России

 

Рабочая группа:

Чурашов С.В.,

Бойко Э.В.,

Шишкин М.М.,

Степанов А.В.,

Лепарская Н.Л.

Власова В.А.

Содержание

 

Введение ……………………………………………………………………….… 4

Методология ………………………………………….……………………….…. 5

Классификация открытой травмы глаза ……………………………………….. 6

Диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10) ………………………........................................................ 9

Виды, формы, условия оказания медицинский помощи пациентам с открытой травмой глаза..…………………………………………………………………… 9

Порядок оказания медицинской помощи ………..……………..…………...... 10

Диагностика открытой травмы глаза ………………………………………….. 10

Клиника открытой травмы глаза ………………………………………………. 16

Лечение открытой травмы глаза ……………………………………………….. 23

Модель пациента ………………………………………………………………… 28

Критерии оценки качества медицинской помощи ……………………….……. 29

Список литературы ……………………………………………………………… 30

Введение

Методические рекомендации дают указания по диагностике и лечению открытой травмы глаза (ОТГ) в целом, отвечая потребностям оказания офтальмологической помощи большинству пациентов, однако для некоторых пациентов они могут и не быть самыми оптимальными. Следование рекомендациям не может гарантировать успешного результата во всех случаях. Не следует полагать, что эти практические рекомендации включают все подходящие методы лечения или исключают другие методы лечения, направленные на достижение наилучших результатов. В конкретной клинической ситуации возможны отклонения от настоящих рекомендаций, если они направлены на своевременное и адекватное клинической картине оказание медицинской помощи. Окончательное решение о пригодности того или иного лечения для каждого конкретного пациента врач принимает самостоятельно с учетом всех обстоятельств, выявленных у пациента.

В России и странах СНГ вместе, по данным Гундоровой Р.А., 2007, ежегодно регистрируется около 1,6 млн травм глаза, которые являются основной причиной инвалидности по зрению (22,8% первичных инвалидов), число которых обогнало традиционных лидеров – глаукомных больных (21,6 %) (Гундорова Р.А., Ахундов Ю.И., 2009). В современных военных конфликтах частота повреждений органа зрения достигает 4,8-10% (Даниличев В.Ф., Шишкин М.М., 1997; Волков В.В., Трояновский Р.Л., Бойко Э.В. с соавт., 2003, 2005, 2006).

  С давних пор в отечественной офтальмологической литературе укоренилось деление механических повреждений глазного яблока на ранения и контузии. Однако на практике оно оказывается менее информативным в сравнении с делением на открытую и закрытую травмы глаз. Ранения, нанесенные острым предметом, нередко включают и контузионное повреждение соседних с раной тканей, контузии же от тупых воздействий могут стать причиной не только ушиба, но и разрыва стенки глазного яблока. В офтальмохирургии, как уже давно принято в нейрохирургии (в отношении черепа), значимо не состояние краев раны, важнее другое: произошла ли при травме пенетрация «стенки» (капсулы) глазного яблока или нет. Именно этим в первую очередь в ранние, а нередко и в отдаленные сроки определяется лечебная тактика.

Термин «открытая травма глаза» – ОТГ активно используется в мировой офтальмологии последние десятилетия после внедрения международной классификации механических повреждений органа зрения, разработанной в 1996 г. F. Kuhn с соавт. и утвержденной Международным Обществом Глазной Травмы (ISOT), что унифицирует специализированную офтальмотравматологическую терминологию с общехирургическими терминами открытой или закрытой травмы полостных органов.

Анализ состояния проблемы показал, что на долю ОТГ приходится 63,1% боевых повреждений органа зрения (Бойко Э.В. с соавт. 2013 г.). По данным исследования Y.M. Kanavan открытая травма глазного яблока составляет 30,2% от всех травм, полученных при автокатастрофах, и 24,1% – при спортивных играх у детей. При производственных травмах ОТГ в 52,6% случаев сопровождалась внедрением в глаз инородных тел.

 

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: для сбора необходимой информациибыл проведенпоискв электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме открытой травмы глаза в России и за рубежом, обобщение практического опыта российских и иностранных коллег.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых просили прокомментировать, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Комментарии экспертов тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях.

Визометрия.

Исследование остроты зрения является очень важным методом диагностики при ОТГ, так как определяет такой классификационный параметр как тяжесть травмы.

Острота зрения проверяется с помощью проектора оптотипов, табличным методом с использованием таблиц Головина-Сивцева и аналогов или таблиц ETDRS.

При остроте зрения менее 0,1 показано исследование энтоптического феномена аутоофтальмоскопии (АОС), который легко проводится транспальпебрально с использованием портативного фонарика. Положительный феномен АОС свидетельствует о ретинальной остроте зрения не менее 0,1.

При остроте зрения менее 0,01 необходимо проверить следующие уровни зрительных функций:

Счет пальцев у лица;

Движение руки у лица;

Проба Прим-Розе (определения направления красной полоски при освещении глаза с использованием стекла Меддокса) – положительная проба говорит о функциональной сохранности макулярной области;

Светопроекция;

Светоощущение. Для максимальной информативности определение светоощущения целесообразно проводить в темном помещении с использованием максимально ярких источников света (например, налобный офтальмоскоп).

Периметрия.

Для исследования поля зрения могут быть использованы любые доступные аппаратные методы: статическая, кинетическая, пороговая периметрия, кампиметрия, микропериметрия и т.п.

Если пациент из-за низкого зрения не видит точку фиксации, то возможна фиксация взора на собственный палец, устанавливаемый на точку фиксации.

Если пациент из-за низкого зрения не видит периметрический тест-объект, то поле зрения исследуется контрольным методом, когда пострадавший смотрит на лицо сидящего напротив врача и определяет боковым зрением шевеление пальцев отводимой по четырем основным меридианам руки врача. Врач при этом сравнивает поле зрения пациента со своим.

Во всех случаях отсутствия поля зрения показано исследование энтоптического феномена механофосфена (МФ). Врач надавливает стеклянной палочкой через сомкнутые веки на глазное яблоко пациента в четырех косых меридианах при максимальном отведении пациентом глаза в контрлательном направлении. Пациент при этом определяет в направлении взора световые круги. Положительный симптом МФ свидетельствует о функциональной сохранности сетчатки в данном квадранте и о ее нормальном анатомическом положении.

Тонометрия.

По показаниям возможно использование бесконтактных методов тонометрии.

Диафаноскопия.

Проводится с помощью диафаноскопа в варианте транссклеральной или транспупиллярной диафаноскопии.

Позволяет выявить субконъюнктивальный разрыв склеры как симптом ОТГ.

Клинические проявления ОТГ.

Гипосфагма.

Кровоизлияние под конъюнктиву легко диагностируется в виде различной площади субконъюнктивального очага красного цвета. Обширные гипосфагмы могут занимать большие площади вплоть до всей поверхности глазного яблока и проминировать над ней. Сама по себе гипосфагма не является опасной, так как не вызывает снижения зрения и со временем рассасывается без следа. Но важно помнить, что обширная гипосфагма может экранировать субконъюнктивальный разрыв склеры (что переводит травму в категорию открытой травмы глаза). Исключение сквозного разрыва склеры при обширной гипосфагме является приоритетной задачей диагностики, включающей определение симптома Припечек, диафаноскопию, ревизию склеры.

Гифема.

Свежее кровоизлияние в переднюю камеру (ПК) всегда вызывает снижение зрения вследствие дисперсии форменных элементов крови во влаге ПК при перемене положения тела. Уже через несколько часов кровь оседает в нижних отделах ПК, формируя уровень красного цвета различной высоты. Гифема до 3 мм высотой как правило не вызывает снижения зрения и повышения офтальмотонуса. Гифемы более 3 мм могут значительно снижать зрение вследствие экранирования зрачка и приводить к значимому повышению ВГД (вплоть до острого приступа) вследствие органической блокады РРУ. Кроме того, гифема может экранировать зону иридодиализа. Тотальная гифема, заполняющая всю ПК, помимо снижения зрения и нарушения офтальмотонуса, может привести со временем к формированию гематокорнеа – стойкому помутнению роговицы вследствие пропитывания её стромы форменными элементами крови. Профилактики этого осложнения является важной задачей лечения ЗТГ, для чего может применяться как консервативное лечение (в первую очередь ферментолизис), так и хирургическое (пункция ПК, аспирация крови тампонада ПК воздухом или вискоэластиком).

Повреждения радужки.

Повреждение зрачкового края радужки сопровождается нарушением функции сфинктера зрачка, что под действием дилататора проявляется диастазом краев разрыва с нарушением округлой формы зрачка и формированием конусообразного дефекта в зоне разрыва.

Иридодиализ диагностируется с помощью биомикроскопии или гониоскопии в виде различной протяженности щелевидного темного пространства между радужкой и РРУ. В проекции иридодиализа нарушается круглая форма зрачка.

Патология хрусталика.

Травматическая катаракта при ОТГ является следствием оводнения хрусталиковых масс через дефект капсулы хрусталика. Такая травматическая катаракта часто сопровождается набуханием с развитием клинической картины острого приступа и может стать показанием к неотложной катарактальной хирургии.

Подвывих хрусталика (или ИОЛ) возникает вследствие частичного разрыва цинновых связок в момент травмы. Биомикроскопически подвывих хрусталика I степени проявляется иридо- и/или факодонезом: дрожанием радужки и/или хрусталика (ИОЛ) при движениях глазным яблоком. При подвывихе II степени в проекции зрачка на мидриазе виден экватор хрусталика. При подвывихе III степени хрусталик смещается настолько, что не перекрывает оптическую ось. При подвывихе II-III степени пациент может жаловаться на монокулярное двоение.

Вывих хрусталика (или ИОЛ) возникает вследствие полного разрыва цинновых связок в момент травмы. При дислокации вывихнутого хрусталика в ПК последний хорошо виден даже при боковом освещении, занимает весь объем ПК и может приводить к органической блокаде путей оттока внутриглазной жидкости с развитием острого приступа. При дислокации вывихнутого хрусталика в стекловидное тело биомикроскопически определяется афакия. При офтальмоскопии хрусталик определяется в виде матового эллипсоида, как правило, в нижне-переднем отделе стекловидной камеры. Офтальмоскопия в положении лежа позволяет определить, является ли хрусталик легко подвижным или он фиксирован в стекловидном теле. При непрозрачности преломляющих сред основным методом диагностики вывиха хрусталика в стекловидную камеру является В-сканирование, при котором определяется овальной формы эхо-позитивное образование.

Циклодиализ.

Травматическая отслойка цилиарного тела имеет мало манифестных клинических проявлений. Заподозрить ее можно по гипотонии, а подтвердить с помощью диафаноскопии, гониоскопии, УЗБМ, В-сканировании.

Гемофтальм.

При ОТГ потеря стекловидного тела может иметь место при повреждении заднего сегмента глаза и может отсутствовать при вовлечении в процесс лишь переднего сегмента, в большинстве случаев за исключением травма может вызвать только частичный гемофтальм. При кровоизлиянии в стекловидное тело пациенты предъявляют различные жалобы на ухудшение характера зрения: от появления плавающих «точек», «мушек», «пауков» и стойкого затуманивания при небольших степенях до полной утраты предметного зрения при выраженном гемофтальме. В проходящем свете определяется ослабление или полное отсутствие рефлекса с глазного дна. Офтальмоскопически при начальных степенях гемофтальма определяются плавающие красные тяжи крови, дисперсная взвесь форменных элементов, при выраженном гемофтальме офтальмоскопия невозможна. В остром периоде ОТГ свежая кровь эко-негативна на В-сканировании.

Отслойка сетчатки.

Причиной отслойки сетчатки при ОТГ являются либо «активация» имевшего места ранее «немого» разрыва, либо формирование в момент удара нового разрыва от «ранящего снаряда» или в местах дистрофий или витреоретинальных тракций. Клинически травматические отслойки близки первичным регматогенным, но гораздо чаще осложняются пролиферативной витреоретинопатией, что существенно утяжеляет исходы. Основной метод диагностики – офтальмоскопия, при которой определяются различной формы матового оттенка разной степени подвижности проминирующие в стекловидную камеру купола ретинальной ткани. Для диагностики периферических разрывов или отрывов от зубчатой линии необходимо применять офтальмоскопию со склеропрессией. При сопутствующем гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна, используется В-сканирование, на котором определяется подвижная эхопозитивная мембрана с фиксацией в заднем полюсе в проекции зрительного нерва. Отсутствие отслойки задней гиалоидной мембраны усугубляет течение травматической отслойки сетчатки, делая порой неэффективной экстраклеральную хирургию.

Макулярный разрыв.

Офтальмоскопически определяется как округлой формы более ярко-красный, чем окружающая сетчатка, очаг в проекции макулы. При прозрачных преломляющих средах наибольшую диагностическую информацию предоставляет оптическая когерентная томография. При нарушении прозрачности преломляющих сред ранняя диагностика травматического макулярного разрыва затруднена.

Модели пациента

Нозологическая форма: пациенты с закрытой травмой глаза.

Код по МКБ -10: S 05.2, S 05.3, S 05.5, S 05.6, S 05.7

Возрастная категория: взрослые, дети.

Стадия заболевания: любая.

Фаза: острое заболевание (травма) глаза.

Осложнения: без осложнений.

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Формы оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторная, стационарная.

Средние сроки лечения (количество дней): длительность оказания медицинской помощи в офтальмологическом отделении определяется с учетом клинического течения заболевания на основе стандартов медицинской помощи – 11 дней.

Реабилитационные мероприятия: восстановление утраченных зрительных функций.

Критерии оценки качества.

1	определение степени тяжести ОТГ	событийный
2	биомикроскопия глаза	событийный
3	проверка остроты зрения с коррекцией	событийный
4	офтальмоскопия глазного дна	событийный
5	ультразвуковое исследование	событийный
6	хирургическое лечение (первичная хирургическая обработка ранений роговицы, склеры, корнеосклеральной зоны в течение 2-6 часов с моменты обращения)	временной
7	антибактериальные, противоотечные препараты и кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты и ангиопротекторы и антиоксиданты и ферменты	временной
8	удаление внутриглазного инородного тела	результативный
9	удаление травматической катаракты	результативный
10	реконструкция передней камеры	результативный
11	рассасывание гифемы	результативный
12	устранение гемофтальма	результативный
13	устранение отслойки сетчатки	результативный
14	нормализация внутриглазничного давления	результативный

 

Список литературы.

1. Гундорова Р.А.,Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. Современная офтальмотравматология. - М.: Медицина,2007. 149с.

2. Гундорова Р.А., Нероев В.В., КашниковВ.В. Травмы глаз – М.: Геотар-Медиа, 2009. 553 с.

3. Гундорова Р.А., Кашников В.В., Алексеева И.Б., Хральцова М.А. Постконтузионный гипотонический синдром в офтальмологии – М.: 2016, 155с.

4. Kuhn F., Morris R., Witherspoon C.D., Heimann K., Jeffers J.B., Treister G. хA standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996;103:240–243.

5.  Pieramici DJ, Sternberg P Jr, Aaberg TM Sr, Bridges WZ Jr, Capone A Jr, Cardillo JA, de Juan E Jr, Kuhn F, Meredith TA, Mieler WF, Olsen TW, Rubsamen P, Stout T (1997) A system for classifying mechanical injuries of the eye (globe). The Ocular Trauma Classification Group. Am J Ophthalmol 121:820-831).

6. A 10-year Survey of Eye injuries in Northern Ireland, 1967-76 / Y.M. Canavan [et al.] // Br. J. Ophth. – 1980. – Vol.64. – P. 618-625

7. Поляк, Б.Л. Повреждения органа зрения / Б.Л. Поляк.- Л.: Медицина, 1972. – 415 с.

8. Волков, В.В. Открытая травма глаза / В.В. Волков.- СПб.: ВМедА, 2016.- 280 с.

[1] Данная классификация объединяет лучшие стороны международной классификации ISOT и классификации Б.Л. Поляка, успешно применяющейся у нас в стране с 1953 года.

 

Общероссийская общественная организация

«Ассоциация врачей-офтальмологов»

г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19,

тел. [phone], www.avo-portal.ru

название медицинской профессиональной некоммерческой организации,

утвердившей Клинические рекомендации, адрес, телефон, web-сайт

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ