Методы стерилизации хирургического инструментария

Хирургический инструментарий - легко портящееся оборудование. Тщательный уход за ним не только сохраняет его долговечность, но и помогает избежать моментов, усложняющих выполнение оперативного вмешательства. Использованные инструменты незамедлительно следует вымыть теплой водой с мылом. Затем их тщательно вытирают, замки смазывают вазелином и раскладывают в инструментальных шкафах. Все хирургические инструменты хранят в сухом помещении при 15-20 °С.

После получения инструментов со склада необходимо полностью удалить с их поверхности заводскую вазелиновую смазку, для чего их тщательно вытирают чистой ветошью или марлей, особо обращая внимание на замки и зубчатые поверхности. Затем инструменты замачивают на 10-15 мин в горячем (50 °С) растворе стирального порошка, после чего снова протирают салфеткой, смоченной ацетоном, или погружают на 1 ч в диэтиловый спирт. Очищенные инструменты кипятят 15 мин в 2% растворе соды и вновь протирают насухо. После этого они считаются дезинфицированными и годными для стерилизации

Выбор метода стерилизации зависит от вида хирургических инструментов. С учетом применяемых методов стерилизации все общехирургические инструменты условно делят на 3 группы:

— металлические - режущие (скальпели, ножницы, иглы шовные, ампутационные ножи и др.), нережущие (шприцы, инъекционные иглы, зажимы, пинцеты, крючки, зонды и т.д.);

— резиновые и пластмассовые (катетеры, зонды, дренажи и т.д.);

— оптические - лапароскопы, гастроскопы, холедохоскопы, цитоскопы, колоноскопы, бронхоскопы.

Стерилизация хирургических металлических инструментов и изделий из стекла производится следующими способами:

— стерилизация сухим горячим воздухом (аэростерилизация) осуществляется в сухожаровых шкафах. Инструменты и шприцы в разобранном виде помещают в специальные металлические сетки или упаковывают в крафт-бумагу и стерилизуют при 180-200 °С в течение 1 ч. Изделия, обработанные в крафт-бумаге, сохраняются стерильными 3 сут, а простерилизованные в открытых сетках должны использоваться непосредственно после стерилизации;

— для стерилизации паром инструменты помещают в биксы Шиммельбуша, загружают в автоклавы и стерилизуют (при давлении 1,1 атм - 60 мин, 1,5 атм - 45 мин, 2 атм - 30 мин). Срок хранения в биксах с фильтром - 3 сут, без фильтра - 24 ч;

— инструменты одноразового использования стерилизуют в герметичных пакетах ионизирующим излучением, УЗ-лучами и ультразвуком. В настоящее время предпочтение отдают стерилизации γ-лучами. Для этих целей применяют изотопы ⁶⁰Со и ¹³⁷С. Стерилизация должна производиться с соблюдением мер безопасности в заводских условиях. Без нарушения герметичности упаковок, в которых производилась стерилизация γ-лучами, стерильность сохраняется 5 лет;

— кипячение как метод стерилизации в настоящее время относится к дезинфекции. Дезинфекция инструментов кипячением проводится в электрических стерилизаторах, различных по конструкции и емкости, на сетках, погружаемых в дистиллированную воду, с добавлением 2% раствора натрия гидрокарбоната, в течение 30 мин.

Стерилизация режущих и колющих инструментов осуществляется в заводских условиях γ-лучами, газовым способом и холодным химическим способом с применением антисептиков. Холодным способом пользуются только для обеззараживания скальпелей и ножниц после чистых операций. Тщательно вымытые инструменты протирают марлевым шариком, смоченным спиртом, затем погружают в дезинфицирующий раствор. Чаще пользуются тройным раствором (экспозиция 2-3 ч). В экстренных случаях рекомендуется 96° спирт с тимолом или 6% раствор перекиси водорода, подогретый до 40 °С (экспозиция 15 мин).

В амбулаторной практике режущие и колющие инструменты стерилизуют в сухожаровых шкафах или кипячением. Стерилизация режущих инструментов кипячением производится отдельно от других инструментов. Скальпели и ножницы погружают в кипящую воду на 2-3 мин. Во избежание механических повреждений лезвия скальпелей перед кипячением обертывают ватой. Стерилизованные скальпели и ножницы вынимают корнцангом и погружают в дезинфицирующий раствор (спирт, тройной раствор) не менее чем на 30 мин. Раствор наливают в кювету, на дно которой кладут салфетку (чтобы не повредить лезвие скальпеля).

К химическим методам относится стерилизация парами формалина в воздушном стерилизаторе (1- или 2-камерном) емкостью 80 дм³ и более. На дне камеры размещают формалин из расчета 10 г на 10 дм³ камеры, время стерилизации - 16 ч. Химическим газовым способом стерилизуют инструменты с эбонитовой основой, лапароскопические, а также с оптикой, особо точные и дорогостоящие. Перед газовой стерилизацией лапароскопические инструменты дезинфицируют, промывая в 3% растворе альдезона: замачивают на 1 ч, потом ополаскивают под проточной водой.

Химическая стерилизация может проводиться с погружением в жидкие антисептики. Чаще всего применяются тройной раствор, этиловый спирт 96°, 6% раствор перекиси водорода, а также дезинфектанты (аламинол, бианол, сайдекс).

СОВРЕМЕННЫЙ ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

Завершающий этап оперативного вмешательства - восстановление целостности рассеченных тканей. Чаще их сшивают с использованием различного шовного материала. Современный шовный материал представляет собой имплантат, который вводят в организм для сопоставления и удержания разделенных тканей. Поскольку любая нить представляет собой инородное тело, для предотвращения нежелательных реакций в хирургической практике используются шовные материалы, характеризующиеся биосовместимостью.

По способности к биодеструкции шовный материал подразделяется:

— на рассасывающийся: кетгут, целлюлоза (окцелон, кацелон), гликолиды (викрил, дексон, максон, полисорб, биосин), полидиоксанон, полиуретановые нити;

— медленно рассасывающийся (срок биодеструкции до 1-го года): шелк;

— нерассасывающийся: полиамиды (капрон, дафилон, дермалон, этилон, моносиф, супрамид, нуролон); полиэфиры (лавсан, мерсилен, нейлон, сурджидак, сурджилон, сутрон, дакрон, дагрофил, максилен, М-дек, мирален, синтофил, терилен), полиолефины (пролен, полипропилен, сурджипро), фторполимеры (флексамид, гортекс), металлические скрепки и проволока.

По структуре различают следующие виды хирургических нитей:

— монофиламентные (представленные в сечении структурой с гладкой поверхностью);

— полифиламентные: крученые по оси; плетеные и комплексные (псевдомонофиламентные).

По происхождению шовный материал может быть натуральным (шелк, кетгут, лен) и синтетическим (все остальные нити). Из натуральных рассасывающихся шовных материалов, широко применяющихся в хирургической практике, особое место занимают кетгут и шелк. Рассасывание кетгута всегда сопровождается иммунным воспалением, в результате чего происходит сенсибилизация организма. При повторном его применении возрастает риск развития аллергических реакций. Прочность кетгутовой нити существенно уменьшается на 5-10-е сутки после операции. Негативные свойства кетгута нивелируются при его хромировании, но это приводит к увеличению сроков его рассасывания (до 30 дней).

Шелк - медленно рассасывающийся шовный материал, обладающий высокой прочностью и манипуляционными свойствами.

В целом необходимо отметить повсеместную тенденцию к отказу от использования нитей натурального происхождения в пользу синтетических шовных материалов, отличающихся высокой прочностью, биосовместимостью и предсказуемыми сроками рассасывания. Длительное время в хирургической практике группа синтетических рассасывающихся шовных материалов была представлена нитями на основе полигликолевой кислоты, дексона, викрила. Эти нити прочны на разрыв, вызывают меньшую воспалительную реакцию тканей по сравнению с кетгутом и шелком. Однако значительная часть прочности нити теряется в первые 3 нед после операции, а полностью биодеструкция дексона и викрила завершается за 2-3 мес. Несколько позже была создана псевдомонофиламентная нить - полисорб. Она прочна на разрыв и в 1,5 раза превосходит по этому показателю викрил. По своим манипуляционным характеристикам этот шовный материал не уступает шелку. Полное рассасывание полисорба происходит за 60-70 сут. Кроме того, этот шовный материал обладает хорошей биосовместимостью.

В последние годы в хирургической практике стал широко использоваться шовный материал биосин с уникальными свойствами. Будучи монофиламентом, он обладает в 1,5 раза более высокой прочностью, чем плетеные нити викрила и дексона. Полное рассасывание биосина завершается в течение 3-4 мес. Нити, полученные на основе полиуретана, пока не получили широкого клинического применения и используются в основном при микрохирургических операциях. Срок их рассасывания может достигать 12 мес, при этом они практически не вызывают побочных реакций со стороны организма.

Таким образом, современные рассасывающиеся шовные материалы находят применение во многих областях хирургии. К категории синтетических нерассасывающихся нитей принадлежат полимерные шовные материалы, отличительным признаком которых является отсутствие способности к биодеструкции, что следует отнести к существенным преимуществам при выполнении ряда оперативных вмешательств (фиксация сосудистых и клапанных протезов). Этот вид нитей отличает высокая степень прочности, хорошие манипуляционные свойства.

Из нерассасывающихся синтетических шовных материалов, созданных на основе полиамидов, самый известный - капрон. Его рекомендуется использовать при наложении шва на кожу, подкожную клетчатку, мышцы, трахею, бронхи.

Полипропилен - наиболее инертный шовный материал; к тому же он отличается высокой прочностью и достаточной эластичностью, что позволяет использовать его практически при всех видах операций. Нити из полиэфирных материалов (лавсан) чаще применяют при наложении сосудистого шва.

Хирургические нити на металлической основе вследствие большого разнообразия синтетических шовных материалов в настоящее время используют редко. В частности, нихромовая проволока в основном применяется в травматологии и ортопедии для фиксации костных фрагментов.

Более распространено в хирургии применение металла в виде танталовых и титановых скрепок. Скрепочный шов используется не только для наложения анастомозов и ушивания тканей, но также для клипирования сосудов и соединения кожи. Помимо металлических, разработаны рассасывающиеся скрепки на основе полисорба. Срок их биодеструкции в среднем составляет полгода.

Шовный материал выпускается в различных вариантах: лигатуры, нить на катушке без иглы, нить с 1-й или 2-й иглами, нить, соединенная с иглой в форме петли. Все параметры нити и иглы обязательно указывают на упаковке. Применение современных шовных материалов и хирургических игл основано на следующих принципах:

— синтетические рассасывающиеся шовные материалы в наибольшей степени соответствуют всем требованиям, предъявляемым к хирургическим нитям;

— следует максимально ограничить применение шовного материала, изготовленного из натуральных волокон и биологических тканей;

— на современном этапе развития хирургии предпочтение следует отдавать монофиламентным и комплексным нитям;

— используемая нить в каждом конкретном случае должна быть минимального диаметра, допустимого для наложения данного шва.

Необходимо стремиться к более широкому применению атравматичных игл при всех видах наложения хирургических швов.

Рациональный выбор хирургических игл и шовного материала является (наряду с соблюдением правил проведения лигатур и формирования узлов) составной частью любого оперативного вмешательства, во многом определяющей его непосредственный результат.

Четкая организация труда в операционной - залог успешной работы хирургического отделения в целом. Существенное значение имеет эффективная помощь хирургу во время операции со стороны операционной сестры. Главная ее обязанность - материально-техническое обеспечение процесса операции и подача инструментов и материалов во время ее выполнения.

Прежде чем подать инструмент хирургу, сестра должна проверить, хорошо ли он работает (так, неисправный кровоостанавливающий зажим может соскочить с большого сосуда, вследствие чего весь ход операции нарушается и больной подвергается серьезной опасности).

Подают инструмент двумя способами: сестра передает его непосредственно в руку хирургу или подкладывает ему под руку те инструменты, которые могут понадобиться в данный момент. При 1-м способе нужно хорошо знать ход операции, какие инструменты использует хирург на данном этапе. В начале совместной работы с хирургом удобнее 2-й способ, когда сестра сортирует инструменты и подкладывает их под руку хирурга. В этом случае лучше пользоваться дополнительным столиком, который ставят у правой руки хирурга. Так, в самом начале операции на этот столик кладут скальпель, хирургические пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, марлевые салфетки, шарики.

Если по ходу операции понадобятся другие инструменты, их надо выложить заранее. Материал для швов тоже можно приготовить заранее и положить на столик. Конечно, это не исключает необходимости подачи какого-либо инструмента по требованию хирурга, а он должен немедленно получить необходимое. Подавая инструмент в руку хирургу, нужно делать это так, чтобы хирург мог его взять, не поворачиваясь, не отвлекаясь от операции и не рискуя быть пораненным. Скальпель, например, подают ручкой вперед, лезвие должно быть обращено вниз и прикрыто салфеткой в руке подающего. Ручкой к хирургу подают и другие инструменты: пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы и т.д.

Большого навыка и сноровки требует подача материала для шва и лигатур, поскольку их оставляют в глубине тканей, и в случае их инфекцирования возможно заражение раны. Поэтому медицинская сестра не должна брать руками материал для шва и лигатур, особенно это относится к той их части, которая остается в ране. Для подачи материала для шва используют анатомический пинцет. Иглодержатель подают кольцами к хирургу и иглой вверх, придерживая длинный конец нити пинцетом.

Перевязочный материал берут только инструментом; марлевые шарики подают по одному. Для осушивания операционного поля подают тупфера - свернутые валиком маленькие салфетки, зажатые в зажимах или корнцангах. Для осушивания в глубине раны применяют тампоны из больших марлевых салфеток, на конце которых обязательно накладывают зажим.

При любом методе подачи инструментов операционная сестра во время операции должна следовать следующим правилам:

— знать название и назначение хирургических инструментов;

— знать характер и ход операции для подбора необходимых инструментов;

— подавать инструменты четко и быстро;

— не дотрагиваться до «рабочей» части инструмента;

— подавать хирургические инструменты так, чтобы не нанести повреждения себе и хирургу;

— подавать инструменты так, чтобы хирург мог сразу же ими воспользоваться;

— перевязочный материал подавать только инструментом;

— при использовании инструментов однократного применения сразу после работы сбрасывать их в специальный таз;

— инструменты многократного использования (перед тем как положить на инструментальный столик) протереть салфеткой со стерильным водным раствором антисептика;

— следить за исправностью возвращаемых инструментов;

— знать количество используемого инструментария, перевязочного материала и операционного белья во время операции, посчитав его после операции.