Иные диагностические исследования

Гепатобилиарное сканирование с иминодиуксусной кислотой (HIDA сканирование)имеет самую высокую чувствительность и специфичность в инструментальной диагностике ОХ. Но ее крайне низкая доступность, длительность времени, необходимого для выполнения исследования и воздействие ионизирующей радиации – ограничивает использование этого диагностического теста [43].

· У всех пациентов с ОХ рекомендуется сочетать клинические и лабораторные данные с результатами лучевых исследований для получения максимально объективной диагностической картины [7,40,44-45].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Сочетание клинических данных и результатов УЗИ может улучшить точность диагностики. Так, Н. Hwang с соавт. [27] показали чувствительность 74% и 62% специфичность при  сочетании положительного симптома Мерфи, повышенного количества нейтрофилов, а также положительный результат УЗИ. Другое исследование показало 97% чувствительность и 76% специфичность путем сочетания С-реактивного белка и данных УЗИ [46]. Выявление по данным любых 2-х из 3-х критериев (А - признаки блокады желчного пузыря, В - симптомы раздражения брюшины или перитонизма в правом подреберье, С – лабораторные признаки воспалительной реакции) у больных ЖКБ соответствуют вероятности гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре в 90%, а всех 3-х – в 95% наблюдений [47].

Дифференциальный диагноз при подозрении на ОХ включает ряд экстра- и интраабдоминальных заболеваний:

· правосторонняя нижнедолевая пневмония;

· инфаркт миокарда;

· опоясывающий лишай;

· обострение гастродуоденальной язвенной болезни, в т.ч. перфоративная язва;

· острый панкреатит;

· гепатит;

· острая кишечная непроходимость;

· острый аппендицит.

Диагностический алгоритм при подозрении на ОХ не отличается от такового при синдроме острых болей в верхней половине живота. В диагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы исследования, необходимо прибегать к диагностической видеолапароскопии, а при невозможности ее реализации или неинформативности – к лапаротомии.

· При окончательной формулировке диагноза всем пациентам с ОХ рекомендуется использовать классификацию и диагностические критерии Токийского соглашения (Tokyo guidelines (2007, 2013) [6-8,11,14].

Диагностические критерии:

А. Локальные признаки воспаления: симптом Мэрфи, инфильтрат, боль, напряжение в

правом подреберье.

В. Системные признаки воспаления: лихорадка, повышение уровня С-реактивного белка,  

увеличение количества лейкоцитов.

С. Данные визуализации: визуализационные признаки острого холецистита.

Подозрение на ОХ:

1 признак критерия «А» + 1 признак критерия «В»

Обоснованный диагноз «Острый холецистит»:

1 признак критерия «А» + 1 признак критерия «В» + критерий «С»

Уровень убедительности рекомендации А (Уровень достоверности доказательств - 1)

Критерии тяжести острого холецистита:

• Легкое течение (Grade I) - острое воспаление ЖП у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в стенке ЖП. Предполагает отсутствие критериев Grade II и Grade III.

• Среднетяжелое течение (Grade II) – острый холецистит, ассоциированный сопровождающийся с любым из следующихусловий:  

- лейкоцитоз более 18х109/л,

- пальпируемый ЖП или инфильтрат в правом подреберье,

- анамнез заболевания более 72 часов,

- осложненные формы воспаления (гангренозный холецистит, перивезикальный

абсцесс, желчный перитонит, эмфизематозный холецистит).

• Тяжелое течение (Grade III) – острый холецистит с дисфункцией любой из следующих систем или органов (группа повышенного риска):

- сердечно-сосудистая недостаточность (гипотензия, требующая вазопрессорной

поддержки допамином > 5 мг/кг или норадреналина в любой дозировке),

- неврологические расстройства (сниженный уровень сознания)

- дыхательная недостаточность (PaO2/FiO2 < 300,

- почечная недостаточность (олигоурия, креатинин > 2 мг/дл)

- печеночная недостаточность (протромбиновое время > 1,5)

- гематологическая дисфункция (тромбоциты < 100.000).