Инструментальная диагностика

· Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости рекомендуется в качестве первоначального метода визуализации для всех пациентов с клиническим подозрением на ОХ ввиду его низкой стоимости, доступности, отсутствия инвазии и высокой точности выявления камней желчного пузыря [25-29].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. Основные  признаки острого калькулезного холецистита при УЗИ:

- наличие болезненного напряженного желчного пузыря, не деформирующегося при надавливании;

- увеличение продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров;

- утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»);

- наличие блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря;

- наличие перивезикального жидкостного скопления.

Высокую специфичность и чувствительность показывает положительный ультразвуковой симптом Мерфи, заключающийся в усилении или появлении болей при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна ЖП при глубоком вдохе больного [30,31].

Следует отметить, что ни один из этих признаков сам по себе не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, поэтому при выполнении УЗИ необходимо учитывать их наличие в комплексе. Утолщение стенки ЖП может встречаться не только при ОХ, но также при заболеваниях печени, сердечной и почечной недостаточности, а также при гипопротеинемии и ряде других заболеваний и состояний, не требующих неотложного хирургического вмешательства. УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный (катаральный) и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия плавающих внутрипросветных мембран, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса. Сочетание признаков значительно увеличивает точность диагностики. Так, наличие конкрементов в просвете, в сочетании с утолщением стенки и положительным УЗ-симптомом Мерфи обладает прогностической ценностью 94% [32].

По данным мета-анализа [33] УЗИ в диагностике острого холецистита обладает чувствительностью 81% (ДИ 0,75-0,87), специфичностью 83% (ДИ 0,73-0,87). Исходя из этих данных перспективным представляется освоение навыков УЗИ желчного пузыря хирургами, оказывающими неотложную помощь больным ОХ в МО, где нет круглосуточного режима работы специалистов ультразвуковой диагностики.

· При подозрении на холедохолитиаз у пациентов с острым калькулезным холециститом, УЗИ может служить только скрининговым методом диагностики. Для уточнения диагноза рекомендуется применение дополнительных методов исследования, имеющихся в медицинской организации [7,36-41].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. Проведение КТ желчного пузыря и желчевыводящих протоков показано при нетипичной клинической картине ОХ, а также для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений, особенно у пожилых больных, когда ошибки в диагностике достигают достаточно высокого уровня. КТ не является методом выбора при обследовании больных с ОХ, но оно дает возможность выявить растяжение ЖП, утолщение его стенок, отек субсерозного слоя, утолщение слизистой оболочки с переходом процесса на ткань ложа ЖП, увеличение плотности перепузырной жировой клетчатки (как признак острого воспаления), наличие жидкости в перипузырном пространстве, перипузырный абсцесс, наличие газа в пределах желчного пузыря. Чувствительность КТ для обнаружения осложнений ОХ была значительно выше, чем у УЗИ: 85% против 68% (р = 0,043) соответственно. КТ и УЗИ являются взаимодополняющими методами оценки состояния желчного пузыря [7,36 - 41].

Недостатками КТ исследования являются: сложности выявления камней в ЖП, трудности трактовки утолщения стенки ЖП и прилегающей жировой ткани, которые могут быть не связаны с патологией ЖП.  сложности выявления камней в ЖП. Следует считаться и с тем, что этот метод исследования сопровождается воздействием ионизирующего излучения на пациента и связан с дополнительными финансовыми расходами.

Быстрое развитие и совершенствование МРТ позволило сократить время проведения исследования настолько, что оно сегодня может выполняться в экстренных ситуациях. По мнению специалистов, около 15% -30% пациентов, которые имеют острые заболевания желчных протоков, требуют выполнение МРТ. Она играет существенную роль в обнаружении перфорации ЖП, околопузырного абсцесса, холецистоэнтеральных свищей. МРТ имеет большое преимущество над УЗИ и КТ, поскольку обеспечивает конкретную информацию о причинах, степени воспаления, наличия или отсутствия некроза стенки ЖП или абсцесса и других осложнений ОХ. МРТ-признаками острого не осложненного холецистита являются 6 критериев: (а) наличие камней в ЖП, часто локализованных в его шейке или в пузырном протоке; (б) утолщение стенки ЖП (более 3 мм); (в) отек стенки ЖП; (г) увеличение размеров ЖП (диаметр более 40 мм); (д) наличие перипузырной жидкости; (ж) наличие жидкости вокруг печени (так называемый "C" знак - небольшое количество жидкости между печенью и правым куполом диафрагмы или брюшной стенки, отличной от перипузырной жидкости). Обнаружение одного или нескольких из шести этих критериев МРТ свидетельствует о наличии ОХ с чувствительностью 88% и специфичностью 89% [7,36-41]. МРХПГ позволяет визуализировать анатомию желчного тракта без использования контрастного вещества и, таким образом, является чрезвычайно полезным методом исследования. Она достаточно хорошо обнаруживает камни во ПВЖП, позволяет дифференцировать патологию поджелудочной железы и желчного тракта, и может быть полезна в определении причины болей в правом верхнем квадранте у беременных. Несмотря на то, что МРТ/МРХПГ являются более дорогостоящими по сравнению с УЗИ, их диагностическая точность значительно выше [7,36-41].

Ниже представлены рекомендации ASGE по оптимизации процесса диагностики холангиолитиаза в зависимости его клинических проявлений и результатов скрининговых исследований(табл.3)[42].

Таблица 3. Стратегия оценки риска холедохолитиаза и лечения пациентов с симптоматическим холедохолитиазом (ASGE, 2019).

Вероятность	Предикторы	Рекомендуемая стратегия
Высокая	Камень в холедохе при УЗИ или Клиническая картина восходящего холангита или Общий билирубин >4 мг/дл (>68,4 мкмоль/л) и расширение общего желчного протока при УЗИ^*	РХПГ
Средняя	Повышение печеночных проб или Возраст старше 55 лет или Расширение общего желчного протока при УЗИ^*	ЭндоУЗИ, МРХПГ, ИОХГ или ИОУЗИ
Низкая	Нет предикторов	Холецистэктомия с/без ИОХГ или ИОУЗИ

^* >6 мм у взрослых с сохраненным желчным пузырем и >8 мм у взрослых, перенесших холецистэктомию