Чем же отличается теория адекватного питания от классической.

УДК 616-092 (075.8)

ББК 52.52

Б-39

Автор-составитель: Ю.Ю. Бяловский

Рецензенты: А.Ф. Белов, проф. кафедры нормальной физиологии, Засл. деятель науки РФ

В.А.Кирюшин, проф., зав. кафедрой профильных гигиенических дисциплин

Бяловский Ю.Ю.

Б-39	Курс лекций по патофизиологии: В 3-х ч. 2-е изд. перераб. и доп. /Авт.-сост.: Ю.Ю. Бяловский; ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. – Рязань: РИО РязГМУ, 2008. Ч. III. – 156 с., ил.   Ил. 10

 

ISBN 5-8423-0075-3

 

Настоящее учебное пособие предназначено для студентов 2 – 3 курсов лечебного, медико-профилактического, стоматологического, фармацевтического, экологического факультетов медицинского университета. Составление пособия проводилось с учетом программ по патофизиологии для разных специальностей, обучающихся в медицинских вузах, утвержденных МЗ РФ в 2003 г. и Государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования, утвержденных в 2000 году. В пособие вошли тематические разделы, недостаточно изложенные в имеющихся учебниках по патофизиологии, но требующиеся в подготовке специалистов медицинского профиля.

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.

 

 ББК 52.52

УДК 616-092 (075.8)

 

ISBN 5-8423-0075-3 Ó ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, 2008

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
(продолжение)

Лекция № 26

Понятие о системах питания. Патофизиология пищеварения.
Причины, виды и механизмы поражений различных отделов пищеварительного тракта. Язвенная болезнь.
Этиология, патогенез и проявления

 

Прежде чем приступить к изложению механизмов нарушения пищеварения, напомню, что пищеварение представляет собой совокупность процессов, обеспечивающих физическую и химическую переработку принятой пищи и всасывание питательных веществ. Пищеварение входит составной частью в более сложный процесс, называемый питанием (трофикой) организма. Питанием называется совокупность процессов, обеспечивающих добычу, захват, переваривание пищи, всасывание и утилизацию пищевых нутриентов для обеспечения пластических, энергетических и регуляторных потребностей организма, и сохранение гомеостаза.

Как правильно питаться? Что такое система рационального питания? Эти вопросы отнюдь не праздные и встают не только перед врачом, но и перед каждым человеком. В настоящее время существует несколько десятков систем питания, начиная от относительно безобидных раздельного питания или сыроедения и кончая такими экзотическими как копро- или фекатерапия (питание каловыми массами).

В современной гастроэнтерологии сочетаются две научно обоснованные теории питания. Классическая теория сбалансированного питания и более современная теория адекватного питания.

Основные постулаты классической теории сбалансированного питания:

1) питание поддерживает молекулярный состав организма и возмещает его энергетические и пластические траты;

2) ценность пищевого продукта определяется содержанием и соотношением в нем аминокислот, моносахаридов, жирных кислот, витаминов и солей;

3) организм сам обеспечивает разрушение и всасыва­ние питательных веществ (собственное пищеварение);

4) пища состоит из питательных веществ, балластных веществ, от которых она должна быть очищена и токсинов.

Классическая теория сбалансированного питания была сформулирована на рубеже XIX – XX вв. (работы Реомюра, Лавуазье, Гельмгольца, Бертлоо) и имела свои неоспоримые достоинства. Прежде всего, она, по словам И.М.Сеченова, опиралась на закон сохранения материи и энергии, т.е. была строго научной. Идея баланса поступающих и расходуемых компартментов в конце концов привела к идее гомеостаза (К. Бернард, В. Кеннон). Согласно этой теории причиной нарушений функции желудочно-кишечного тракта является дефицит необходимых пищевых факторов – так были открыты один за другим необходимые организму витамины, микроэлементы, незаменимые аминокислоты. Как следствие положения этой теории о том, что не все компоненты пищи являются полезными, были сконструированы т.н. обогащенные элементы питания, полностью лишенные балластных веществ. Это питание было приближено к идеальному, под которым понималось оптимальное соотношение поступающих пищевых веществ, необходимых для удовлетворения энергетических и пластических потребностей. Апогеем развития этих конструкций стало т.н. «элементное питание», представленное сбалансированным набором питательных веществ, витаминов и макро и микроэлементов, с успехом примененное, например, в условиях космических полетов. Следствием теории сбалансированного питания явилось т.н. парентеральное питание, принципы которого были сформулированы в 1908 году Бертлоо. В настоящее время парентеральное внутрисосудистое питание широко применяется в клинике для лечения и коррекции метаболических нарушений при целом ряде заболеваний.

Однако скоро выяснилась практическая несостоятельность данной теории в части существенного вреда рафинированных пищевых продуктов. Отсутствие пищевых волокон в пище способствует: нарушениям холестеринового обмена (образование камней в желчном пузыре); развитию гипертонической болезни, ИБС, сахарного диабета. О вреде очищенных продуктов знал еще Авиценна. При употреблении рафинированных продуктов часто возникают авитаминозы (например, бери-бери при приеме «полированного» риса). Рационы народов, населяющих разные климатические зоны столь различны, что подчас невозможен полноценный переход на новый тип рациона. Математически модели, проведенные рядом исследователей показали, что в условиях идеального питания человек в течение нескольких ближайших тысяч лет эволюционно лишился бы пищеварительного аппарата, в т.ч. зубов, желудка и большей части кишечника. Эти обстоятельства заставили осуществлять поиск новых теорий питания.

Теория адекватного питания и ее основные положения (А.М. Уголев, 1974):

1) питание поддерживает молекулярный состав организма и возмещает не только его энергетические и пластические траты, но и регуляторные потребности;

2) для нормального питания необходим не только поток из желудочно-кишечного тракта питательных веществ, но и регуляторных компонентов;

3) необходимыми компонентами являются не только пищевые, но и балластные вещества;

4) баланс питательных веществ организма формируется не только в результате всасывания пищевых (или первичных нутриентов), но и в результате продукции бактериальной микрофлорой и последующего всасывания вторичных пищевых нутриентов, каковыми являются незаменимые аминокислоты, витамины а также регуляторные вещества;

5) кроме потока питательных веществ, из желудочно-кишечного тракта необходимы еще 3 потока:

а) поток гастроинтестинальных гормонов, образующихся в процессе питания;

б) поток вторичных нутриентов и токсических веществ, образующихся при деятельности симбионтов;

в) поток экзогенных загрязняющих веществ и ксенобиотиков.

Патология слюнных желез

Слюна смачивает пищу, формирует пищевой комок и ферментирует углеводы (действие альфа-амилазы, которая в большом количестве выделяется околоушной железой). В слюне также содержатся альфа-глюкозидаза, протеазы (калликреин-саливаин), нуклеазы (РНК и ДНК-азы), фосфатазы, пероксидазы, карбоангидраза. Слюна гипотонична по отношению к крови. Омывая зубы и слизистую оболочку рта, слюна оказывает защитное и трофическое действие. Ферменты слюны могут вызывать как физиологические (регулируя микроциркуляцию в полости рта), так и патологические реакции (воспаление под действием кининов, а избыток нуклеаз приводит к развитию дистрофии). В норме выделяется 0,5 – 2 л слюны.

У новорожденных наблюдается относительная незрелость слюнных желез: слюны выделяется мало. Хотя секреция ее увеличивается с первых дней жизни, до 2 – 3 месяцев ее все же мало. В слюне присутствует небольшое количество амилазы, что ограничивает ее роль в переваривании молока. Амилолитическая активность слюны продолжает расти у детей от 1 года до 4 лет, рН слюны у детей – 7,32, бактерицидные свойства ее слабее, чем у взрослых.

Гиперсаливация, т.е. повышение слюноотделения, наблюдается при воспалении слизистой рта, пульпите, периодонтите, при контакте с бормашиной, при заболеваниях органов пищеварения, беременности, применении парасимпатомиметиков. Общая молярная концентрация слюны при этом возрастает (закон Генденгайна). Гиперсаливация может привести к нейтрализации желудочного сока и, соответственно, нарушению пищеварения в желудке. Кроме того, потеря большого количества слюны приводит к выраженным нарушениям водно-солевого баланса.

Гипосаливация, т.е. понижение секреции слюны, отмечается при инфекционных и лихорадочных процессах, при обезвоживании, при действии атропиноподобных веществ, а также при возникновении в слюнных железах воспалительного процесса (сиалоаденит, паротит, субмаксиллит). Известно тяжелое системное поражение слюнных и слезных желез (синдром Шегрена), которое характеризуется сухостью слизистых рта, глаз и верхних дыхательных путей. Гипосаливация иногда наблюдается при муковисцидозе и калькулезном сиалоадените, воспалении протоков (сиалодохит). При этом затрудняется акт жевания и глотания, инициируется развитие инфекционных воспалительных заболеваний полости рта.

К инкретам слюнных желез относятся:

1) паротин, снижающий уровень Са в крови и способствующий росту и обызвествлению зубов и скелета;

2)  урогастрон (фактор роста нервов и эпидермиса);

3)  фактор гранулоцитоза;

4) инсулиноподобное вещество;

5) глюкагон, и т.д., что доказывает важную роль слюнных желез во многих процессах жизнедеятельности организма.

Обработка пищи в полости рта заканчивается актом глотания, обеспечивающим попадание пищи в желудок. Его нарушение (дисфагия) может быть связано с расстройством функций тройничного, подъязычного, блуждающего, языкоглоточного и других нервов, нарушением работы глотательных мышц, врожденными и приобретенными дефектами твердого и мягкого неба, при поражении дужек мягкого неба и миндалин. Акт глотания нарушен при бешенстве, столбняке и истерии (спастический паралич мышц). Заключительным актом глотания является продвижение пищевых масс по пищеводу под влиянием его перистальтики.

Этот процесс может нарушаться при спазме или параличе мышечной оболочки пищевода либо при его сужении (ожог, дивертикул и т.п.).

Нарушение функций желудка

Основные функции желудка – это:

1) резервуарная,

2) секреторная,

3) двигательная,

4) всасывательная,

5) выделительная.

В настоящее время выделяют три взаимосвязанные фазы желудочной секреции: нейрогенную (вагальную), желудочную (гастральную) и кишечную (энтеральная), регулируемую раздражениями рецепторов и гормонами тонкой кишки.

Пониженная кислотность желудочного сока – часто встречается состояние (при остром и хроническом гастрите, опухолях желудка, обезвоживании организма), но оно редко позволяет поставить точный диагноз. Когда железы желудка теряют способность выделять HCl и ферменты, то говорят об ахилии, что встречается при атрофических гастритах, раке желудка, анемии В₁₂. При снижении бактерицидного действия HCl возможно развитие процессов брожения и гниения.

Стимулировать выработку желудочного сока (в том числе HCl) могут n.vagus, гастрин, холецистокинин, гормоны, гипофиза и надпочечников, инсулин, тиреоидные гормоны.

Если в норме вырабатывается около 2 л желудочного сока/сут., то при гиперсекреции этот показатель в 0,5 – 1,5 раза выше, сопровождаясь гиперхлоргидрией (повышение HCl). Гиперсекреция встречается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме и пилоростенозе, под влиянием алкоголя, горячей пищи и некоторых лекарственных препаратов.

Детальное изучение количества и кислотности желудочного сока, определяемых при последовательном применении механического и химического раздражителей, позволило выявить множество типов желудочной секреции: один – нормальный и четыре – патологических. В их основу положено: уровень базальной секреции HCl (натощак), время снижения pН до 1.0 после пробного завтрака (стимулированной секреции).

Стимуляторами секреции в клинике служат вещества, увеличивающие цАМФ в секреторных клетках. Таковыми являются: теофеллин, гастрин, гистамин, кофеин.

Типы желудочной секреции:

1) нормальный (pН=1.7-5.0),

2) астенический (pН=1.2-3.0),

3) возбудимый (pН=0.8-2.0),

4) инертный (pН=6.0-8.0),

5) тормозной (pН=6.2-8.0).

У детей раннего возраста наблюдается низкая кислотность желудочного сока, возрастающая к 8 – 10 месяцу и достигает показателей взрослых к трем годам.

Усиление перистальтики (гиперкинез) связано с повышением тонуса n.vagus, приемом грубой пищи, алкоголя, гистамина, холиноподобных веществ и стрессом. Не последнюю роль играют расстройства гуморальной регуляции. Нормальную перистальтику поддерживает полипептид, вырабатываемый энтерохромаффинными клетками тонкой кишки – мотилин. Его продукция усиливается при повышении pН содержимого двенадцатиперстной кишки и тормозится при его снижении. Гиперкинез наблюдается при гастритах и язве, при почечной или печеночной колике. При этом может повышаться кислотность желудочного сока, который, попадая в двенадцатиперстную кишку, вызывает длительное закрытие привратника и замедление эвакуации содержимого желудка (энтерогастральный рефлюкс).

Снижение перистальтики (гипокинез) чаще всего наблюдается при гастрите, при гастроптозе, похудении и астении, повышенном содержании жира в пище, неприятных вкусовых ощущениях, страхе. Тормозят двигательную функцию желудка гастроингибирующий и вазоактивный интестинальные пептиды, секретин – продукты тонкого кишечника. Гипокинез может сопровождаться рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, что проявляется изжогой. Тяжелым расстройством, ведущим к нарушению эвакуации пищи из желудка, является пилороспазм, встречающийся при язвенной болезни, гастритах, пилородуодените, полипах желудка.

Он сопровождается комплексным усилением перистальтики и гипертрофией мышечной оболочки желудка. К явлениям пилороспазма может присоединиться гипертрофический стеноз привратника (особенно у детей в раннем возрасте).

Лекция № 27

Патофизиология печени. Виды, причины и механизмы
развития синдромов поражения печени

 

Печень, в принципе, представляет собой центральную химическую лабораторию организма, что и определяет ее ведущую роль во многих жизненно важных процессах, направленных на поддержание гомеостаза. Проявления различных заболеваний печени носят, как правило, неспецифический характер.

Поэтому, только совокупность исследований позволяет решать вопросы этиологии и нозологической принадлежности того или иного патологического процесса, активности его и функционального состояния печени.

Практически любые виды патологии печени характеризуются системными проявлениями. Нарушение функций печени всегда в той или иной степени затрагивает большой круг обменных, гормональных и соматических расстройств. Проявления заболеваний печени характеризуются неспецифичностью. В связи с этим выделение отдельных видов патологии печени проводят по сущности нарушений гепатобилиарной системы и по функциональным пробам, которые эти нарушения отражают – по синдромному принципу.

Инфекционные факторы

Основным инфекционным этиологическим фактором, вызывающим повреждение печени, являются вирусы. В настоящее время известны пять вирусов, вызывающих развитие вирусных гепатитов.

1. Вирус гепатита А.

2. Вирус гепатита В.

3. Вирус гепатита ни А ни В:

а) вирус гепатита С;

б) вирус спорадического гепатита ни А ни В;

в) вирус эпидемического гепатита ни А ни Б.

Эти вирусы обладают прямой гепатотропностью и оказывают прямое воздействие на гепатоциты. Другие виды вирусов при их циркуляции в крови могут оказывать влияния на печень, приводя при этом к печеночной симптоматики которая присоединяется к основному заболеванию (инфекционному мононуклеозу, желтой лихорадке, цитомегалии, герпесу и некоторым видам энтеровирусной инфекции).

Бактерии, как правило, не приводят к развитию собственно заболеваниям печени, но могут нарушать ее функции и появлению различных печеночных синдромов. Выраженные заболевания печени отмечаются при лептоспирозе, токсоплазмозе, бруцеллезе. Хронические заболевания печени развиваются при туберкулезе, сифилисе.

Грибковые поражения печени, как правило, вторичны, то есть возникают на фоне какого-то другого заболевания. Можно говорить о паразитарном поражении печени, например, эхинококком, или желчевыводящей путей, например, описторхиями. Следует назвать поражения печени при аскаридозе, амебиазе.

Токсические факторы

Роль токсического этиологического агента могут играть очень многие вещества неорганической и органической природы. К первым относятся некоторые металлы металлоиды, а также их соединения. Например, бериллий, золото, фосфор, мышьяк, кобальт и другие.

К естественным органическим гепатотоксическим агентам можно отнести токсины растений – иктерогенин; микотоксины – афлатоксин; некоторых бактерий – эндотоксины.

Среди искусственных органических соединений наибольшее значение имеют галогеновые производные алканов, олефинов и ароматических соединений, а также нитро- и аминоароматические соединения.

Что касается медикаментов, то лишь немногие из них обладают истинной гепатотоксичностью. Например, тетрациклин, гризеофульвин и другие. Вместе с тем, известно несколько сотен лекарств, с большим или меньшим постоянством вызывающих повреждение печени. Это их действие, в большинстве случаев, обусловлено не собственно гепатотоксическим эффектом, а извращенной реакцией организма на введение препарата.

Таким образом, можно выделить два типа повреждения печени токсического характера:

1. Прямое повреждающее действие этиологического агента.

2. Повреждения, опосредованные реакциями гиперчувствительности.

Первое – прямое повреждение «предсказуемо», поскольку развивается, как правило, у всех индивидуумов при введении определенной дозы действующего агента. Их еще называют «дозозависимыми» повреждениями печени.

Поражение такого рода вызывают, как правило, промышленные органические и неорганические яды.

Повреждение печени, развивающееся в связи с гиперчувствительностью к этиологическому агенту, может быть обусловлено:

1) иммунными реакциями гиперчувствительности немедленного типа;

2) метаболическими реакциями или идиосинкразией, то есть, генетически обусловленным аномальным метаболизмом химических соединений.

Эти поражения называют также «непредсказуемыми» и «недозозависимыми».

Поражения подобного типа чаще других вызываются лекарственными средствами, например, фторотаном, альфа-метилдофой, сульфаниламидами.

АЛКОГОЛЬ также является важным этиологическим фактором в развитии заболеваний печени. Алкоголь непосредственно поражает гепатоциты, хотя и доказано его сенсибилизирующее влияние на печень по отношению к действию других гепатотоксинов.

Алиментарные факторы

Сюда, прежде всего, можно отнести белковую несбалансированность питания. Достаточным считается содержание белка в пищевом рационе около 15 – 20 %. Если в пище содержится белка менее 8 %, а тем более при сочетании с дефицитом цистеина или витамина Е, то это может привести к жировой инфильтрации печени с последующим переходом в жировую дистрофию.

Иммуногенные повреждения

Особенности строения печени, прохождение через нее токсических веществ и их детоксикация, большое содержание клеток системы фиксированных макрофагов создают условия для повреждения печеночной ткани и развития аутоиммунных заболеваний. Аллергические гепатиты развиваются при парентеральном введении сыворотки, вакцин, при пищевой и лекарственной аллергии.

Желтухи

Под ЖЕЛТУХОЙ понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчными пигментом – билирубином. Желтуха, связанная с гипербилирубинемией, является истинной желтухой. Гораздо реже встречаются так называемые ложные желтухи. Их основные причины:

1) прокрашивание покровных тканей лекарствами (акрихин и другие),

2) прокрашивание покровов естественными пищевыми красителями (морковь, тыква и т.д.).

Предлагаю Вам деление желтух, представленное в монографии А.И. Хазанова:

1. Надпеченочные (гемолитические анемии).

2. Внутрипеченочные:

– паренхиматозно-микросомальные (синдром Жильбера),

– паренхиматозно-цитолитические (острые гепатиты, хронические активные гепатиты, обострение циррозов печени, «шоковая печень»),

– паренхиматозно-экскреционные (синдром Дабина-Джонсона),

– паренхиматозно-холестатические (острый лекарственный гепатит с холестазом – тестостероновый),

– канализационно-холестатический (острый вирусный, алкогольный гепатиты с холестазом, первичный билиарный гепатит с холестазом, первичный билиарный цирроз печени).

3. Подпеченочные (канализационно-обструкционные).

Патофизиология гипербилирубинемии (желтух). Поскольку билирубин образуется при распаде гема, он забирается из крови печенью, в печени коньюгируется с глюкуроновой кислотой и в виде в виде коньюгированного билирубина выделяется в желчь, а также при заболеваниях печени появляется снова в крови в больших количествах, причем для возникновения гипербилирубинемии предлагается 5 основных механизмов:

1. Избыточная продукция билирубина;

2. Уменьшение поглощения билирубина печенью из крови;

3. Уменьшение конъюгации билрубина с глюкуроновой кислотой в печени;

4. Нарушение печеночной секреции конъюгированного билирубина в желчь;

5. Повышенное обратное выведение билирубина из гепатоцитов и/или желчных капилляров.

Нормальный уровень билирубина в плазме составляет 0,3 – 1,0 мг/% или (5 – 17 мкМ/л) и у здоровых людей структурно он представляет собой неконъюгированный билирубин. Если уровень в плазме неконъюгированного билирубина составляет от 1 до 14 мг/% (17 – 68 мкМ/л), то это является причиной гемолиза и/или нарушений функций печени. Если уровень билирубина переходит уровень 4 мг/% (68 мкМ/л), то это является свидетельством нарушения функции печени, независимо от того, имеет ли место одновременно гемолиз или нет, поскольку максимально достижимая скорость образования билирубина (8-кратная норма) не может приводить к появлению более высокого уровня в плазме неконъюгированного билирубина, чем 3,5 – 4,0 мг/% (60 – 68 мМоль/л). Хотя при остром гемолитическом кризе образование билирубина и, таким образом, уровень неконьюгированного билирубина в плазме, превосходит значение 4 мг/% (68 мкМоль/л) (например, при серповидноклеточной анемии или при пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

Неконъюгированная гипербилирубинемия. Может наблюдается при:

1. возросшем образовании билирубина вследствие гемолиза или неэффективного эритропоэза;

2. при нарушении поглощения билирубина печенью;

3. при нарушении конъюгации билирубина в печени.

Повышенное образование билирубина может иметь место при гемолизе или при, так называемой, шунтовой билирубинемии.

Гемолиз. В норме ежедневно разрушается около 1 % циркулирующего объема крови (около 50 мл) и, таким образом, около 7 г гемоглобина. Поскольку из 1 г гемоглобина, то при физиологических условиях ежедневно из гемоглобина образуется примерно 250 – 300 мг билирубина. Благодаря причинам, описанным выше, повышенное образование билирубина в плазме при гемолизе незначительно. Хотя для гемолитической желтухи повышение неконъюгированного билирубина является характерным, также концентрации конъюгированного билирубина (<15 % общего билирубина в плазме) в сыворотке повышается. Это может объясняться или одновременным нарушением функции печени или при гемолитическом кризе можно объяснить тем, что количество имеющегося билирубина превосходит максимум желчного транспорта для конъюгированного билирубина в печени. Увеличенный неконъюгированный билирубин может иметь место также при распаде гематом, например, после тяжелого инфаркта легких или после травмы.

Шунтовая гипербилирубинемия. Часть суточного оборота происходит не из распада гемоглобина чистых эритроцитов, а или ин печени (посредством распада гема или гемопротеинов) или из костного мозга (посредством распада гема, который не используется для эритропоэза или посредством распада незрелых клеток красного ряда).

Это, так называемый, «рано маркированный» билирубин (шунтовый билирубин) может составлять до 25 % ежедневного оборота билирубина, причем 22 % падает на печень в качестве источника билирубина и только 3 % на костный мозг, вследствие неэффективного эритропоэза.

При некоторых болезнях, как талассемия, пернициозная анемия, или врожденная эритропоэтическая порфирия или при более редкой идиопатической дизэритропоэтической желтухе может возрастать неэффективный эритропоэз, так что увеличенный распад незрелых клеток эритропоэза может приводить к возросшему образованию «рано маркированного» билирубина с повышением неконъюгированного билирубина в сыворотке (шунтовая гипербилирубинемия). Не только повышенная продукция билирубина является причиной подъема неконъюгированного билирубина в крови, а также нарушение поглощения билирубина печенью и нарушение конъюгации билирубина являются причинами хронической неконъюгированной гипербилирубинемии.

Нарушение поглощения печенью билирубина. Хотя многочисленные медикаменты могут взаимодействовать в печени с билирубином в процессе поглощения, наиболее частым нарушением поглощения билрубина в печени является синдром Жильбера.

Синдром Жильбера (юношеская перемежающаяся желтуха). Этот синдром характеризуется легкой, хронически – перемежающейся доброкачественной неконъюгированной гипербилирубинемией без билирубинурии и без признаков заболевания печени.

Частота этого синдрома составляет 3 – 7 %, причем, мужчины болеют чаще, чем женщины. Желтуха обнаруживается во время 2-го или 3-го десятилетия жизни. Только у 30 %, возникает желтуха, и часто неконъюгированная гипербилирубинемия наблюдается только в связи с ограничениями питания, например, после операций. Гистология печени, за исключением сходного с липофусцином пигмента, не обнаруживает каких-либо аномалий.

Концентрации неконъюгированного билирубина в плазме, как правило, лежат ниже 6 мг/% (103 мМоль/л) и во многих случаях даже ниже 3 мг/% (51 мМоль/л), они ежедневно подвергаются колебаниям. Для синдрома Жильбера характерен необъяснимый подъем неконъюгированного билирубина в 2 – 3 раза после длительного голодания в течение 48 часов.

Внутривенная инъекция никотиновой кислоты (50 мг), которая конкурирует за поглощение билирубина печенью и также нарушает глюкуронирование билирубина, приводит у больных с синдромом Жильбера к 2 – 3-х кратному повышению неконъюгированного билирубина в плазме. Функциональные тесты печени, включая уровень желчных кислот в сыворотке, обычно нормальны, за исключением легкого нарушения клиренса бромсульфамина и индоцианового зеленого. Причина повышения неконъюгированного билирубина в сыворотке при синдроме Жильбера состоит в дефекте печеночного поглощения билирубина в печени, поскольку при таком синдроме отмечается понижение активности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы.

Нарушение печеночной конъюгации билирубина. В дополнение к синдрому Жильбера существуют еще два других врожденных заболевания, при которых неконъюгированный билирубин в плазме повышается или вследствие полного недостатка билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы (синдром Криглер-Наджара I типа) или вследствие уменьшенной активности этого фермента (синдром Криглер-Наджара II типа).

Физиологическая желтуха новорожденных. Почти у каждого новорожденного обнаруживается между 2-м и 5-м днем жизни физиологическую переходящую неконъюгированную гипербилирубинемию, поскольку у плода имеет место переход билирубина через плаценту, после рождения новорожденный должен сам освобождаться от билирубина посредством глюкуронирования. Поскольку билирубин-УДФ-глюкуронилтрансфераза только через несколько дней после рождения обнаруживает полную активность, то после рождения, обычно, билирубин нарастает до 5 мг/% (85 мкМоль/л). Если у новорожденных одновременно наблюдается гемолиз, то это сопровождается повышением неконъюгированного билирубина в базальные ганглии мозга, и, таким образом, к ядерной желтухе.

Синдром Криглер-Наджера I типа (врожденная негемолитическая желтуха) характеризуется полным врожденным отсутствием билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы при еще нормальной функции печени, причем, также обсуждается вопрос об изменениях в эндоплазматическом ретикулума и, таким образом, об отсутствии активности имеющейся билирубин-УДф-глюкуронилтрансферазы. По этой причине у таких больных в печени не обнаруживается билирубинглюкуронид; в соответствии с чем в желчи не появляется билирубин, по этой причине образуется бесцветная желчь. Неконъюгированный билирубин в сыворотке повышается до 18 – 50 мг/% (310 – 850 мкМоль/л), так что, как правило, эти новорожденные, несмотря на фототерапию в течение 1-го года жизни умерают вследствие ядерной желтухи.

При синдроме Криглер-Наджара типа II, в отличие от типа I, не обнаруживается отсутствия активности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, только некоторое ее уменьшение. Поэтому картина заболевания выражена не так тяжело; концентрации в сыворотке неконъюгированного билирубина лежат между 6 и 22 мг/дл (103 – 376 мкМоль/л), как правило, отсутствуют неврологические симптомы. При лечении барбитуратами вследствие индукции билирубин-УДФ-глюкуронилтрансфкразы Может иметь место резкое падение неконъюгированного билирубина в плазме до значения 4 мг/% (68 мкМоль/л).

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ОБМЕННЫЕ ГЕПАТОЗЫ(ферментопатические гипербилирубиненемии)

К важнейшим наследственным желчным нарушениям секреции в печени для конъюгированного билирубина относятся:

1. синдром Дабин-Джонса;

2. синдром Ротора.

Синдром Дабин-Джонса (хроническая идиопатическая желтуха) характеризуется мягкой, доброкачественной, хронически-перемежающейся желтухой с конъюгированной гипербилирубиненмией, билирубинурией и очень часто отложением черного пигмента в клетках печени. Черная окраска печени обусловлена отложением пигмента преимущественно в гепатоцитах, а также в незначительной степени в купферовских клетках. Этот пигмент обусловлен отложением в лизосомах полимерных метаболитов адреналина, поскольку желчная экскреция метаболитов адреналина нарушена.

Гипербилирубинемия может иметь место при рождении, в пубертатном периоде, или после 20 лет, причем концентрация билирубина в сыворотке составляет менее 5 мг/% (85 мкМоль/л). Гипербилирубинемия характеризуется преобладанием конъюгированного билирубина, преобладают билирубиндиглюкурониды, но также наблюдается повышение неконъюгированного билирубина. Повышение доли неконъюгированного билирубина в плазме отражает падение клиренса билирубина плазмы и/или уменьшение печеночной деконъюгации билирубинглюкуронида.

Время жизни эритроцитов и обычные тесты функции печени, как правило, нормальны. Напротив, желчная секреция конъюгированного билирубина и бромсульфолеина (ВSР) сильно ограничены. Поскольку желчная секреция рентгеновских контрастов также нарушена, то при оральной холицистографии, как правило, желчный пузырь не виден.

По уменьшению билиарной секреции конъюгированного билирубина, бромсульфалеина и рентгеноконтрастных веществ в желчный пузырь синдром Дабин-Джонса рассматривается как первичный дефект транспорта органических анионов в области мембран желчных канальцев вследствие аномалии транспортных белков.

Синдром Ротора характеризуется хронической флуктурирующей умеренной конъюгированной гипербилирубинемией (концентрация билирубина 2 – 5 мг/% (34 – 85 мкМоль/л) в юношеском возрасте и в отличие от синдрома Дабин-Джонсона не обнаруживает при функциях отложений пигментов (таб. 34.7). В последующем при синдроме Ротора, в отличие от синдрома Дабин-Джонсона, представляется возможным обнаружение желчного пузыря с помощью контрастных веществ. Плазменный клиренс внутривенно введенного бромсульфалеина и индоцианового синего замедлен, но в отличие от синдрома Дабин-Джонсона не происходит рефлекса конъюгированного бромсульфалеина и нового повышения бромсульфалеина в крови в течение 90 минут после инъекции красящего вещества. В качестве причины синдрома Ротора, который, как и в случае синдрома Дабин-Джонсона наследуется аутосомально рецессивно, принимается дефект печеночного поглощения билирубина и других органических анионов.

Лекция № 28

Патофизиология почек. Виды, причины и механизмы развития нарушений мочеобразовательной функции почек.
Классификация почечной патологии.
Острая и хроническая почечная недостаточность

 

Прежде чем приступить к изложению механизмов нарушения функции почек, напомню, что они являются важнейшим компонентом системы выделения. Выделением называется совокупность процессов, обеспечивающих освобождение организма от токсичных и (обратите внимание!) полезных веществ (метаболитов), но находящихся в данный момент в избытке. Кроме почек, выделительную функцию обеспечивают и легкие, и желудочно-кишечный тракт и кожа и слизистые, но, несмотря на свою многочисленность, они не в состоянии заместить функцию вышедших из строя почек. Это поймет каждый, кто хоть раз увидит больного, умирающего от почечной недостаточности – в палате стоит густой запах мочевины, аммиака и др. продуктов азотистого обмена: в отсутствие выделительной функции почек легкие пытаются «изо всех сил» взять на себя азотовыделительную функцию, но, увы – больной скоро умирает.

Поэтому, говоря о нарушениях выделительной функции, мы будем иметь в виду, прежде всего, нарушения функции почек. Итак, важнейшей функцией почек является функция мочеобразования и мочевыделения; не менее важна гомеостатическая функция почек – поддержание кислотно-основного равновесия, уровня водно-солевого обмена, уровня артериального давления, отдельных констант организма. Весьма важной функцией является гормональная (инкреторная)- синтез эритропоэтина, кальциотриола; а также синтез других биологически активных веществ – простагландинов А, Е, J, ренина, кининов и др.). Выделяют метаболическую функцию почек – участие почек в обмене и утилизации белков, жиров и углеводов.

Классификация течения ХПН

А) по Тарееву (1972) – 2 фазы:

a) компенсация;

b) терминальная (уремическая);

Б) по С.И. Рябову (1977) – 3 фазы:

a) латентная – (КФ ниже 180 мкмоль/л);

b) азо­темическая – (КФ 190 – 710 мкмоль/л);

c) уремическая – (КФ больше 720 ммоль/л).

Лекция № 29

Патофизиология эндокринной системы.
Этиология, патогенез и проявления нарушения функций
центральных и периферических эндокринных желез

Напомню, что эндокринная система у человека представлена железами внутренней секреции (ЖВС), осуществляющими образование и высвобождение в кровь г