Представление о поврежденном и дефицитарном развитии

Психическая травма как один из вариантов поврежденного развития.
Понятие сложного нарушения развития

 

ПОВРЕЖДЕННОЕ РАЗВИТИЕ

Вслед за классиками отечественной психиатрии и психологии к поврежденному мы относим варианты отклоняющегося развития, возникшие при патологическом повреждающем воздействии на центральную нервную систему ребенка в тот момент, когда значительная (большая) часть функциональных психических систем уже была сформирована и имеется определенный период условно-нормативного развития. В большинстве случаев можно определить (по крайней мере в анамнезе) собственно повреждающий фактор и время его воздействия.

В соответствии с представлениями Г.Е. Сухаревой и других авторов, феномены повреждения возникают только при воздействии повреждающих факторов после 2,5–3 лет, когда часть психических функций сформирована или находится в активной стадии формирования. А поскольку длительность формирования той или иной психической функции или системы различна, то понятно, что именно возраст, при котором возникло повреждение, имеет огромное значение. Таким образом определяются дифференциально-диагностические признаки повреждения или недостаточности развития.

При повреждении до 2,5–3 лет психические системы и функции с длительным периодом формирования окажутся несформированными (что сближает феноменологию детей с ранним повреждением ЦНС с группой тотального недоразвития), а формирующиеся относительно рано функции, имеющие «короткий» период развития, оказываются в состоянии повреждения.

На наш взгляд, одним из основных показателей, определяющих специфику развития ребенка и необходимую ему помощь, следует также считать объем повреждения.

Помимо этого, психологическая специфика поврежденного развития будет определяться:

• локализацией повреждения (один из наиболее значимых факторов);

• временем (возрастом) повреждающего воздействия;

• периодом, прошедшим после повреждения (стажем заболевания);

• наличием в связи с этим общемозговых реакций;

• особенностями психического и физического развития, предшествующими повреждению (преморбидные особенности).

При учете фактора объема повреждения как наиболее существенного и фактически системообразующего, мы можем разделить группу поврежденного развития на две подгруппы:

• локально поврежденное развитие;

• диффузно поврежденное развитие.

Как видно, количество факторов, определяющих и «рисунок» поведения, и особенности познавательной деятельности, и аффективно-эмоциональный компонент жизни ребенка, очень велико. В целом имеет смысл еще раз акцентировать внимание на том, что, если повреждение произошло в возрасте, когда еще не сформированы высшие уровни базовых психических составляющих, мы будем дополнительно к феноменам повреждения иметь и недостаточную сформированность базовых предпосылок (составляющих) психического развития ребенка. Это, в свою очередь, осложняет процесс компенсации и адаптации ребенка в целом.

При повреждениях ребенку обычно ставится неврологический диагноз, отражающий характер поражения центральной или периферической нервной системы, и сопутствующие медицинские диагнозы.

С точки зрения формирования всей системы произвольной регуляции психической активности при этом варианте можно говорить о грубой несформированности, порой начиная с произвольной регуляции двигательной активности и в особенности таких уровней, как регуляция психических процессов и функций и рефлексивно-волевая регуляция.

Если иметь в виду аффективную составляющую, то можно увидеть грубую недостаточность иерархического влияния 4-го уровня и в целом изолированность, «работу на себя» (то есть дисфункцию, деформацию смысловой структуры аффективной сферы в целом) 2-го, а часто и 3-го уровней. Так, например, при гиперфункции 2-го уровня мы будем наблюдать разные варианты расторможенности влечений.

Очевидно, что, чем больше объем поражени я, тем тяжелее общее состояние ребенка и влияние общемозговых проявлений на характеристики продуктивной активности, целенаправленности, темпа и работоспособности в целом (проявления астенизации, инертности и др.).

Такое обилие параметров, определяющих характер поврежденного развития, предполагает значительную сложность и неоднозначность выделения специфических для данной группы показателей развития.

Следует отметить, что при локально поврежденном развитии (сюда следует отнести, в первую очередь, разнообразные опухоли, локальные кровоизлияния, очаги эпилептической активности, кисты и пр.) объем так называемых «общемозговых проявлений», как правило, меньше, и вследствие этого общий прогноз развития ребенка более благоприятный (при адекватном лечении и мероприятиях восстановительного периода). Показатели критичности, адекватности и обучаемости окажутся специфичными в случае повреждения передних структур мозга (лобных систем). Однако в каждом конкретном случае может выявляться специфика этих показателей.

Точно так же и специфика развития когнитивной сферы в первую очередь будет определяться возрастом повреждения, его локализацией, компенсаторными возможностями ребенка.

Характерной особенностью этого типа отклоняющегося развития следует считать «мозаичность» феноменологической картины познавательной деятельности. Тем не менее чаще всего оказываются недостаточно сформированными (в соответствии с условно-нормативным развитием) мнестическая деятельность и операциональные характеристики деятельности. Хотя в некоторых случаях даже при достаточно обширных и тяжелых локальных поражениях отсутствуют выраженные нарушения мнестической деятельности.

В эмоционально-личностном плане может наблюдаться самый широкий спектр проявлений: от вариантов условно-нормативного развития до брутальных форм личностных изменений. Следует отметить, что особенно в подростковом возрасте любое повреждающее воздействие следует рассматривать еще и как психическую травму: подросток не верит в возможность полного выздоровления, даже когда это «гарантируется» врачами, наплевательски относится к своему здоровью, когда необходимо хоть немного соблюдать охранительный режим, «уходит» в рисковое поведение по типу «все равно ничего хорошего не будет» и т.п.

Говоря о последовательности каких либо психологических коррекционно-развивающих мероприятий, следует хорошо понимать, что они в большинстве случаев могут быть начаты только после снятия остроты состояния и при обязательном согласовании с врачом-неврологом. Показана симптоматическая развивающая и коррекционная работа, формирование произвольной регуляции деятельности с опорой на актуальный уровень ее развития, при необходимости работа педагога-дефектолога, логопеда, общеукрепляющие мероприятия, психотерапевтическая работа с ребенком, родителями и семьей в целом. При инвалидизирующих поврежденных вариантах развития психотерапевтической работе следует уделять преимущественное внимание.

Особое место в работе психолога должна занимать психокоррекционная работа, направленная на адекватизацию представлений о собственном состоянии, и работа с хронической психической травмой.

При негативных ситуациях развития детей этой категории (неадекватном лечении, несвоевременной развивающей и коррекционной помощи, неадекватном типе образовательного учреждения, социальных условиях развития в целом) вероятен неблагоприятный прогноз развития. Так, например, ребенок, имеющий по данным параклинических исследований (в первую очередь, ЭЭГ — электроэнцефалографического исследования) очаговую эпилептическую активность, по своему состоянию будет «двигаться» в сторону «диффузно поврежденного развития» со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Несомненно, что ведущим специалистом при данном типе развития следует считать специалиста медицинского профиля (невролога, психиатра, врача восстановительного лечения). Необходимым специалистом в этом случае является педагог-дефектолог, который должен обеспечить дополнительную помощь в обучении ребенка. Обучение в определенный период проводится в индивидуальном режиме, и лишь после одобрения врача ребенок может вернуться в нормальное русло школьных занятий, но с соответствующим охранительным режимом. Если же последствия повреждения (ЦНС или органов чувств) привели к значительным нарушениям познавательной деятельности, когда недостаточно просто дополнительных занятий обычного педагога, то необходимым специалистом сопровождения должен стать коррекционный педагог соответствующего профиля.

К диффузно поврежденному развитию часто приводят следующие заболевания: тяжелые прогрессирующие формы гидроцефалий, менингит, энцефалит, другие мозговые инфекции, тяжелые травмы мозга — сотрясения или ушиб, выраженный эписиндром, возникший после 3–3,5 лет, обширные кровоизлияния, состояния после нейрохирургических вмешательств и др. Наиболее типичными среди феноменологических проявлений, характерных для диффузно поврежденноготипа развития, являются, в первую очередь, изменения операционально-технических характеристик психической деятельности разной степени выраженности. Выраженность этих проявлений также находится в прямой зависимости от ранее перечисленных факторов.

Эти особенности проявляются в грубых колебаниях работоспособности, общем ее снижении вплоть до невозможности организации продуктивной деятельности, резком снижении темпа психической деятельности, его неравномерности, как и неравномерности (колебаниях) психического тонуса.

Как правило, регуляторные функции оказываются выраженно поврежденными или несформированными, что проявляется не только в трудностях регуляции собственной психической активности как на познавательном, так и на аффективном уровне, но и в трудностях программирования и контроля деятельности в целом.

Показатели критичности, адекватности, обучаемости в случаях выраженных повреждений будут значительно снижены.

После перенесенного повреждения или заболевания, с точки зрения развития когнитивных функций, наблюдается не только грубое изменение операциональных характеристик деятельности, но и, в тяжелых случаях, распад отдельных, уже сформированных ВПФ вплоть до органической деменции. При более мягких вариантах отмечается снижение темпа формирования отдельных психических функций и функциональных систем наряду с инертностью психической деятельности в целом.

Таковы же и особенности эмоционально-личностного и мотивационно-волевого развития: с одной стороны, можно говорить о значительной эмоциональной инертности, вязкости, с другой — об эмоциональной лабильности, нестойкости аффекта, наличии значительных колебаний настроения и аффективного тонуса в целом. Довольно часто в подростковом возрасте на фоне подобной эмоциональной лабильности, протестных реакций может возникнуть формирование дисгармонических черт личности и, при неблагоприятных условиях, девиация развития в сторону стойкой дисгармонии.

С точки зрения специфики «профиля» базовых составляющих психического развития, следует отметить, что, чем позже возникло повреждение, тем более сформированными на момент повреждения оказываются «высшие уровни», тем сильнее они способствуют реабилитации состояния ребенка. По-видимому, наиболее устойчивыми к повреждающему воздействию оказываются пространственно-временные репрезентации (пространственные представления) как одна из базовых составляющих, а страдают в большей степени произвольная регуляция психической активности и аффективная организация — особенно при повреждении определенных мозговых структур. Однако этот вопрос требует дополнительных исследований.

Аналогично предыдущему типу развития, в первую очередь необходима адекватная система лечебных, режимных и восстановительных мероприятий. В дальнейшем, как уже говорилось, приоритет психологической коррекционной работы лежит в сфере формирования произвольной регуляции, программирующих и контрольных функций. Однако в негрубых случаях порой бывает достаточно четко выполнять режимные мероприятия, в том числе снижение объемов учебных и прочих нагрузок, учет особенностей работоспособности и возможного темпа деятельности, адекватное отношение к эмоциональным перепадам. В этом случае роль психолога чрезвычайно возрастает — не как специалиста по коррекционной работе, а как координатора и психотерапевта для достижения взаимопонимания при взаимодействии родителей и педагогов, в понимании и теми и другими специфики состояния ребенка.

Прогноз дальнейшего развития в целом в большинстве случаев менее благоприятен, чем при локально поврежденном развитии, но чрезвычайно разнообразен и зависит от огромного числа факторов, в том числе и от компенсаторных возможностей ребенка. Поэтому возможна как практически полная компенсация повреждения, так и «переход» в органическую (в том числе эпилептическую) деменцию.

На феноменологические проявления, прогноз и пр. в первую очередь влияют как интенсивность повреждающего воздействия, его длительность, адекватность (а иногда и просто возможность) лечебных мероприятий, так и собственные компенсаторные возможности ребенка.

Огромную роль играет, естественно, и социальная ситуация развития, как один из определяющих факторов компенсации: отсутствие адекватных лечебных мероприятий из-за низкой врачебной квалификации или несоответствующего медицинского оборудования и попустительство родителей, недооценка ими возможных последствий.

В связи с разнообразием тяжести состояния и прогнозов развития таких детей как в неврологическом, так и в психолого-педагогическом плане ведущими специалистами остаются медицинский работник (профильный специалист) и педагог-дефектолог. Психолог чаще всего является вспомогательным специалистом, способствующим адаптации ребенка и семьи в целом.

ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА КАК ОДИН ИЗ ВАРИАНТОВ
ПОВРЕЖДЕННОГО РАЗВИТИЯ

Особый вид поврежденного развития — это психическая травма. До настоящего времени психическая травма не рассматривалась в контексте специальной психологии, она не включена как таксономическая единица ни в одну из существующих психологических типологий. В то же время именно с ней работают психологи.

Мы включаем психическую травму и ее модификации в нашу типологию отклоняющегося развития по трем причинам:

1. Это исключительно область деятельности психолога, в том числе психолога образования, поскольку дети и в ситуации острой психической травмы и соответствующего посттравматического состояния, и тем более в ситуации хронической психической травматизации развиваются, учатся в школе, общаются со сверстниками.

2. Детям в подобной ситуации необходимы специальные образовательные условия, особое отношение всех других субъектов образовательного процесса. То есть можно говорить об особом образовательном маршруте и специфичной коррекционной психологической работе (критерий специфичности коррекции).

3. В рамках предлагаемой модели можно провести анализ и определить специфически измененный характер базовых составляющих.

Большинство работ психотерапевтического плана посвящены психической травме взрослого человека и работе с ней. Чрезвычайно мало работ, касающихся анализа психической травмы и ее ближайших последствий у ребенка, тем более ребенка дошкольного возраста. В данном разделе мы можем только очертить самые общие контуры подходов к развитию ребенка в условиях психической травмы.

Наша практика позволяет говорить по крайней мере о двух типах этого варианта отклоняющегося развития:

• психическое развитие после «острой» психической травмы;

• развитие в условиях хронической психической травмы.

Специалисты, работающие в этой области, выделяют различные причины психической травматизации. Так, Е. Петрова выделяет следующие типы процесса травмирования:

• травмы физического типа (ситуации, затрагивающие тело человека и его физический мир);

• травмы нарциссического типа (зона отношений с другими людьми и формирования субъектности);

• травмы, касающиеся системы социальных отношений. По содержанию травмирующие ситуации могут быть эпизодами социального или физического насилия, резкой смены жизненной ситуации, стихийных бедствий и прочего.

Для гештальт-подхода это ситуация «нарушения границ». Причем такого нарушения, которое не было скомпенсировано после прекращения действия внешнего стимула.

Наиболее понятны и чаще всего рассматриваются в медицинской практике ситуации внешнего воздействия на человека, в которых была затронута витальность. Это, например, пожар, стихийное бедствие, автомобильная катастрофа, террористический акт и, естественно, акты насилия, направленные на ребенка.

В качестве последствий мы можем ожидать неожиданно возникающие приступы паники, депрессивные проявления, феномен подавленной ярости и беспомощности.

Для ребенка дошкольного возраста существенно сохранение окружающей среды, Изменение окружения становится источником фрустрации, требует затраты душевных сил на адаптацию и может даже стать поводом для травмы. Это, например, эпизоды отделения от родителей и помещения в больницу, передача ребенка новому ухаживающему лицу и так далее. В сущности, любое изменение ситуации окружения в детстве является источником стресса.

В любом случае, имея в виду нашу модель отклоняющегося развития, можно говорить о деформации или даже своеобразной поломке аффективной организации поведения и сознания. Приводимые в различных источниках описания состояния людей после психической травмы и та коррекционная тактика, которая применяется психиатрами и психотерапевтами в этих случаях, позволяют нам считать модель О.С. Никольской применимой и достаточно эффективной для работы с психической травмой.

ДЕФИЦИТАРНОЕ РАЗВИТИЕ

В рамках дефицитарного развития в соответствии с имеющейся в коррекционной (специальной) педагогике и специальной психологии психолого-педагогической классификацией выделяют детей с нарушениями слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата. В отдельную категорию дефицитарного развития также включают группу детей со сложной структурой нарушения.

Для этого варианта отклоняющегося развития характерной является возникшая в раннем возрасте (или пренатально) недостаточность отдельных анализаторных систем (или их сочетание), в том числе проприоцептивной анализаторной системы или ее центрального звена (нарушения опорно-двигательного аппарата при детском церебральном параличе). То есть с самого раннего возраста у ребенка наблюдается дефицит (разной степени выраженности) информации, поступающей через соответствующий «дефицитарный» анализатор. Отсюда формируется своеобразный тип психического развития, специфичный для различных по модальности дефицитарных психофизиологических систем.

Мы считаем, что рассматривать нарушения речи в качестве варианта дефицитарного развития означает допускать значительную методологическую ошибку, поскольку нарушения речи не отвечают вышеприведенной закономерности. Нарушения речи нельзя отнести к дефицитарному развитию и по критерию коррекционной работы: во всех случаях дефицитарного развития невозможно полностью (и даже частично) именно восстановить дефицитарный анализатор, ликвидировать его первичную недостаточность, в то время как при речевом недоразвитии в большинстве случаев соответствующая коррекционная работа позволяет не просто компенсировать, но и полностью восстановить речь.

К сожалению, подобный ошибочный подход без каких-либо методологических доказательств получил довольно широкое распространение в литературе.

Случаи позднего повреждения различных анализаторных систем (в том числе и опорно-двигательного аппарата) традиционно рассматриваются в рамках дефицитарного развития, хотя строго по всем критериям должны быть отнесены к категории поврежденного развития.

Следует также отметить, что гипотетически можно предположить существование большого разнообразия вариантов дефицитарного развития, к которым следовало бы относить не только детей с дефицитарностью сенсорных и опорно-двигательной систем, с комплексными дефектами, но и с «дефицитарностью» иных систем (например, болевой и холодовой чувствительности, различными иммунодефицитами и пр.). Возможно, со временем дети этих категорий также окажутся в общем образовательном пространстве и потребуют специальной психологической помощи.

Предлагаемый типологический подход, основанный на выделении базовых составляющих психического развития, для детей, относимых к категории дефицитарного развития, на сегодняшний день разработан недостаточно. Можно говорить о гипотетических построениях авторов, о психологических механизмах этого варианта дизонтогенеза и возможности использования конкретных, отработанных технологий в оценке психического развития этой категорий детей, о принципах построения коррекционной работы.

Эти принципы основаны на понимании базовых составляющих развития как общих закономерностей развития. Далее можно предположить, что формирование их уровней, взаимосвязей и иерархичной структуры в целом для различных групп дефицитарного развития будет специфичным по сравнению с нормативно возрастным. Мы считаем необходимым привести имеющуюся в специальной психологии и коррекционной (специальной) педагогике психолого-педагогическую классификацию дефицитарного развития и, насколько это возможно, «типологизировать» эту очень неоднородную категорию детской популяции.