Диф диагностика ахалазии кардии пищевода.

Дифференциальный диагноз ахалазии кардии проводят со следующими заболеваниями:

1)кардиоэзофагеальным раком, для которого характерна прогрессирующая дисфагия, как и для истинной ахалазии. Однако быстрое уменьшение массы тела, короткий анамнез, часто пожилой возраст пациентов к моменту появления дисфагии свидетельствуют о злокачественном поражении. При физикальном осмотре можно выявить пальпируемое образование в брюшной полости и лимфаденопатию. При рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью просвет пищевода может быть умеренно дилатирован, но степень расширения не коррелирует с выраженностью дисфагии. В дистальном отделе имеется сужение, но в отличие от такового при ахалазии оно не имеет характерного вида птичьего клюва или мышиного хвостика с постепенным симметричным сужением просвета и гладкими стенками, а чаще эксцентрично, с обрывом по типу ступеньки и неровными бугристыми контурами. Для установления точного диагноза необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). При малейшем подозрении на наличие злокачественного процесса в области кардии обязательным является получение материала для гистологического и цитологического исследований, поскольку рак развивается у 3–8% больных с ахалазией [30]. Необходимо помнить о возможности развития рака не только в области пищеводно-желудочного перехода, но и в стенке воспаленного расширенного пищевода;

2)пептической стриктурой, являющейся осложнением длительно текущей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Для нее также характерна дисфагия: в начальных стадиях отмечается затрудненное прохождение по пищеводу только твердой пищи, тогда как в более поздних стадиях присоединяется нарушение пассажа кашицеобразной пищи и жидкостей. Дисфагии, как правило, предшествует длительно существующая изжога, часто возникающая в ночное время, однако к моменту формирования стриктуры изжога прекращается. Для дифференциальной диагностики важно проведение манометрии и рентгенографии пищевода с контрастированием, результаты которого свидетельствуют об отсутствии значимого расширения просвета пищевода, а в вертикальном положении больного контрастное вещество (взвесь сульфата бария) в отличие от ахалазии кардии длительно в пищеводе не задерживается. При ЭГДС могут быть выявлены эрозии;

3) ишемической болезни сердца (ИБС), основное клиническое проявление которой — боли в груди. Этот симптом практически невозможно отличить от такового при ахалазии кардии, особенно если ИБС провоцируется приемом пищи. Не помогает в плане дифференциальной диагностики и эффект от приема нитроглицерина, так как боли при ахалазии, как и при ИБС, купируются после его приема. ЭКГ также не всегда позволяет уточнить диагноз, так как ишемия миокарда очень часто имеет скрытый характер и выявляется лишь при физической нагрузке. В связи с этим в спорных ситуациях необходимо проводить комплексное кардиологическое обследование, включающее велоэргометрию или тредмил-тест, эхокардиографию и комбинированное исследование — суточное холтеровское мониторирование и 24-часовую pH-метрию;

4)врожденными мембранами и кольцами пищевода, которые при их небольшом размере часто остаются бессимптомными и манифестируют после введения в рацион ребенка твердой пищи такими симптомами, как дисфагия и срыгивание во время или после кормления. У детей более старшего возраста возникает характерная для идиопатической ахалазии рвота содержимым пищевода, что усложняет установление правильного диагноза;

5) неврогенной анорексией, которая обычно возникает у молодых женщин в отличие от ахалазии, одинаково часто развивающейся у мужчин и женщин, и характеризуется дисфагией и рвотой содержимым желудка, часто провоцируемыми психотравмирующими ситуациями. Для данного заболевания также характерно значительное уменьшение массы тела.

 

                           

 

                                  

 

1 .Общая симптоматика заболеваний пищевода.

Наиболее специфичны для патологии пищевода дисфагия, боль, изжога, срыгивание, рвота, руминация, отрыжка, икота, неприятный вкус во рту или запах изо рта, кровотечение, слюнотечение и др.

1. Дисфагия (dysphagia)– это расстройство любой фазы глотания, однако практически любой вид дисфагии требует полного клинического обследования рта, глотки пищевода, кардии и желудка. Различают внепищеводную и внутрипищеводную дисфагию.

Внепищеводная дисфагия разделяется на верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхнюю дисфагию вызывают заболевания щитовидной железы, лимфатических узлов, мышц, позвоночника и др. органов, а также многочисленные центральные и периферические нарушения нервной регуляции функции рта, глотки и устья пищевода. Мышечная дискоординация, парез или паралич одной или нескольких мышц, участвующих в акте глотания, приводят к его расстройству (dysphagiaoropharyngea). Питание, особенно приём жидкой пищи, у таких больных затруднено вследствие её более лёгкого забрасывания в нос или дыхательные пути. Глотание нарушается при гипофункции слюнных желёз или передозировке атропина и его производных. Такую нередко болезненную дисфагию следует называть сухой (dysphagiasicca). После отмены атропина дисфагия и боли быстро исчезают.

Нередко дисфагия бывает у истерических личностей (pseudodysphagia). Ощущаемый ими “globushystericus” объясняют неврогенным спазмом циркулярных мышц глотки или устья пищевода. Иногда такая психогенная дисфагия (dysphagiahysterica) сопровождается истощением вследствие мнимого страха перед едой.

Верхняя дисфагия чаще становится вторичным проявлением основной болезни. Наблюдается в практике неврологов, оториноларингологов, психиатров, онкологов.

Средняя внепищеводная дисфагия обычно бывает косвенным симптомом патологии органов заднего средостения. Расширение камер сердца (до “бычьего сердца”), атриомегалия при митральном пороке, аномалии сердца, аорты, подключичной артерии, опухоли и кисты перикарда, средостения обычно сопровождается лёгкой дисфагией, а злокачественные опухоли и метастазы делают дисфагию грозным кардинальным признаком болезни.

Нижнюю внепищеводную дисфагию вызывают опухоли и кисты диафрагмы, грыжи Богдалека, гепатомегалия, спленомегалия и др. заболевания.

Внутрипищеводную дисфагию делят тоже по 3-м уровням. К высокой внутрипищеводной дисфагии приводят спазмы устья пищевода (фарингоэзофагеальная ахалазия), дивертикулы Ценкера, инородные тела, острые и хронические воспаления слизистой оболочки рта, глотки, гортани и др.

Средняя внутрипищеводная дисфагия может быть вызвана как функциональными нервно-мышечными расстройствами, так и органическими поражениями (эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы и др.). Дисфагия после приёма любой пищи более характерна для эзофагита, после жидкой – для функциональной патологии, после твёрдой – для органического сужения просвета опухолью, стриктурой, стенозом.

“Низкая” дисфагия часто отражает халазию и ахалазию, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагиты, язвы, стриктуры, транскардиальные смещения слизистой оболочки, эпифренальные дивертикулы и др.

Важно заметить, что дисфагия не всегда указывает на раковый стеноз, но она всегда должна вызывать мысль об онкологическом заболевании. Больные обычно при дисфагии впадают в панику, отождествляя её с раком, особенно если она прогрессирует, устойчива и выражена.

2. Боль – частое проявление болезни пищевода. Болевые ощущения обычно локализуются на уровне очага поражения, как правило, за грудиной, изредка с иррадиацией в шею, челюсть, плечо, спину, эпигастральную область. Боли по ходу пищевода могут быть связаны с приёмом пищи и сопровождаться дисфагией, возникать натощак, после еды, спонтанно или по ночам.

Функциональные расстройства (спазмы) сопровождаются болями за грудиной всё время или в стрессовых ситуациях. Принципиально важно исключить в таких случаях стенокардию или инфаркт миокарда. Дисфагия и боли при таких спазмах пищевода не связаны с физическими нагрузками, ЭКГ нормальная, приём нитроглицерина не помогает. Грыжи пищеводного отверстия или крупные эпифренальные дивертикулы при заполнении пищей приводят к послеобеденным болям. Рефлюкс-эзофагиты и эзофагиты сопровождаются болями после приёма кислой или острой пищи, после отрыжки съеденной пищей, в положении лёжа. При кардиоспазме боли могут возникать то натощак по утрам, то ночью в виде длительных (до 60 мин) болевых кризов или сочетаться с дисфагией.

Боли при раке пищевода возникают во время или сразу после еды, локализуясь выше опухоли (престенотический эзофагит и спазмы) или бывают постепенными, локализуясь ниже опухоли (периэзофагит и медиастенит, сдавление блуждающего нерва). Прорастание опухоли в клетчатку средостения обусловливает иррадиацию боли в межлопаточную область, прорастание в нервные стволы сопровождается межрёберной невралгией. Постоянная боль или её постоянная иррадиация при раке пищевода свидетельствует о запущенности патологического процесса.

3. Изжога – чувство жжения за грудиной у мечевидного отростка. Изжога бывает натощак или после сытной еды, большого количества сладостей, пряностей или острых блюд.

Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом состоянии, в период беременности. Механизм возникновения изжоги окончательно не выяснен, но её считают ответом уже раздражённой стенки пищевода на ретроградно заброшенное содержимое желудка (чаще кислое). В большинстве случаев изжога служит признаком рефлюкс-эзофагита после неадекватной хирургической коррекции кардии. Щёлочи, щелочные минеральные воды и адсорбенты снимают изжогу, но нередко вскоре она возникает с новой силой, превращая таких больных в содоманов.

4. Отрыжка и срыгивание. Отрыжка – это непроизвольные резкие выбрасывание из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым.

К отрыжке близки срыгивания, т.е. отрыжка пищей и воздухом.

Отрыжка обычно возникает спонтанно через 10-20 мин после еды. Она бывает кислой при гиперацидных состояниях или за счёт кислого брожения при отсутствии хлористо-водородной кислоты в желудке. Горькая отрыжка отражает дуоденогастроэзофагеальную регургитацию, а отрыжка прогорклым маслом – бродильную диспепсию желудка. Гнилостный запах отрыжки объясняется разложением ткани остатков пищи при стенозирующем раке пищевода, кардии или желудка.

5. Запах изо рта (какосмия).Может быть какосмия субъективная – постоянное или периодическое ощущение самим больным неприятного запаха изо рта, однако при этом объективно источник неприятного запаха не обнаруживается. При объективной какосмии клинически выявляется реальный источник неприятного запаха (кариес, стоматит, синусит, гнойная ангина, гангрена лёгкого, рак пищевода и др.).

Неприятный запах изо рта может быть признаком не только опухоли, но и эзофагита, пептической язвы и стриктуры, грыжи, дивертикулита, ахалазии.

Поскольку человек способен различать до 10000 запахов, следует считаться с субъективным восприятием больным запаха из своего рта.

6. Руминация – редкий вид срыгивания пищи у человека. Он состоит в повторном пережёвывании и заглатывании пищи, выброшенной из желудка в рот человека или в полость рума (начальный отдел желудка у жвачных животных). Под “мерицизмом” понимают руминацию, нарочно вызываемую отдельными больными и считают его дурной привычкой.

7. Пищеводная рвота представляет собой сочетанное состояние эксплеции (explecio– наполнение) и экспульсии пищевода (expulsio– изгнание), т.е. опорожнение заполненного пищевода. Верхний пищеводный сфинктер не выдерживает давления, созданного резким спазмом с извращённой продольной направленностью. По сути эта халазия (расслабление, раскрытие) устья пищевода при ахалазии (отсутствии расслабления) кардии.

Пищеводная рвота свидетельствует о запущенности патологии кардии.

8. Кровотечение из пищевода – это спонтанное выбрасывание изо рта алой крови. Кровотечение обычно начинается ночью или после сытной еды (увеличен приток крови).

Варикоз вен – самая частая причина кровотечения из пищевода. Подобную картину могут дать рак кардии, ущемление параэзофагеальной грыжи и др. заболевания.

 

2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника, диагностика и лечение.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ -смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение некоторых органов брюшной полости (чаще всего кардии желудка).

Клиническая картина  определяется симптомами недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита: беспокоят отрыжка, срыгивание желудочным содержимым, изжога (особенно при наклоне туловища или в положении лежа, ослабевающие в вертикальном положении); нередки дисфагия, аэрофагия, быстрая насыщаемость во время еды, упорная икота, рвота с примесью крови, железодефицитная анемия. Могут отмечаться одышка, сердцебиение, рефлекторная стенокардия. Параэзофагеальные грыжи чаще протекают бессимптомно или могут сопровождаться болью в подложечной области и ущемлением.

Диагностика. Как правило, для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больному назначают ряд исследований:

· рентгенография органов грудной клетки;

· рентген пищевода и желудка с предварительным введением контрастного вещества;

· эндоскопические исследования - эзофагофиброгастроскопия

Характерными рентгенологическими признаками грыжи пищеводного отверстия диафрамы являются:

1. пищеводный сфинктер расположен высоко.

2. Кардиальный отдел желудка располагается над диафрагмой.

3. На снимке отсутствует поддиафрагмальный отдел пищевода.

4. Диаметр пищеводного отверстия дифрагмы расширен.

5. В грыже отмечается задержка бариевой взвеси (контрастного вещества).

При эндоскопической диагностике врач отмечает смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, выявляет эрозированные очаги на слизистых оболочках пищевода и желудка, признаки эзофагита и гастрита. Для того, чтобы исключить наличие опухолевого процесса в ходе эндоскопии врач сразу же проводит забор образцов материала для биопсии.

С целью обнаружения скрытого желудочного кровотечения обязательным является анализ кала на скрытую кровь. Еще одним из наиболее информативных исследований в диагностике диафрагмальной грыжи является метод эзофагеальной манометрии. В ходе исследования можно оценить функциональные способности глоточно-пищеводного и кардиального сфинктеров, в также проанализировать двигательную активность пищевода и определить, насколько эффективным был проведенный курс лечения.

Лечение в основном консервативное. Состоит в назначении щадящей диеты в пределах расширенного стола № 1, вяжущих средств (нитрат висмута по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день; нитрат серебра (0,12 г - 200 мл) по 1 ст. ложке 3 раза в день за 15 мин до еды) и антацидов (алмагель по 1-2 ч. ложки 3-4 раза в день за 30 мин до еды; викалин по 1-2 табл. 3 раза в день через 1 ч после еды в размельченном виде в 1/2 стакана теплой воды; окись магния по 0,5-1 г 3-4 раза в день через 1 ч после еды и др.). При необходимости применяются спазмолитики (но-шпа по 1-2 табл. 2-3 раза в день, папаверин по 0,04 г 2-3 раза в день) и холинолитики (атропина сульфат по 1 табл. 2-3 раза в день перед едой,платифиллин по 1 табл. 2-3 раза в день перед едой, метацин по 0,002-0,005 г 2-3 раза в день). При присоединении серьезных осложнений производится хирургическое лечение, которое состоит в низведении грыжевого мешка в брюшную полость, фиксации кардии и фундопликации.

К оперативным вмешательствам в основном прибегают только при выявлении осложненных грыж (ущемлении, патологическом сужении пищевода, малигнизации процесса), а также при отсутствии эффективности от консервативных методов лечения и ухудшении состояния здоровья пациента. Самыми распространенными операциями по лечению диафрагмальной грыжи являются:

1. Ушивание грыжевых ворот и укрепление связочного аппарата грудной и брюшной полости.

2. Операция, в ходе которой желудок фиксируется в определенном положении.

3. Операция, в ходе которой врач восстанавливает места расположения абдоминального отдела пищевода и дна желудка.

4. Резекция пищевода (частичное удаление) – проводят при формировании рубцов и признаках выраженного стеноза.