Пальпация живота, симптомы, выявляемые при заболевании желчевыводящих путей.

Методика пальпации желчного пузыря. Пальпацию желчного пузыря производится одним или 2-3 пальцами правой руки в области его проекции на переднюю брюшную стенку (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). При увеличении печени эта точка располагается ниже (пересечение нижнего края печени с наружным краем прямой мышцы живота). Применяются методы пальпации по Образцову-Стражеско. Характерные симптомы, выявляемые у больных с заболеванием желчного пузыря: пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;   холедохопанкреатическая зона - несколько выше пупка справа от средней линии;   симптом Ортнера- Грекова - появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью;   симптом Кера - усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья, симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря; симптом   Мюсси – боль при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом);   акромеальная точка - при надавливании на акромеон появляется боль;   лопаточная зона - под правым углом лопатки;   болевая точка Боаса – паравертебральная линия справа на уровне Х-ХI грудных позвонков.

2.Гипертоническая болезнь: стратификация факторов риска, её значение. Перкуссия сердца. Проекция отделов сердца и крупных сосудов в межреберные промежутки спереди. Границы относительной тупости сердца и абсолютной тупости сердца в норме и патологии.

Факторы риска – ряд условий, оказывающих влияние на возникновение и развитие повышенного артериального давления. Факторы рискагипертонической болезни делятся на управляемые и не управляемые. К не управляемым факторам риска относятся: наследственность, пол, возраст, климактерический период у женщин, фактор окружающей среды.  К управляемым факторам риска относятся: курение, употребление алкоголя, стрессы, атеросклероз, сахарный диабет, избыточное потребление соли, гиподинамия, ожирение.
ПС - основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. Сердце расположено в переднем средостении, образованном благодаря наличию на переднем крае левого легкого сердечной вырезки. Нижней частью оно лежит на левом куполе диафрагмы, а сверху как бы подвешено на сосудистом пучке, состоящем из трех крупных сосудов: справа верхней полой вены, посередине и справа - восходящей аорты, а слева - легочной артерии. Приблизительно одна треть массы сердца расположена справа от средней линии тела, а две трети - слева от нее. За правый край грудины могут выступать: в 1 межреберье - верхняя полая вена; во 2 межреберье - восходящая аорта и верхняя полая вена; в 3 и 4 межреберьях - правое предсердие. Справа в 4 межреберье правое предсердие, слева в 5 межреберье - верхушка левого желудочка, сверху по левой парастернальной линии - левое предсердие. Сердце непосредственно прилегает к   грудной стенке только небольшим участком своей передней поверхности, а именно, частью правого желудочка, неприкрытой легкими. Боковые части передней поверхности (правое и левое предсердия, левый желудочек) сердца прикрыты передними краями легких. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце - мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца. Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.

границы сердца	относительная тупость	абсолютная тупость
правая	4 межреберье по правому краю грудины	4 межреберье по левому краю грудины
верхняя	3 ребро слева	4 ребро слева
левая	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Смещение ОТС, связанное с внесердечными причинами: 1) ОТС смещается вверх и в боковые стороны (горизонтальное положение сердца) при высоком стоянии диафрагмы (гиперстенический тип телосложения, метеоризм, значительный асцит), поперечный размер сердца при этом увеличивается; 2) ОТС смещаются вниз с одновременным уменьшением поперечного размера при низком стоянии диафрагмы (астенический тип телосложения, спланхноптоз) - вертикальное положение сердца; 3) при перемене положения ОТС смещаются: в положении на левом боку на 3-4 см влево, на правом - на 1,5-2 см вправо; 4) при наличии в плевральной полости экссудата или газа, опухоли средостения ОТС смещаются в сторону, противоположную от поражения; при обтурационном ателектазе легкого, спайках между плеврой и средостением - в сторону поражения. Смещение ОТС, связанное с сердечными причинами: 1) смещение ОТС вправо обусловлено расширением правого предсердия или правого желудочка при недостаточности 3-хстворчатого клапана, сужения устья легочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся легочной гипертензией, митральном стенозе; 2) смещение ОТС влево происходит при дилатации и гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, атеросклерозе, аневризме восходящего отдела аорты etc.; 3) смещение ОТС вверх и влево обусловлено значительным расширением левого предсердия при митральном стенозе, недостаточности митрального клапана; 4) смещение ОТС в обе стороны ("бычье сердце") может быть обусловлено несколькими причинами: поражением мышцы сердца при миокардитах, миокардиосклерозе, дилатационной кардиомиопатии; одновременным увеличением левого и правого желудочков и левого предсердия при сочетанных клапанных пороках сердца; при скоплении жидкости в области перикарда (экссудативный перикардит) форма тупости напоминает треугольник или трапецию, обращенную основанием книзу; Уменьшение размеров относительной ОТС происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе. В таких случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение - висячее или капельное сердце. Увеличение АТС у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца. Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличеню АТС за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы АТС смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ АТС также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка. Уменьшение АТС в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).               

3.Плевральная пункция: показания, набор инструментария, техника выполнения. Отличие экссудата от транссудата.

ПП- это пункция плевральной полости, то есть полости, расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры .Показания: Диагностическая; Лечебная: 1) плановая, 2) по жизненным показаниям (экстренная). Техника выполнения плевральной пункции: Положение больного – больной сидит на стуле, лицом к спинке его, со скрещенными на груди руками.Выбор места прокола – пункцию проводят по задней подмышечной линии в зоне максимальной тупости, обычно VII – VIII межреберье по верхнему краю нижележащего ребра или другой точке, указанной при рентгенологическом исследовании;Кожу в месте предполагаемого прокола обрабатывают раствором спирта и йода.Выполняют местную анестезию, используя 2-5 мл шприц с раствором новокаина 2%. Прокол проводится шприцем емкостью 10-20 мл; для извлечения больших количеств жидкости используют электроотсос; С диагностической целью берут на исследование 50-150 мл жидкости, с лечебной целью удаляют – 800-1200 мл жидкости; Возможные осложнения плевральной пункции:Пневмоторакс, Гемоторакс, Коллапс, Острая дыхательная недостаточность. Исследование плевральной жидкости: Общий анализ – макроскопическое, микроскопическое исследование; Бактериологическое исследование; Цитологическое исследование;Иммунологическое исследование. Экссудат: жидкость, богатая белком и сод-я форменные элементы крови; в зависимости от сод-я Б и вида эмигрировавших клеток различают серозный, гнойный, геморрагический, фибринозный и смешанный Э. Транссудат: отечня жидкость, ультрафильтрат плазмы крови, кот-й практически лишен клеток и Б. Бесцв или бледно-желт., прозрачный, реже мутноват из-за примеси единичных клеток жира. Сод-е белков в Т обычно не более 3%-это сывороточные альбумины и глобулины. Относит.плотность Т 1006-1012, а Э 1018-1020.

	Экссудат	Транссудат
Внешний вид	мутный	прозрачный
Удельный вес	≥ 1015	≤1015
Содержание белка	≥ 30 г/л	≤ 30 г/л
Содержание глюкозы	снижено	нормальное
рН	≥ 7	≤7
Проба Ривальта	положительная	отрицательная
МБ иссл-е	наличие бактерий	отсутствие бактерий

 

Билет №39