Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и ХОБЛ

Признаки	Бронхиальная астма	ХОБЛ
Возраст, в котором начинается заболевание	Обычно молодой	Обычно пожилой или средний
Внезапное начало заболевания	Часто	Редко
Курение в анамнезе	Редко	Очень часто (практически всегда)
Признаки аллергии	Присутствуют часто	Присутствуют редко
Одышка	Приступообразная	Постоянная, без резких колебаний
Кашель	Во время обострения приступообразный	Постоянный, различной интенсивности
Продуктивность кашля	Редко	Очень характерна
Вариабельность ПСВ в течение суток	Практически всегда (более 15% у больных,  не получавших на момент обследования бронхолитической или противовоспалительной терапии)	Отсутствуют или бывает редко и слабо выражена
Обратимость бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ1 или пиковой скорости выдоха после ингаляции β2-агонистов)	Выраженная (увеличение ПСВ более 15%)	Менее 15 %
Эозинофилия крови и мокроты	Характерна	Не характерна
Хроническое легочное сердце	Формируется реже и позже, чем при  ХОБЛ	Формируется раньше и чаще, чем при БА
Прогрессирование заболевания	Эпизодическое	Постоянное
Лейкоцитоз	Не характерен	При инфекционном обострении
Рентгенологические изменения в легких	Эмфизема легких	Перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация, сетчатый пневмосклероз
Аускультативные изменения в легких	Сухие свистящие, «музыкальные» хрипы; влажные хрипы не характерны	Часто сухие и влажные хрипы
Мокрота	Слизистая, много эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена	Слизисто-гнойная, эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена нет
Кожные пробы с аллергенами	Положительные	Отрицательные

 

 

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика БА, опухоли легких

И трахеобронхиальной дискинезии

 

Признак	Бронхиальная астма	Рак бронха	Трахео- бронхиальная дискинезия
Клинические симптомы	Пароксизмы удушья с периодами ремиссии, кашель по окончании приступа	Постоянное затруднение дыхания, нередко без кашля, могут быть пароксизмы удушья на вдохе или выдохе	Приступы мучительного лающего битонального кашля, удушье, провоцируются физической нагрузкой, смехом, переменой положения тела; возможны обмороки
Кровохарканье	-	+	-
Тип одышки	Экспираторная	Инспираторная или смешанная	Экспираторная
Аускультативные изменения в легких	Сухие, свистящие хрипы по всем легочным полям	Могут отсутствовать; дыхательные шумы нередко не прослушиваются над участком поражения	Сухие, свистящие хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать)
Тип нарушения легочной вентиляции (спирография)	Обструктивный	Рестриктивный	Обструктивный, наличие воздушной ловушки на кривой форсированного выдоха (в виде зазубрины)
Кожные аллерголо- гические пробы	Положительные	Отрицательные	Отрицательные
Бронхо- логическое исследование	Бронхоспазм, бронхиальная обструкция	Сужение просвета бронха	Пролабирование задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей при форсированном дыхании или кашле
Рентгенологическое исследование	Эмфизематозное вздутие легких, «зияние» средостения	Гомогенное интенсивное затемнение, ателектаз, односторонний плеврит	Резкое уменьшение вентрально-дорсального размера трахеи и главных бронхов, вплоть до полного слипания их стенок
Исследование мокроты	Эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена	Атипичные клетки, примесь крови	Без существенных изменений

Классификация

Согласно МКБ-10, выделяют несколько форм БА, используемых для статистического анализа (табл. 4):

Таблица 4.

 

Шифр по МКБ Х	Клинический вариант
J45	Астма
J45.0	Преимущественно аллергическая астма
	Аллергический бронхит
	Аллергический ринит с астмой
	Атопическая астма
	Экзогенная аллергическая астма
	Сенная лихорадка с астмой
J45.1	Неаллергическая астма
	Идиосинкразическая астма
	Эндогенная неаллергическая астма
J45.8	Смешанная астма (сочетание заболеваний, указанных в п.п. J45.0 и J45.1)
J45.9	Неуточненная астма
	Астматическая бронхит
J46.0	Поздно возникшая астма
	Астматический статус
	Острая тяжелая астма

 

 

Возможности этиологической классификации БА, особенно с учетом сенсибилизирующих факторов, ограничены, так как в ряде случаев не удается выявить внешние факторы риска. Поэтому выделение аллергической БА оказалось нецелесообразным, так как причиной заболевания достаточно редко является единственный специфический аллерген.

Для практических врачей более значимой является клиническая классификация БА, на основе которой больным назначается терапия.

В предшествующих версиях руководства GINA была предложена классификация БА по степени тяжести течения (табл. 5). В зависимости от выраженности симптомов, тяжести бронхиальной обструкции и вариабельности показателей функции легких выделяют четыре степени тяжести течения астмы: интермиттирующую, легкую персистирующую, среднетяжелую персистирующую и тяжелую персистирующую.

Недостатки классификации астмы по степеням тяжести течения:

• степень тяжести течения БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию;

• степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет);

• на основании степени тяжести БА трудно предсказать риск развития обострений и других неблагоприятных последствий;

• определение степени тяжести БА не всегда позволяет принимать решение об изменении текущей терапии у конкретного пациента.

В связи с выше изложенным классификацию БА по степени тяжести течения целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. В России классификация по степени тяжести БА по-прежнему используется для проведения медицинской экспертизы и прочих социально-обусловленных целей.

При использовании данной классификации существует проблема недооценки степени тяжести течения БА на фоне текущего базисного и симптоматического лечения и, как следствие, отсутствие контроля БА. Необходимо устанавливать степень тяжести течения заболевания с учетом объема терапии, проводимой в данный момент (табл. 5).

Важно помнить, что тяжелый приступ астмы может развиться при любой степени тяжести астмы - даже легкой интермиттирующей - если проводимое лечение недостаточно эффективно и не обеспечивает контроля над заболеванием.

Проведенные многоцентровые исследования показали, что достижение максимального возможного уровня контроля у пациентов в десятки раз чаще при использовании в подборе терапии степени контроля, чем при лечении в соответствии со степенью тяжести.  Поэтому при подборе адекватной терапии для достижения контроля над заболеванием рекомендуют использовать классификацию астмы по степени контроля над заболеванием (табл. 6).

Выделяют три уровня контроля БА:

• контролируемая,
• частично контролируемая;
• неконтролируемая астма.

 «Контроль» означает устранение клинических проявлений заболевания и достижение максимально приближенных к нормальным значений ПСВ. Именно наличие или отсутствие контроля астмы определяет действия врача на визите и необходимость в изменении терапии: при контролируемом течении астмы рекомендуется продолжение терапии и решение вопроса об уменьшении объема базисной терапии. При частично контролируемой астме рассматривают возможность увеличения объема терапии, а при отсутствии контроля, кроме изменения объема терапии, требуется консультация специалиста и / или госпитализация.

 

Таблица 5.